RH血型不合溶血病

RH血型不合溶血病，又叫新生兒母嬰血型不合溶血症，是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血，它是由母嬰血型不合所致，是新生兒高膽紅素血症中最常見的病因之一，且發病早、進展迅速，嚴重者可致核黃疸。由血型抗原所致的新生兒高膽紅素血症，往往多見於幾種抗原性強的血型，如RH血型。

症狀體徵

所有臨床表現均取決於胎兒紅細胞破壞的速度和紅細胞生成的代償程度。輕者只有少量的溶血，重者可表現胎兒水腫綜合徵導致宮內死亡。通常貧血越重則臨床表現越重，進而由高膽紅素血症引起的腦損傷的危險性也越大。

1.黃疸 新生兒即使有溶血性疾病，在出生時也無黃疸，一旦新生兒在出生第1 天出現黃疸，必須考慮有新生兒溶血病的可能，應立即做血清學檢查以求確診。Rh 溶血病的黃疸出現早，程度較重。

2.免疫性溶血和貧血 苯巴比妥可增加葡萄糖醛酸轉移酶活性並增加膽紅素結合蛋白的含量。孕母在產前或新生兒套用苯巴比妥可增加膽紅素的清除速度，降低血膽紅素含量。

患者均有免疫性溶血。貧血的程度取決於溶血過程與骨髓生成紅細胞平衡的結果。出生時，多數新生兒僅有輕度貧血，肝脾可輕度腫大。如貧血加重，肝脾增大漸明顯。重度貧血時可發生充血性心力衰竭、水腫、腹水和胸腔積液，構成胎兒水腫綜合徵，大多數在生後數小時死亡，重者在宮內死亡。

疾病原因

Rh血型不合溶血病是新生兒溶血病期間對自己缺乏的胎兒紅細胞抗原所產生的抗體，經胎盤傳入胎兒體內所產生的溶血性貧血。人類紅細胞血型系統有26個，其中Rh血型不合引起的溶血較常見，且溶血的程度較重。Rh血型抗原來源於第1對染色體上3對緊密連鎖的等位基因，共有6個抗原，即C、c、D、d、E、e，其中D抗原最早被發現且抗原性最強，故凡具有D抗原時，稱為Rh陽性。至今尚未鑑定出d抗原的存在，僅為理論上的推測，故以d表示D的缺乏。DD和dD為Rh陽性，dd則表示Rh陰性。

儘管胎盤作為屏障可阻止胎血進入母體血循環，但仍可發生少量的滲透(經胎盤失血)。一旦胎兒紅細胞抗原與母親不合，使母親產生相應的血型抗體，經胎盤輸入胎兒體內，作用於胎兒紅細胞，就可能產生新生兒溶血病。

套用酸溶解技術可測出在妊娠3 個月時，約有1/15 孕婦血循環中出現胎兒紅細胞。在正常妊娠期間，胎血進入母體循環的量很少，一般0.2ml 的胎血進入母體血循環，從而可刺激母親產生抗體。大量的經胎盤失血還可見於自動或人工流產、宮外孕、剖宮產、妊娠高血壓綜合徵、前置胎盤、胎盤早剝等，以上均易造成母體對胎兒紅細胞致敏。對ABO 血型不合的雙親，其子代Rh 溶血病的發生率低，原因是主要血型抗原不配合，使胎兒血在母體內很快被抗A 或抗B 凝集素所破壞，從而減低Rh 抗原的致敏作用，減少了Rh 溶血發生的機會。

病理生理變化

膽紅素的排泄主要靠與葡萄糖醛酸酶結合的形式。新生兒特別是早產兒葡萄糖醛酸轉移酶缺乏，產生葡萄糖醛酸膽紅素減少，加之YZ2 種轉運蛋白缺乏，使膽紅素從肝細胞轉運至膽管系統發生障礙，這都是構成血膽紅素增高的原因。

