PCNL

經皮腎鏡技術(PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外衝擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外衝擊波碎石術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。微創經皮腎鏡技術(MPCNL)是改良傳統經皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石。我科積累了豐富的微創經皮腎鏡下氣壓彈道及鈥雷射碎石經驗，成功的治癒了大量多發或鑄形結石病人。

基本介紹

• 中文名：PCNL
• 外文名：經皮腎鏡技術
• 時間：1955年
• 人物：Goodwin

經皮腎鏡技術

(PCNL)

近年來隨著臨床實踐技術及器械的改進，其操作方法和治療範圍又有了很大發展和擴大，並且手術方法更加微創化。

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歷史

Good1955年win利用穿刺針行經皮腎穿刺治療腎積水。1976年Femstram經皮腎鏡取石(PCNL)成功。此後，經皮腎鏡開始廣泛套用於治療腎結石。1983年Whitfield完成第一例經皮腎鏡腎盂輸尿管連線部內切開術，擴大了經皮腎鏡的套用範圍。80年代，隨著ESWL和輸尿管鏡技術的普及，經皮腎鏡一度進入低潮。近年來，認識到ESWL對腎臟有損傷作用，建立了經皮腎穿刺微造瘺技術，出現了更有效的雷射、氣壓彈道等碎石方法，經皮腎鏡技術又得到新發展。

與ESWL和開放手術相比，MPCNL的優點是:能直視下發現結石並碎石取石。可一次將結石擊碎、當時全部取出;操作可以隨時停止、分期進行.可與ESWL配合治療結石;損傷比開放手術小，比反覆ESWL小。

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適應症

2.1各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:

(l)大於2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；

(2)複雜腎結石、有症狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合併連線部狹窄的結石等;

(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。

2.2輸尿管上段或連線部狹窄。

2.3取腎孟、輸尿管上段的異物。

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器械

3.1穿刺引導設備:B超和X線透視機。超聲引導穿刺安全、準確。X線透視是必需的；

3.2穿刺器械:包括穿刺針、導絲、擴張器、操作鞘。導絲一般用超滑導絲。擴張器為一組以2F遞增的塑膠或金屬器械。Teflon操作鞘有一定韌度，可以保持竇道，又可以適當變形，對腎臟損傷小，還利於結石的取出;

3 .3腎鏡:有硬性和軟性之分，輸尿管鏡可用於微造瘺經皮腎鏡。

輔助器械:取石鉗、套石籃、輸尿管導管、D－J管、腎造瘺管、尿管等;

3 .4碎石設備:氣壓彈道碎石、超聲碎石、雷射碎石等。

3.5壓力灌注泵:保持視野清晰，衝出碎石;

3.6其他器械用品:手術刀、縫針縫線、針持、導流貼膜等;

3.7輔助藥品:抗生素、止血劑、地塞米松等;

3.8灌注液:一般用生理鹽水，加熱到37度。

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微創經皮腎鏡的分期

4.1 一期手術 腎穿刺造瘺和碎石同時進行。多數PNL都可以實行一期手術。優點：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院時間短，費用低。缺點：易出血，視野不清，操作鞘脫出後容易失敗。

4.2二期手術 先期腎穿刺造瘺，經過一段時間竇道形成，身體狀況改善後，再行手術。適合於合併感染、腎後性腎功能不全者；有出血傾向者；一期操作出血嚴重者；一期或開放手術後殘餘結石者；優點：竇道已經形成，出血少，視野清楚。預先決定行二期手術者，可以在B超引導下局麻穿刺造瘺。沒有腎積水的鑄形結石，B超引導穿刺置管的失敗率較高。二期手術可不麻醉。

術前準備

5.1 明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結構和結石部位，選擇最適合穿刺腎盞。

5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手術者，有出血性傾向者要控制穩定；

5.3 治療泌尿系統感染：術前尿常規異常和發熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制後二期手術。

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麻醉、體位、術中用藥

6.1 麻醉:單純腎造瘺在局麻下即可完成。一期PNL採用連硬外麻醉，可以保證長時間手術，利於患者屏氣配合操作。經皮腎鏡操作中患者體位變動大，腰麻平面不穩。另外對血壓影響大。

