手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
下腰椎陳舊脫位開放復位固定術
別名
下腰椎陳舊性脫位開放復位固定術
分類
骨科/外傷性截癱手術/脊柱骨折脫位合併截癱的手術治療/腰椎骨折脫位合併截癱的手術治療
ICD編碼
80.5111
概述
自腰2～5為腰椎損傷，其椎管內為馬尾神經，腰椎管相對較寬，馬尾神經之間有些間隙及腦脊液保護，在腰椎明顯錯位時，才損傷馬尾神經，其恢復率較脊髓損傷者為高。
為了修復馬尾神經，應了解馬尾解剖。一般自腰2上緣以下即為馬尾，雖然只有4對腰神經根及5對骶神經根，但由於每一神經根由3條後根纖維及1條前根纖維組成，故馬尾的神經條數很多，以腰2下緣為全數，每下降一個脊椎，兩神經根減去8條纖維束。在腰3椎間盤以上馬尾的纖維束數量多，集合在一起為一大束，各前根纖維居於前半，各後根纖維居於後半，中心為終絲。自腰3椎間盤以下，各馬尾神經纖維分開散在，並且各神經根的前根纖維與後根纖維逐漸匯合，並漸向外斜行至其椎間孔出椎管。其總的排列是前根纖維居前，後根纖維居後，腰椎者在兩側，骶尾者在中間，終絲居於後表面中間，由於數量逐漸減少，馬尾的纖維在腦脊液中呈漂浮狀態，橫切面上呈弧形。記住這一排列規律，便於術中參考。
腰椎活動度較胸椎為大，其不穩定可導致腰痛，故治療時要恢復腰椎穩定。再者腰椎生理前突是整個脊柱生理彎曲的重要部分，腰椎骨折脫位復位應恢復其生理前凸，生理彎曲消失甚至後弓或側凸，均嚴重影響腰椎功能或發生腰痛。
手術相關解剖。
適應症
下腰椎陳舊脫位開放復位固定術適用於下腰椎（腰4～5）骨折脫位伴馬尾或神經根損傷，急性期未得到復位，持續有神經根受壓症狀，或腰椎不穩定腰痛症狀，且脫位間隙未自行融合者。手術目的為整復脫位探查神經根，解除對神經根的牽拉或壓迫；行內固定及椎間融合，恢復腰椎的穩定性。
禁忌症
脫位間隙前方有骨橋連線者，復位困難。
術前準備
1.脊髓造影明確神經根受壓的部位。
2.前屈後伸側位X線片，觀察脫位間隙不穩定情況。
麻醉和體位
全麻或硬膜外麻醉。俯臥位。
手術步驟
1.切口顯露 後正中切口，顯露腰3～骶2椎板。以齒鉗夾住脫位椎棘突，向後提拉觀察能否復位。
2.切除或大部切除向前脫位椎的椎板，探查硬膜及神經根，常可見神經根向前被拉緊。將一側關節突內半切除，增大硬膜外間隙，將神經根向內牽開，顯出椎間盤。
3.切除椎間盤 沿椎間盤上下緣切開並切除纖維環，但留下前面纖維環。將上下椎體骨板鑿出創面以接納植骨。
4.取髂後上棘處髂骨條2～3條，骨條橫斷面應呈方柱形，大小以能緊緊嵌入椎間隙為宜。將植骨條自術側植入椎間隙內，向椎間隙前側及對側，最後植入術側骨塊。
5.安置RF或Steffee鋼板復位，RF僅固定脫位椎與下位椎方法同脊椎滑脫Steffee鋼板則在脫位椎及其上下各一個脊椎的椎弓根處，旋入椎弓根螺釘。需注意同側3個椎弓根的螺釘必須處在一條直線上，否則難以安上Steffee鋼板。
方法是先於上方兩椎弓根進針點做出標記，各插一根克氏針，套上鋼板選擇第3個椎弓根螺釘進入點。如腰5椎椎弓根向內側斜度較大，較便於調節進釘點。3點選好之後，依次鑽孔，用絲錐旋出骨螺紋。而後擰入螺絲釘。兩側椎弓根螺釘均擰入後，套上預彎稍有生理前突的鋼板，先擰好兩端椎弓根螺釘上的螺母，再安中間即脫位椎弓根螺釘的螺母。由於此椎體向前脫位，螺釘前螺母與鋼板間空隙較大，擰動鋼板背側螺母，則藉助螺釘的拉力逐漸將脫位椎向後牽拉而復位。牽開硬膜檢查脫位椎體後緣是否與下位椎體後緣在同一平面，椎體間隙植骨有無移動，如稍有後移，可將其壓向前方。擰緊各個螺母，復位及固定完畢。
6.關閉切口 逐層縫合，置引流管。
術中注意要點
1.復位成功要點之一是切除椎間盤，去除復位的阻力。為便於去除椎間盤，需切除部分關節突。如果顯露椎板後，用齒鉗提拉脫位椎棘突，可使脫位椎向後移動時，亦可不切除椎間盤，而用Steffee鋼板螺絲釘牽引復位，但常復位不完全。
2.按Steffee椎弓根螺釘及鋼板的固定方法，用其螺釘牽拉脫位椎體使其復位是成功的又一要點。必須使一側3個椎弓根螺釘在一直線；必須先固定好兩端螺釘後，給中間（脫位椎）螺釘鋼板前螺母與鋼板間留出足夠間隙。為此，此螺釘應擰入椎體較深（2mm左右），最後旋轉此螺釘鋼板後螺母，才能逐漸牽拉脫位椎復位。為使兩側的拉力平衡，應交替擰動兩側螺母，不可擰緊一側後，再擰另一側。
3.植骨為使椎體間融合，恢復穩定及防止再脫位，故上、下椎體終板要清除乾淨，以利植骨塊融合，因鋼板正蓋在硬膜外兩側關節突部位，植骨只能在安放鋼板之前嵌入。
4.復位後牽開硬膜，拔動神經根檢查其是否已鬆弛，已鬆弛則說明牽拉已解除。
術後處理
術後48h拔除引流。臥床期間，脫位椎再向前脫位之應力甚小，故臥床有利於保持復位。可待4周后脊柱較穩定時，再逐漸下床活動，並用腰圍保護。術後3～4個月攝片複查，椎體間獲得骨性融合後，可參加正常活動。