Rh 血型不合時，進入母體的胎兒紅細胞先被巨噬細胞所吞噬，在巨噬細胞調理和抗原提呈作用下，需經相當的時間才能釋放出足夠量的Rh 抗原，再刺激相應的淋巴細胞產生抗Rh 抗體。這種繼發的免疫反應發展緩慢，需時2～6 個月。母親首次產生的抗DIgM 因含量低，存在時間短，不能通過胎盤，並不構成對胎兒的威脅。只有當原發反應後再次懷孕，可很快發生次發免疫產生IgG 抗體，通過胎盤導致胎兒紅細胞破壞而溶血。在IgG 的4 種亞型中，以IgG1 和IgG3 的抗D 抗體最多見，如二者同時存在則往往溶血嚴重。

Rh 溶血病發生在第1 胎一般只見於孕母以前曾接受過血型不合的輸血或孕母的母親Rh 陽性，使孕母在胎兒時產生過抗Rh 陽性抗體的初發反應，當自己懷孕Rh 陽性胎兒時，可很快出現次發免疫反應而導致胎兒溶血，即所謂Taylor 提出的“外祖母學說”。

Rh 血型不合溶血病主要見於胎兒Rh 陽性和母親Rh 陰性時，但母親為Rh 陽性時亦可發生。如母親為ee、cc，而胎兒為E 或C 時，母親可產生抗E 或抗C抗體。我國漢族人群中，RhCCDeeCcDee 約占半數，且RhE 的抗原性僅次於D，故上海報導母親Rh 陽性的Rh 溶血病占整個Rh 溶血病的1/3 以上。北京兒童醫院1974～1994 年，20 年間共收治Rh 溶血病71 例，占新生兒溶血病的4.6%，其中母親為Rh 陽性的溶血病占1/4。

診斷檢查

診斷：根據臨床表現、實驗室檢查即可確診。

實驗室檢查：

外周血

貧血的程度、網織紅細胞增高和有核紅細胞的出現與溶血的程度呈正比關係。血塗片可見嗜多色性、紅細胞大小不等以及有核紅細胞。Rh 溶血時，球形紅細胞不甚多見。嚴重溶血時可見白細胞增高與核左移。

骨髓象：主要表現紅細胞系過度增生。

免疫學檢查

產後診斷的主要依據是血清特異性免疫抗體的檢查。Rh 溶血病是由母親產生的IgG 抗Rh 抗體引起。抗體來自母親的血清而非病兒的血清。因此應儘可能用母親的血清做檢查。具體包括以下4 個方面：①檢查母親Rh 血型是否不合；②檢查嬰兒紅細胞是否致敏。抗人球蛋白試驗陽性說明嬰兒紅細胞被血型抗體致敏。進一步做釋放試驗了解是哪種血型抗體。③檢查嬰兒血清中有無血型抗體存在及其類型。將嬰兒血清與各種標準紅細胞做抗人球蛋白間接試驗，陽性結果表明有血型抗體存在並從中推論出抗體的類型。④檢查母體血清中有無Rh 血型抗體存在，陽性者對診斷有參考意義。一旦新生兒Rh 陽性和母親Rh 陰性並直接抗人球蛋白試驗陽性即可確診。有少數Rh 溶血患者其母為Rh 陽性(D 陽性)，但存在抗E、c、C 等抗體。

血清膽紅素檢查

在胎兒期，膽紅素可通過胎盤，故臍血膽紅素不高。如超過3mg/dl，則有可能發生胎內貧血。出生後失去了胎盤清除膽紅素的能力，使新生兒血內膽紅素含量迅速增高，其增加的速度和絕對值均構成預示膽紅素腦病的重要指標，故此時應密切監視血清膽紅素含量的變化。據北京兒童醫院報導，在間接膽紅素增高的同時，可出現高直接膽紅素血症，考慮為膽汁淤積的結果；而直接膽紅素>4mg/dl 應警惕光療後有發生青酮症的可能。多數直接膽紅素增高均在短期內恢復正常。

其他輔助檢查：根據病情、臨床表現、症狀、體徵選擇做X 線、B 超、心電圖、生化等檢查。

併發症

膽紅素腦病（核黃疸)

