升主動脈置換術

升主動脈置換術是一個屬於心血管外科的胸主動脈瘤手術。

手術名稱

升主動脈置換術

別名

升主動脈替換術；主動脈升部置換術

ICD編碼

38.4501

適應症

升主動脈置換術適用於：

1.升主動脈梭形動脈瘤、巨大的囊形動脈瘤或混合型動脈瘤的病變範圍較廣泛者，應將病變的主動脈整段切除，然後做人造血管移植。

2.Ⅱ型胸主動脈夾層，病變僅限於升主動脈者，需做升主動脈切除與血管移植術。

3.必須無主動脈瓣關閉不全，也無主動脈竇或竇管界明顯擴大。否則，應同時做主動脈瓣置換術或成形術，或用複合帶瓣管道手術。

禁忌症

嚴重肝、腎、肺、腦功能不全或不能耐受手術者。

術前準備

1.術前特殊檢查 術前應行主動脈造影，明確病變的範圍、部位和病理特點，作為選擇手術方式的重要依據。也可以行MRI或螺旋CT血管重建成像技術明確動脈瘤的診斷。伴有主動脈瓣關閉不全或冠心病者，在主動脈造影的同時，應做左心室與冠狀動脈造影。

2.全面檢查重要臟器的功能 包括心、肺、肝、腎功能等，明確有無重要臟器的功能損害。

3.發現和治療慢性感染病灶 如牙周炎、慢性中耳炎、泌尿與生殖系統的感染、慢性支氣管炎等。上述慢性化膿性病灶均應進行適當的處理，待治癒後才能手術。

4.抗生素套用 胸主動脈瘤手術因創面大，需做人造血管移植，為預防術後感染，宜在術前套用抗生素。

5.為防止術中及術後滲血和出血，應備血小板，或新鮮全血。術中可用抑肽酶。

麻醉和體位

全身麻醉，氣管插管輔助呼吸。仰臥位背部墊高。

手術步驟

1.胸部切口

採用胸部正中切口。因升主動脈瘤緊靠胸骨後，劈開胸骨時以採用擺動胸骨鋸為好，避免撕裂瘤壁引起大出血。必要時，先行全身肝素化，股動、靜脈插管，做好體外循環的準備。

2.建立體外循環

做上、下腔靜脈插管，便於上腔靜脈的引流，經股總動脈插管作為供血管，經右上肺靜脈左房入口處置放左心減壓管。在體外循環降溫期間，分離主動脈瘤上方的心包反折，並顯露無名動脈起始部。等鼻咽溫降到28～30℃，用阻斷鉗在無名動脈下方阻斷升主動脈，於升主動脈根部注入冷心臟停搏液，使心臟停搏，並每間歇20min經冠狀動脈開口或經冠狀靜脈竇持續逆行灌注心臟停搏液，以維持心臟處於深低溫狀態。

3.動脈瘤切開與探查

切開動脈瘤前壁，仔細觀察內膜變化，如有血凝塊應予分離取出，清洗後觀察兩端正常血管的情況，主動脈瓣的關閉狀態，以及冠狀動脈開口是否受侵犯。

4.吻合人造血管

取預凝後與主動脈口徑相同的人造血管，首先做近端吻合，套用3-0或4-0的聚丙烯線做連續外翻縫合。第1針從人造血管外側到內，然後從左冠瓣與右冠瓣交界上方進針，由下向上通過主動脈全層出針，縫合主動脈後壁。再用縫線另一端的縫針進行前壁縫合，從主動脈前壁內側進針，再由人造血管內穿出，與後壁縫線會合時，抽緊縫線打結。針距應在2～3mm以內，並應保持在同一水平面。如血管壁脆弱，套用帶墊片間斷褥式縫合加固。

近端吻合後，修剪人造血管與遠端主動脈的內腔方向一致，即呈前長後短的斜面，以上述相同的方法縫合。打結前向血管腔內注水，然後使病人處於頭低位，主動脈根部插槽針，並暫時降低體外循環流量，緩慢鬆開主動脈阻斷鉗排氣。如有活動性出血，套用帶墊片褥式縫合修補，如為吻合口滲血，在停止體外循環和套用魚精蛋白中和肝素後，滲血即可停止。

5.修剪主動脈瘤壁

剪除多餘的瘤壁，剩餘部分包繞人造血管做連續縫合封閉，這樣可以起到壓迫止血的作用。

注意要點

1.人造血管的選擇與預凝

當前可供選擇用於胸主動脈移植的人造血管，常用的為滌綸人造血管。套用前的預凝是預防人造血管滲血的一個重要環節，特別用於胸主動脈的移植，由於體外循環轉流時間較長，凝血機制受到破壞，術後滲血是一個棘手的問題。常採用的預凝方法是用人體血漿或白蛋白充分浸潤人造血管後，再高壓蒸沸10～15min。但目前供臨床套用的人造血管絕大多數無需進行預凝處理。

2.預防吻合口出血

胸主動脈瘤鄰近瘤壁的血管中層彈力纖維也合併一定程度的病變，而失去正常的彈性。在解剖分離或縫合時，容易撕裂，發生難以控制的大出血，引起嚴重的後果。因此，吻合口縫合時，不能過度牽拉縫線，進針應準確，針距應均勻。必要時，加用帶墊片褥式縫合加固。恢復血流後，如有活動性出血，修補困難者應重新體外循環轉流，仔細修補。阻斷主動脈，在心臟停搏後，切忌盲目修補，使裂口擴大。

3.關於胸主動脈瘤壁的分離與處理

動脈瘤如較廣泛，與周圍器官粘連緊密，則不必勉強剝離，以免形成與遺留廣泛的創面，引起較多的滲血；或損傷鄰近的主要組織，發生嚴重的後果。待人造血管吻合之後，再將游離的瘤壁切除。剩留部分包繞人造血管縫合，起到壓迫止血的作用。

4.當升主動脈瘤遠端緊鄰無名動脈時，常無法放置升主動脈阻斷鉗或放置阻斷鉗後影響遠端吻合口的縫合。應在做近端人造血管吻合時，繼續降溫。在深低溫停循環下，開放主動脈阻斷鉗，做遠端的開放吻合。