下腰椎陳舊脫位開放復位固定術

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手術名稱

下腰椎陳舊脫位開放復位固定術

別名

下腰椎陳舊性脫位開放復位固定術

分類

骨科/外傷性截癱手術/脊柱骨折脫位合併截癱的手術治療/腰椎骨折脫位合併截癱的手術治療

ICD編碼

80.5111

概述

自腰2~5為腰椎損傷,其椎管內為馬尾神經,腰椎管相對較寬,馬尾神經之間有些間隙及腦脊液保護,在腰椎明顯錯位時,才損傷馬尾神經,其恢復率較脊髓損傷者為高。
為了修復馬尾神經,應了解馬尾解剖。一般自腰2上緣以下即為馬尾,雖然只有4對腰神經根及5對骶神經根,但由於每一神經根由3條後根纖維及1條前根纖維組成,故馬尾的神經條數很多,以腰2下緣為全數,每下降一個脊椎,兩神經根減去8條纖維束。在腰3椎間盤以上馬尾的纖維束數量多,集合在一起為一大束,各前根纖維居於前半,各後根纖維居於後半,中心為終絲。自腰3椎間盤以下,各馬尾神經纖維分開散在,並且各神經根的前根纖維與後根纖維逐漸匯合,並漸向外斜行至其椎間孔出椎管。其總的排列是前根纖維居前,後根纖維居後,腰椎者在兩側,骶尾者在中間,終絲居於後表面中間,由於數量逐漸減少,馬尾的纖維在腦脊液中呈漂浮狀態,橫切面上呈弧形。記住這一排列規律,便於術中參考。
腰椎活動度較胸椎為大,其不穩定可導致腰痛,故治療時要恢復腰椎穩定。再者腰椎生理前突是整個脊柱生理彎曲的重要部分,腰椎骨折脫位復位應恢復其生理前凸,生理彎曲消失甚至後弓或側凸,均嚴重影響腰椎功能或發生腰痛。
手術相關解剖。

適應症

下腰椎陳舊脫位開放復位固定術適用於下腰椎(腰4~5)骨折脫位伴馬尾或神經根損傷,急性期未得到復位,持續有神經根受壓症狀,或腰椎不穩定腰痛症狀,且脫位間隙未自行融合者。手術目的為整復脫位探查神經根,解除對神經根的牽拉或壓迫;行內固定及椎間融合,恢復腰椎的穩定性。

禁忌症

脫位間隙前方有骨橋連線者,復位困難。

術前準備

1.脊髓造影明確神經根受壓的部位。
2.前屈後伸側位X線片,觀察脫位間隙不穩定情況。

麻醉和體位

全麻或硬膜外麻醉。俯臥位。

手術步驟

1.切口顯露 後正中切口,顯露腰3~骶2椎板。以齒鉗夾住脫位椎棘突,向後提拉觀察能否復位。
2.切除或大部切除向前脫位椎的椎板,探查硬膜及神經根,常可見神經根向前被拉緊。將一側關節突內半切除,增大硬膜外間隙,將神經根向內牽開,顯出椎間盤。
3.切除椎間盤 沿椎間盤上下緣切開並切除纖維環,但留下前面纖維環。將上下椎體骨板鑿出創面以接納植骨。
4.取髂後上棘處髂骨條2~3條,骨條橫斷面應呈方柱形,大小以能緊緊嵌入椎間隙為宜。將植骨條自術側植入椎間隙內,向椎間隙前側及對側,最後植入術側骨塊。
5.安置RF或Steffee鋼板復位,RF僅固定脫位椎與下位椎方法同脊椎滑脫Steffee鋼板則在脫位椎及其上下各一個脊椎的椎弓根處,旋入椎弓根螺釘。需注意同側3個椎弓根的螺釘必須處在一條直線上,否則難以安上Steffee鋼板。
方法是先於上方兩椎弓根進針點做出標記,各插一根克氏針,套上鋼板選擇第3個椎弓根螺釘進入點。如腰5椎椎弓根向內側斜度較大,較便於調節進釘點。3點選好之後,依次鑽孔,用絲錐旋出骨螺紋。而後擰入螺絲釘。兩側椎弓根螺釘均擰入後,套上預彎稍有生理前突的鋼板,先擰好兩端椎弓根螺釘上的螺母,再安中間即脫位椎弓根螺釘的螺母。由於此椎體向前脫位,螺釘前螺母與鋼板間空隙較大,擰動鋼板背側螺母,則藉助螺釘的拉力逐漸將脫位椎向後牽拉而復位。牽開硬膜檢查脫位椎體後緣是否與下位椎體後緣在同一平面,椎體間隙植骨有無移動,如稍有後移,可將其壓向前方。擰緊各個螺母,復位及固定完畢。
6.關閉切口 逐層縫合,置引流管。

術中注意要點

1.復位成功要點之一是切除椎間盤,去除復位的阻力。為便於去除椎間盤,需切除部分關節突。如果顯露椎板後,用齒鉗提拉脫位椎棘突,可使脫位椎向後移動時,亦可不切除椎間盤,而用Steffee鋼板螺絲釘牽引復位,但常復位不完全。
2.按Steffee椎弓根螺釘及鋼板的固定方法,用其螺釘牽拉脫位椎體使其復位是成功的又一要點。必須使一側3個椎弓根螺釘在一直線;必須先固定好兩端螺釘後,給中間(脫位椎)螺釘鋼板前螺母與鋼板間留出足夠間隙。為此,此螺釘應擰入椎體較深(2mm左右),最後旋轉此螺釘鋼板後螺母,才能逐漸牽拉脫位椎復位。為使兩側的拉力平衡,應交替擰動兩側螺母,不可擰緊一側後,再擰另一側。
3.植骨為使椎體間融合,恢復穩定及防止再脫位,故上、下椎體終板要清除乾淨,以利植骨塊融合,因鋼板正蓋在硬膜外兩側關節突部位,植骨只能在安放鋼板之前嵌入。
4.復位後牽開硬膜,拔動神經根檢查其是否已鬆弛,已鬆弛則說明牽拉已解除。

術後處理

術後48h拔除引流。臥床期間,脫位椎再向前脫位之應力甚小,故臥床有利於保持復位。可待4周后脊柱較穩定時,再逐漸下床活動,並用腰圍保護。術後3~4個月攝片複查,椎體間獲得骨性融合後,可參加正常活動。

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