5·8深圳南航空難

5·8深圳南航空難

1997年5月8日,執行重慶深圳CZ3456航班飛行任務的中國南方航空有限公司深圳公司波音737—300型B-2925號飛機,在著陸過程中失事。機上旅客65人,死亡33人(包括重慶某報社的一名女記者),空勤組9人,死亡2人。

基本介紹

  • 中文名:中國南方航空3456號班機空難
  • 外文名:China Southern Airlines Flight 3456 Crash
  • 事件名稱:97南航5.8空難
  • 發生時間:1997年05月08日
  • 發生地點:深圳黃田機場(今寶安國際機場)
  • 機上人數:74人
  • 死亡人數:35人
  • 受傷人數:39人
  • 事故機型:波音737-300B型
  • 飛機註冊號:B-2925
經過情況,現場勘察情況,飛機情況,飛機參數,設備信息,資料檢查,殘骸檢查,裝載重心,干擾問題,飛行技術,技術情況,持證情況,身體情況,設備情況,通話記錄,目擊者,原因分析,事故結論,教訓,倖存者憶,

經過情況

3456號機19:45自重慶江北機場起飛,預計21:30到達深圳黃田機場;
21:07與深圳機場進近管制建立聯繫,按正常程式向33號跑道進近;
21:17與塔台建立聯繫。塔台告訴機組“五邊雨比較大,看見跑道叫”;
21:18:07機組報告“已建立盲降”;
21:18:53機組報告“看到引進燈”,塔台指揮飛機“檢查好可以著陸”。在飛機過近台附近,塔台看見飛機著陸燈,但雨中燈光不清楚,地面雷達顯示,飛機航跡、下滑高度正常;
21:19:33飛機第一次在跑道南端接地,接地後飛機跳了三跳,然後復飛。復飛後左轉上升到1200米,塔台提醒機組開應答機,但二次雷達上一直沒有顯示;
21:23:40,機組再次要求其它飛機避讓,並報告“有緊急情況”,駕駛艙內出現多種警告(液壓系統起落架襟翼等)。塔台告訴已讓其它飛機避讓;
21:23:57,機組報告在三邊位置,要求其它飛機避讓;
21:24:58機組要求落地後用消防車、救護車,塔台告訴機組都已經準備了。接著飛機又轉了一圈,並報告準備向南落地,塔台同意向南落地,並告訴2925號機組,“前面落地的機組反映北面天氣好,南面五邊雨大”,機組回答明白,並說“我準備落地了”;
21:28:30飛機著陸,著陸後飛機解體、起火。

現場勘察情況

1. 第一次由南向北著陸。進跑道後,距跑道南端388.5米,發現第一塊輪胎小碎片。距跑道南端502米,發現第一塊金屬碎片。距跑道南端561米,跑道中心線左側25米,發現1條長54厘米、寬28厘米,呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端570米,中心線左側20米處,發現前起落架左輪輪片,長46厘米、寬21厘米。距跑道南端580.5米,中心線附近,發現飛機主輪防滯剎車電磁活門。距跑道南端801米中心線附近,發現前起落架左輪輪轂內環(邊緣呈不規則斷裂)。以上情況說明,飛機第一次著陸時前輪接地後,左前輪爆破,碎片散落在跑道上。
從距跑道南端388米至801米的範圍內,道面上有較多的鉚釘(多數為剪下痕跡),還有少量金屬片、膠管、固定夾散落物。上述情況表明,第一次著陸時,飛機結構受損。
2. 飛機復飛後,第二次由北向南著陸。進跑道後,距跑道北端427.2米,中心線右側4.5米處,有明顯的機身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方,離機身劃痕中心線右側4.8米處有右發動機擦地痕跡。在機身下部擦地痕跡的左前方,離機身劃痕中心線左側4.9米處有左發動機擦地痕跡。距跑道北端441米處,道面中心線附近出現3條明顯的擦槽,擦槽最深2厘米,最寬12厘米。經查實,這3條擦槽分別是前起落架左輪軸(左側)、拖機接耳和前輪轉彎作動筒觸地劃出的溝痕。
飛機擦地後,拖滑約600米後解體。飛機中部和右大翼後緣嚴重燒毀,該處距跑道北端1200米,在跑道中心線左側105.7米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物;機身前段長度12米,局部破損,有翻滾但無燃燒痕跡,機頭朝北,駕駛艙局部變形,儀錶板中央操縱台有大量泥漿,起落架手柄在中立位,機頭下部凹陷,氣象雷達天線下部向後彎曲。距跑道北端1370米,跑道中心線右側79.4米處,有較為完整的後機身。左主起落架、右發動機散落在跑道左側,左發動機底部磨損嚴重,風扇葉片部分折斷,部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側。右主起落架內側輪胎爆破,右發動機底部磨損嚴重。在約1230米×250米的範圍內,飛機殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側草地上。