6.2 體位：麻醉後先截石位，留置F5-7輸尿管導管和尿管。輸尿管導管的作用是：（1）注水增加腎盂內壓力，利於穿刺成功；適當注入造影劑可使目標腎盞顯影；引導穿刺方向。（2）可以作為辨別腎盂輸尿管的標誌；（3）碎石過程中防止碎石進入輸尿管；（4）通過導管加壓注水，利於碎石從操作鞘中排出。腎穿刺和操作體位;採用俯臥位，將腹部墊高；

6.3 術中用藥：預防性套用抗生素。給予立止血－2KU減少術中出血。予異丙嗪25mg、地塞米松5mg等治療患者寒戰。

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操作方法

MPCNL的關鍵是建立並維持合理的經皮腎造瘺通道。鏡下辨認腎盂、腎盞、輸尿管的方向對於尋找結石也非常重要。然後，要掌握有效的碎石取石方法。

7.1 目標腎盞的選擇：穿刺腎盞的選擇要根據結石和腎盂腎盞的具體情況制定。原則：最好選擇中、下腎盞的後組。經過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結石；經過中盞的穿刺，可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結石、PUI狹窄。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏後位置進入腎實質，沿腎盞軸線方向進入腎盞，避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生灌注液外滲，造成腎臟的移位，竇道的改變，操作失敗。術後容易引起尿囊腫。

7.2 穿刺過程：皮膚穿刺點一般選在脊柱旁開10-12cm，腋後線偏後12肋下或11肋間。先在B超/透視下確定穿刺位點和方向。穿刺部位皮膚小切口。穿刺針進入腎被膜後，隨呼吸上下移動，此時再進1.5-2cm，可進入腎盞，有尿液溢出。將導絲經穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。導絲前端軟的部分要完全進入腎盂。否則，不能正確引導擴張器進入腎盂。用擴張器沿導絲逐級擴張至所需要的管徑。擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致。擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度。擴張後將操作鞘置入腎盞。

7.3碎石方法：一般沿結石的邊緣碎石，這樣容易把結石打成碎末，隨灌注液衝出。鑄形結石在碎完腎盂部分後，可以邊碎邊沿腎盞的邊緣將結石向腎盂方向撥動，可將腎盞的結石分支移入腎盂。

7.4 取石方法：小碎石隨沖洗液流出，較大碎石用異物鉗夾出。

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術後處理

8.1 一般處理

手術結束、經瘺道順行放置D-J管，留置腎造瘺管。術中出血較多者，夾閉造瘺管，利於止血。術後臥床休息，注意是否存在失血過多或水吸收情況，及時處理，套用抗生素。

8.2 殘餘結石的處理

（1） 通過竇道能取的殘餘結石，5-7天后二期取石；

（2） 通過竇道不易取的小結石，行ESWL;

（3） 通過竇道不易取的大殘餘結石，可穿刺第二通道碎石；

（4） 殘餘的胱氨酸、尿酸結石，通過瘺管溶石。

8.3 造瘺管的處理

造瘺管放入合適深度或使用氣囊導管，利於其維持。1周內造瘺管脫落，難以放回，應重新置管。1周以上造瘺管脫落，當時常可經原竇道放回。

造瘺管的拔除：二期手術成功，當日夾閉造瘺管1日，患者如無發熱、腰痛、尿外滲，則可以拔除。一期手術後造瘺保持3-4日，以達到止血目的。

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合併症及其處理

9.1出血:是I期經皮腎鏡的常見合併症。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如術中出血嚴重，應停止手術，用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術探查。

9 .2腎孟穿孔:器械移動幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發現腎孟穿孔立即停止手術.放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充分引流。Ⅱ期治療結石。

9.3稀釋性低鈉血症:水吸收過多所致。停止手術，急查電解質，予高滲鹽水、利尿、吸氧等治療。

9 .4腎周積膿:重在預防。術前準備充分，術後保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢。

9.5鄰近臟器損傷:11肋間穿刺可能損傷胸膜，利用超聲引導穿刺可以避免。一旦發現患者氣胸，立即停止手術。按氣胸的處理原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。