基本介紹
- 中文名：Jefferson骨折
- 別稱：寰椎前後弓骨折
- 診斷：X線檢查
- 輔助檢查：影像學檢查
診斷,治療措施,發病機理,臨床表現,輔助檢查,
診斷
詳盡、準確的受傷史和體格檢查，常能使醫師考慮到這種損傷的可能。機車事故是年輕人群中齒狀突骨折的常見原因，在老年人群中這各損傷的最常見原因是簡單的墜落。樞椎齒狀突骨折伴後脫位是比伴前脫位更加嚴重的損傷，出現神經症狀的機率也更大，在老年人群中更為常見。
X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要依據和手段。當診斷有懷疑時，應反覆拍片，加攝斷層片或行CT檢查，MRI檢查可提供脊髓損傷的情況。在橫切面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，餘1/3為緩衝間隙（圖1）。成人寰椎前弓後緣與齒狀突之間距離（AO間距）為2mm～3mm，兒童略大，為3mm～4mm，超出這一範圍即應考慮有齒狀突骨折和/或韌帶結構斷裂。開口位片上齒狀突兩側不對稱，亦應懷疑該部位的損傷。清晰的開口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型。側位片可顯示骨折類型及前或後的移位和是否有寰樞椎脫位。另須注意有無合併頸枕部其他部位的畸形和骨折。
圖1 齒狀突和脊髓各占椎管矢狀的1/3
診斷需與寰椎橫韌帶斷裂、橫韌帶撕脫及寰樞椎後脫位相鑑別。橫韌帶斷裂時AO間距超過5mm，齒狀突完整。橫韌帶撕脫時可見開口位片上的寰椎側塊間出現不規則骨塊，CT橫掃可明確診斷，顯示寰椎側塊面的小缺損及游離骨塊。寰樞椎後脫位在側位X線片上顯示前弓與齒狀突位置顛倒，在齒狀突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在。此外需注意有無合併枕頸部畸形。如寰椎枕化、顱底扁平等。
治療措施
未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不癒合率為41.7%～72%，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦幹、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，採取積極的治療措施。
非手術治療 包括直接石膏固定、牽引復位+石膏固定和Halo支架固定三種。對無移位的穩定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周后拍片複查，臨床癒合後仍用頸托保護2～3個月。對伴有移位的齒狀突骨折，採用牽引復位+石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不癒合。牽引方向及頸部位置應根據骨折移位情況而設定，並隨時調整。2～3天內反覆攝片複查（床邊片包括前後位和側位片），了解復位的情況，並調整牽引位置，一旦獲得良好復位取中立位，維持牽引3～4周，然後在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個月後拆除石膏，攝X線片了解骨折癒合情況，臨床癒合後同前處理。過早行石膏固定可能導致骨折不癒合。頭部Halo環固定，藉助撐桿與胸部石膏連線，能夠保持相當的穩定，國外文獻報導可限制86%的頸部活動，治療獲得較好效果，但安裝較為複雜，由於穿孔和固定，其併發症並非少見，如釘孔感染，壓瘡等。此外，Anderson等對42例頸椎損傷使用Halo支架制動的患者進行前瞻性研究，在傷後行Haol支架固定5天內拍攝仰臥位和直立位的側位X線片。在未損傷節段，位置改變產生了平均3.9°的成角，最大活動度發生在枕骨和寰椎之間（8°）；在損傷節段，矢狀面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。損傷節段的活動度與損傷平面和骨折類型無關，在45個損傷閏面中35個平面的成角大於3°，或位移大於1mm占77%。因此，作者建議在使用Halo支架治療不穩定性頸椎損傷時，應當拍攝仰臥位和直立位的側位X線片，如果出現過度的活動，應當考慮替代的治療方法。Halo支架固定時間也是3～4個月，拍片示骨折癒合後改用頸托保護2～3個月。