新生兒溶血病的主要併發症是由非結合膽紅素對中樞神經系統毒性所引起的腦病。由血紅素降解而來的非結合膽紅素是一種極性化合物，不溶於水，此種極性分子可進入腦部。膽紅素對腦的損害由其在腦內的沉積引起，取決於以下3 種機制：①即使在“生理性高膽紅素血症”時，膽紅素也可連續通過血-腦脊液屏障，但多數不引起永久性神經損害；②在病理條件下，血漿游離膽紅素明顯增加，使進入中樞神經系統的膽紅素明顯增加，膽紅素與神經細胞結合，造成在腦組織的沉積；③某些因素如敗血症、缺氧、發熱和酸中毒等可進一步損傷血-腦脊液屏障，增加膽紅素向腦內滲透。核黃疸的術語是基底節和小腦被膽紅素染成黃色而得來。腦病臨床症狀常在生後2～5 天出現，也可出現於晚些時期。早期症狀有厭食、睡眠不安、肌張力減低、呼吸暫停和擁抱反射消失等。病情繼續發展可出現高聲尖叫、痙攣狀態和角弓反張，繼而出現呼吸不規則和肺出血，常導致死亡。存活者可留有持久後遺症如感覺神經性耳聾、誦讀困難、語言障礙，重者有腦性麻痹、智力障礙、共濟失調和手足徐動症等。由高膽紅素血症發展為膽紅素腦病可分為4 期：①先兆期；②痙攣期；③恢復期；④後遺症期。早產兒和低出生體重兒發生膽紅素腦病常缺乏典型的痙攣症狀。

其他：少數病例可發生血小板減少性紫癜，彌散性血管內凝血。

重症患兒可有血糖減低

與血中胰島素含量增高有關。低血糖可增加對中樞神經系統的損害和增加膽紅素的毒性作用，應定期予以監測並採取適當的治療。

治療方法

新生兒溶血病的治療主要針對高膽紅素血症，防止膽紅素腦病的發生。

換血治療

換血治療仍為治療嚴重高膽紅素血症和改善神經毒性的主要方法，其作用有三：①除去抗體包被的紅細胞，代之以與母親配型相合的紅細胞，減少膽紅素生成來源；②除去血漿內的膽紅素；③除去可能與嬰兒紅細胞結合的抗體。

光療

近年來套用光療治療高膽紅素血症發展較快。已由治療早產兒的高膽紅素血症擴展至不同原因引起的高膽紅素血症。將患兒暴露在螢光下，可使膽汁和尿中的膽紅素排泄增加。以450nm 的藍光吸收最好，可使膽紅素Ⅸ在5 和15 碳橋處產生異構化，形成4 種特異的光異構體。這些異構體屬水溶性，可經膽汁使血清膽紅素濃度減低。此法已廣泛用於治療輕～中度高膽紅素血症並正在取代換血。如能將藍光放在患兒上下兩側則效果更好。

光療指征：①患兒總膽紅素在204～255μmol/L(12～15mg/dl)以上者；②生後36h 內出現黃疸並進展較快者；③如胎兒產前已經為Rh 溶血病，生後一旦出現黃疸即應開始治療；④換血前應爭取光療，換血後應繼續進行，以減少換血後膽紅素回升。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)：有報導 IVIG 可通過抑制溶血減少換血的需要，多次IVIG 對阻斷溶血更為有效。

預防與預後

預防：新生兒溶血病的防治目的有二：①預防嚴重貧血和低氧所致的宮內或出生後不久死亡；②避免由於高膽紅素血症所致的膽紅素腦病。

出生前治療：產科對新生兒溶血病的處理主要是檢測哪些胎兒嚴重受累，治療胎兒貧血和決定最佳的分娩時機。當母親Rh 血型系統抗體效價≥1∶64 或t≥0.7μg/ml 時，預示胎兒嚴重受累，可通過宮內輸血或早期終止妊娠預防胎兒死亡，或採用血漿置換術降低孕母血型抗體效價。若胎兒已達33 周以上，羊水卵磷脂/鞘磷脂>2，則提示胎肺已經成熟可以考慮提前分娩。