⒈前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術：當前流行的前路螺絲釘內固定術方法基本相似，均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鑽洞，普通皮質拉力螺絲釘用2.5mm的長鑽頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達齒狀突頂部的後半部皮質，然後攻絲，最後置入合適長度的螺絲釘（圖1）。整個過程必須在垂直和水平兩個方向同步的影像增加X線監視下進行，以即時明確克氏針和螺絲釘的方向、濃度和骨折端的位置，在鑽孔和攻絲時牽開並保護好軟組織是絕對必要的，以防止損傷重要結構。螺絲釘應達到齒狀突後半部頂部的皮質，但又不能穿透皮質進入枕骨大孔。各家爭論發生在螺絲釘的選用及放置的數量上。Rilger等認為使用兩枚Double-threaded螺絲釘可提供骨折端間的壓力和旋轉的穩定。McBride在屍體標本上進行生物力學研究，比較兩枚3.5mm中空AO螺絲釘和一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘固定齒狀突骨折時的強度，發現4.5mm中空赫伯特螺絲釘組的按扭轉強度平均值為1196牛頓·米/度（N·M/deg），3.5mm中空AO螺絲釘組抗扭轉強度平均值為434N·M/deg，兩者相差顯著。抗剪下強度兩組分別為106.9和86.1千牛頓/米2（K·N/M2），相差不顯著，而認為一枚4.5mm中空赫伯特螺絲釘治療Ⅱ型齒狀突骨折的穩定性優於兩枚3.5mm中空AO螺絲釘，且前者僅需置入一枚螺絲釘，可縮短手術時間，降低手術風險。Graziaro等在8具屍體標本上進行一枚和兩枚3.5mm螺絲釘固定齒狀突骨折的比較，得出類似結果：一枚和兩枚螺絲釘內固定在抗彎曲和抗扭轉強度上相差不顯著。Sasso等的研究結果類似：儘管兩枚螺絲釘內固定較一枚螺絲釘提供了更高的抗伸展強度，但在導致固定失敗的載荷上相差不顯著。此外，他們還發現螺絲釘固定所提供的穩定性僅為解剖完整時齒狀突穩定性的50%。Doherty也得出單枚螺絲釘固定齒狀突骨折將產生相當於未骨折的齒狀突一半穩定性的相似結論。Knoringer認為與常規螺絲釘相比，Double-threaded螺絲釘的屬部幾乎全部埋入骨質，能夠使手術過程簡化，降低手術風險，術後對局部軟組織的刺激也小。Nucci等對92個成人正常齒狀突進行測量，並與兩枚3.5mm的齒狀突螺絲釘的放置至少需9.0mm的內徑，結論是95%的測量對象其齒狀突直徑達到這個尺寸。Chang等對Ⅱ型齒狀突骨折未移位或有移位但可達到解剖復位的患者給予單枚4.5mm Double-threaded螺絲釘內固定，對只能部分復位的患者給予單枚3.0mm Double-threaded螺絲釘內固定，取得滿意效果，骨癒合率均為100%。
圖1 齒狀突骨折前路螺絲釘內固定術
先用2.5mm鑽頭鑽洞，再用3.5mm絲錐攻絲
手術後處理：手術後在ICU病房觀察24小時，密切觀察呼吸情況。6周內攜帶一個堅硬的頸托作保護，6周可在休息和洗澡時去除頸托。於術後6周、12周和24周時複查X線片。
從脊柱的生物力學觀點考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術要優於後路融合術，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉功能，更是明顯的優點。但如果技術使用不當，或使用於禁忌證，則併發症較多。該手術需要特殊的器械，及雙“C”臂增強X線監視器，價格昂貴，目前國內尚難以推廣。
圖2 骨折線斜型是前路螺絲釘固定的禁忌證
⒉後路融合術：包括上頸椎後路融合術和枕頸融合術。
上頸椎後路融合術包括鋼絲固定術（Gallie術式和Brooks-Jenkins術式）和跨關節螺絲釘固定術。前者上一章已作介紹，這裡介紹跨關節螺絲釘固定術。
手術方法：患者取俯臥位，側位影像增強X線確定齒狀突骨折已復位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強X線觀察確定無再移位。
後正中切口從枕後粗隆至頸4，顯露寰椎後弓，頸2～3棘突、椎板、關節突。對殘留的難復性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎後弓使其復位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對殘留的難復性後脫位可藉助於應力量復位。切記復位不能勉強，或以暴力形式。
銳刀細緻解剖樞椎板和關節突，椎板和峽部的上方用銳的神經剝離子剝離，上方顯露至寰樞關節的後關節囊，避免顯露外側的椎動脈，否則易致損傷。於關節突內面外側2mm，下關節突邊緣上方3mm作螺線釘置入點，在側位影像增強X線監視下，按完全矢狀面的方向，鑽入2.5mm的長鑽頭，從峽部內側部進入側塊，前方穿過寰椎側塊的皮質，測量長度，3.5mm皮質骨絲錐攻絲，然後置入螺絲釘。整個過程在側位影像增強X線監視下操作，避免水平方向鑽孔，否則不能進入寰椎側塊並可能傷及椎動脈。
兩側螺絲釘置入後，作C1～2後側融合，選用植骨和後側鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎後弓有骨折或行減壓後，應融合寰樞關節，採用銳神經剝離子推開含枕大神經的軟組織，顯露寰樞關節，用一根克氏針鑽入寰椎側塊，即作牽引又作標誌，切開關節囊，顯露寰樞關節，小銳骨刀鑿除關節面後半部軟骨，然後以松質骨充填，螺線釘加壓固定。
手術後處理：同前路螺絲釘固定術後。
治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據骨折類型，是否伴有移位、復位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離 均為7歲以下兒童，一般無神經症狀出現，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得復位或維持復位困難時，方考慮上頸椎後路融合術。
Ⅱ型齒狀突骨折伴後移位時，採用Gallie術式後可能出現再移位，因而採用Brooks-Jenkins術式。因為在Gallie術式中，鋼彘分別繞過寰椎後弓和樞椎棘突，然後在後方的植骨塊後面結紮，這在寰椎後弓上產生了一個向後的力，導致術後再移位；而Brooks-Jenkins術式採用兩個楔形植骨塊分別嵌於兩側的寰椎後弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產生向後的力，並能起到維持復位的作用。此外，伴後移位的患者伴有寰樞後方骨折的可能性較大，術前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是後路跨關節螺絲釘固定術。
對Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規的方法是後路融合術。也有作者選擇性地採用前螺絲釘內固定術取得成功。對伴有頸脊髓壓迫症的患者，需鑑別壓迫來自前方還是後方。對主要是前主的壓迫，後方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經口手術，切除齒狀以獲得減壓，並結合不同的後路融合術。
Ⅲ型齒狀突骨折 無移位的Ⅲ型骨折是穩定的骨折，可予石膏和頸托固定。對伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引復位加石膏固定。國外文獻多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，並制動到骨折癒合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對殘留的移位一般不需治療。對一些特殊的不穩定骨折需考慮手術治療。包括後路融合術和偶爾的、前路螺絲釘內固定術。
年齡 大於60歲被認為是齒狀突骨折難以癒合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應考慮手術治療。Bednar等對11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進行前瞻性治療研究，發現積極的治療（早期手術和術後早期活動）可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發傷和伴隨傷 對多發傷的患者要全面診斷，分清主次，按序處理。對伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應根據脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應根據影像學檢查充分考慮損傷的情況，創傷機制及脊髓功能，綜合處理，達到減壓和穩定的目的。
治療程式
根據當前國內的情況，前路螺絲釘固定術尚難以推廣，儘管這是更符合脊柱生物力學特點的治療方法。對一個齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對診斷的五點內容應有明確的答案。對伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術治療；對無鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭早期牽引復位，復位後維持牽引、固定，以期癒合。對復位困難或復位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術；對伴有寰樞椎不穩的患者，常伴有脊髓和神經壓迫症，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎後弓切除減壓，必要時應將枕骨大孔後緣切除減壓，然後行枕頸融合術。
Fuju等提出一個齒狀突骨折治療的圖解，結合文獻及筆者的經驗。圖示如下：（圖3）
圖3 齒狀突骨折的治療圖解
發病機理
有關齒狀突骨折的分類有幾種不同的系統。Schatzker等按照骨折線位於副韌帶的上方或下方而分為高和低兩類。Althoff將齒狀突骨折分為A、B、C、D四型，A型骨折的骨折線通過齒狀突的峽部，其餘三型骨折的骨折線定位於更低解剖位置（圖1）。
圖1 齒狀突骨折Althoff分類
在臨床上目前最為流行的分類是Anderson和D'Alonzo分類：將齒狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型（圖2）。Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折，為齒狀突尖韌帶和一側的翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4%；Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連線處的骨折，最為常見，約占65%；Ⅲ型骨折為樞椎體部骨折，骨折端下方有一大的松質骨基底，骨折線常涉及一側或兩側的樞椎上關節面，約占31%。多數作者認為這種分類方法對臨床有指導意義，以其為基礎，再結合骨折的程位程度和方向，以及患者的年齡等因素，能夠藉以選擇有效的治療方案並判斷骨折的預後。但對其中Ⅱ型齒狀突骨折，有作者提出幾種亞型：Hadly等提出ⅡA型齒狀突骨折，定義為：齒狀突基底部骨折、骨折端後下方有一較大的游離骨塊，為固有的不穩定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分類和Ⅱ型骨折和Althoff分類的B型骨折；ⅡC型骨折的定義是骨折線至少一側或兩側均位於副韌帶的上方，相當於Althoff分類的A型骨折（圖3）。
此外，齒狀突骨折還有一特殊類型：骨骺分離。樞椎齒狀突大約2歲時在其頂端又發生一個繼發骨化中心，至12歲後與樞椎齒狀突的主要部分融合，而齒狀突本身在4歲時開始與樞椎椎體融合，大多數可在7歲左右完成融合。故在7歲以前，齒狀突骨折是以骨骺分離為特徵的。
圖2 齒狀突骨折Anderson-D'Alonzo分類
圖3 齒狀突骨折Pederson-Kostuil分類
另有罕見的齒狀突垂直骨折的報導，迄今，在英文文獻上僅有2例個案報導：1例由Johuson等於1986年報導，另1例是由Bergenheim等於1991年報導，不能被歸入以上的分類。
齒狀突骨折顯然涉及了多種不同的損傷機制。Althoff對屍體頸椎標本進行生物力學研究，分別對寰樞關節施加過屈、過伸及水平剪下等載荷，均未造成齒狀突骨折，因此他認為前後水平方向的外力主要引起韌帶結構的破壞，而不引起齒狀突的骨折；在其進一步的實驗研究中，造成齒狀突骨折的不同類型的載荷從小到大依次為：水平剪下+軸向壓縮，與矢狀面呈45°的前或後側方的打擊，側方打擊，因此提出水平剪下+軸向壓縮的共同作用是造成齒狀突骨折的主要機制，而側方的打擊是引起齒狀突A型（ⅡC型）骨折的必需外力。Mouradian等在實驗中也發現側方載荷可引起齒狀突骨折。Doherty等通過生物力學實驗認為側方或斜側方載荷導致Ⅱ型齒狀突骨折，而過伸暴力導致Ⅲ型齒狀突骨折。但在臨床上，有些患者所描述的受傷機制與此不盡相同。Pederson報告1例77歲男性患者，額顳部承受了一個從前向後的暴力，導致一個ⅡC型齒狀突骨折，骨折端向後移位達20mm。此患者的受傷機制可以假設為一個過伸暴力通過寰椎前弓傳遞到齒狀突，造成骨折、移位，其中一個直接的暴力矢量是從前向後的矢量，通過頭顱傳遞給寰椎前弓，再傳遞到齒狀突，形成一個水平的剪下暴力（圖4）。
圖4 水平剪力迫使齒狀突繞X軸旋轉
齒狀突骨折也可發生在屈曲型損傷，而產生向前移位，在這個類似鍘刀的機制中，一個完整的橫韌帶足以傳遞足夠的能量，引起齒狀突骨折和向前移位（圖5）。在多種暴力的聯合作用中，扭轉暴力的存在，將使齒狀突易於發生骨折，其機制有以下三點：⑴在旋轉時，翼狀韌帶已經被最大限度伸展；⑵在旋轉時，韌帶和肌肉均處於緊張狀態，小關節突關節咬合緊密，其他平面的損傷被減到最小；⑶寰樞關節占頸部旋轉活動的50%，受旋轉暴力時，該部位所承受的載荷也最大。總之，齒狀突骨折的機制複雜，屈曲、伸展、側屈以及旋轉暴力都涉及其中，在一個患者身上，分析骨折類型、骨折移位及頭面部附屬傷之間的關係，常可推斷出其損傷機制。
圖5 側刀機制
臨床表現
枕部和頸後疼痛是最常見的臨床症狀，並常有枕大神經分布區域的放射痛。頸部僵硬呈強迫體位，典型的體徵是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床並不常見。有15%～33%的患者有神經系統的症狀和體片。其中以輕度截癱和神經痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對腦神經癱瘓的報導。症狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重的可發生呼吸驟停，多見於老年人，常當場死亡。
齒狀突陳舊性骨折的臨床表現較為隱匿，因外傷史有時不明顯。Crockard等報導一組16例陳舊性齒狀突骨折患者，有3例已忘了頸部外傷史，其餘的患者因初診時醫師對其外傷的重要性估計過低而漏診，症狀包括C2神經根疼痛、雙手無力和行走困難。
輔助檢查
影像學檢查
對懷疑診斷的患者，普通的X線檢查是首選的，包括頸椎正位片、開口位片和側方伸、屈位片，但由於患者就診時常有頸部僵硬甚至強迫體位，標準、清晰的X線片有時難以一次獲得。在初次X線檢查沒有顯示清晰的解剖關係或明確的骨折徵象，而臨床仍有懷疑時，兩張開口位片和兩張枕頸部側位片應視為常規檢查，以明確診斷。但由於頸枕部骨質重疊較多，當齒狀突骨折不伴移位時，偶爾普通的X線檢查會出現陰性結果，故在下述情況時，需拍攝矢狀面和冠狀面的斷層片：⑴臨床懷疑齒狀突骨折但普通X線片顯示陰性；⑵普通X線檢查提示可疑骨折徵象，這是最常見的指征；⑶明確的齒狀突骨折，但懷疑鄰近存在伴隨的骨折。Ehara等在齒狀突骨折的影像學研究中，將拍攝斷層片的結果分為三類：Ⅰ.斷層片證實了普通X線檢查的發現；Ⅱ斷層片顯示了更多的發現或損傷的內容有了更全面的展示；Ⅲ.僅僅在斷層片上顯示有齒狀突的骨折。其50例齒狀突骨折的患者中有24例在初次普通X線片上得以明確診斷，另26例拍攝了冠狀面和矢狀面的斷層片。在19例Ⅰ組患者中，有兩例冠狀面斷層片沒有證實骨折，矢狀面斷層片明確了診斷。4例Ⅱ組患者中，2例顯示骨折線延伸到樞椎上關節面，1例顯示骨折線涉及樞椎椎體，另1例的普通X線片除了開口位片上顯示齒狀突略有偏歪外，基本上是陰性的，在冠狀面的斷層片上顯示了斜形的Ⅱ型齒狀突骨折。另有3例普通X線片完全陰性，僅在斷層片上顯示骨折，為Ⅲ組。筆者在門診發現過初次X線照片顯示可疑齒狀突骨折，兩張開口正位片檢查後排除了骨折的病例。顯然，不論是假陽性或是假陰性結果，都使患者遭受到損失，應予注意。
X線片顯示的齒狀突骨折主要是骨質中斷、移位和成角，最可靠的指征是移位，有時開口位片上齒狀突側方成角是唯一的徵象。一個高質量的側位片在齒狀突骨折的診斷中是必需的，因齒狀突骨折常伴有前後移位和成角，且移位方向的信息對治療有指導意義。但偶爾齒狀突解剖突異，出現向後傾斜，應避免誤診為骨折。間接徵象如椎前軟組織陰影的價值可能僅局限於損傷的定位，且有時椎前軟組織是正常的，特別是傷後立即檢查的情況。另一方面，有時頭面部骨折，也可造成椎前軟組織腫脹。Ehara的50例患者，43例在一張最初的側位片上顯示骨折征，占86%，3例在開口位上顯示齒狀突骨折，1例在頭顱側位片上發現齒狀突骨折，僅有3例普通X線片陰性。斷層片上顯示齒狀突骨折主要是骨皮質的中斷和齒狀突基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀突骨折移位和成角，對診斷非常有價值。Harris等描述了矢狀面投影上齒狀基底部一個環形陰影，顯示骨質中斷，是Ⅲ型齒狀突骨折的一個徵象。
CT檢查可清楚地顯示骨折及移位的情況，尤其在患者強迫體位造成普通X線片上解剖結構顯示不清時，Blacksin和lee報告100例嚴重創傷患者常規拍攝頸椎側位片並以常規頸枕部CT替代開口位片。結果CT發現7例8處骨折，3處在枕骨大孔，5處位於C12水平，而普通X線頸椎位片除2例顯示了椎前軟組織陰影增寬外，未發現骨折征，顯示CT檢查的重要性和優越性。MRI檢查可清楚地顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況及脊髓損傷的程度，還有鄰近軟組織損傷的情況。Pederson報導1例齒狀突骨折傷後16周，因持續頸部疼痛和進行性神經壓迫症狀而行MRI檢查始獲診斷，MRI顯示寰樞椎複合體完全骨折伴後脫位，脊髓受壓嚴重。此時複習X線片，發現受傷當天所攝頸椎側位片顯示齒狀突骨折，骨折線通過狹部（為ⅡC型骨折），骨折端向後移位約20mm，再行CT檢查確定了20mm的齒狀突骨折後移位，顯示傷後16周骨折移位未發生變化。