飛機情況

飛機參數

型號:B737-300B
製造廠:美國波音公司
註冊號:B-2925
出廠序號:27288
出廠日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飛行8457.53小時。
適航證號:AC0783
國籍登記證號:NR0940
電台執照號:95—477

設備信息

型號:CFM-56-3CI
製造廠:CFMI公司
序號:左857792右857794
截至1997年5月7日,左發飛行8457.53小時,右發飛行8457.53小時。

資料檢查

適航指令:截至1997年5月7日,完成所有適航指令。
時控制項控制:全部時控制項
均在有效期使用期限內,無超壽使用件。
保留項目:截至1997年5月8日飛機失事前,無保留項目和保留故障。
飛機定檢維護:從1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C檢1次,1A-12A檢各1次,無重大故障和重大修理。

殘骸檢查

機身:除機身尾部較為完整(底部有摩擦痕跡)外,其餘全部損壞。
機翼:左大翼除翼尖嚴重損壞外,其餘全部被燒壞,右大翼翼尖缺損,前後緣均被燒壞。
發動機:左發燃油濾、滑油濾乾淨正常,大部分風扇葉片折斷或彎曲。右發燃油濾丟失、滑油濾乾淨正常,大部分葉片彎曲。兩台發動機報廢。
左起落架:2個主輪在位,內輪破裂、外輪完好。
右起落架:2個主輪完好,減振支柱外筒壓縮到底,並撞擊內筒根部,有撞擊痕跡。
前起落架:收放作動筒桿斷,前輪轉彎作動筒拉桿折斷,左輪脫落,右輪胎爆破。
通過檢查和飛行數據解碼分析,失事前,飛機、發動機及系統處於適航狀態。燃油、滑油化驗合格。

裝載重心

本次航班可用最大業務載量為14248公斤。共載旅客65人(其中成人64名,嬰兒1名),重量為4616公斤;裝載行李58件,重量750公斤;裝載貨物29件,重量554公斤;裝載郵件13件,12公斤。以上共裝載5932公斤。與最大可用業載相比,空載8316公斤。
根據該機裝載,無油重心應為8.5%—28%,實際為17%。起飛重量重心應為7.5%—28%,實際為17.2%,重心均處於最佳位置,符合要求。
據此證明,該機不存在商務超載和裝載平衡問題。

干擾問題

(1)根據現場勘查、走訪目擊者後認定,本架飛機著陸前沒有發現火警或火災,可以排除起火後落地的可能性。
(2)本次航班所有旅客、行李、貨物都按規定進行了安全檢查,沒有發現任何違禁物品,排除易燃易爆危險品裝機的可能。
(3)經提取檢材化驗,沒有發現飛機殘骸上有炸藥殘留物,也沒發現有爆炸後形成的痕跡。
(4)經走訪部分生還的空勤組成員和旅客,可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。

飛行技術

技術情況

機長:林友貴(左座),男,1960年7月出生,天氣標準:1/2。總飛行時間12738.08小時,其中報務員時間9084.51小時,駕駛員時間3654.12小時。
所飛過機型:TB-20(120小時),Y-7(52.14小時)
現飛機型:波音737-300型飛行3482.04小時(單飛22小時)
1996年12月29日技術檢查合格。
副駕駛:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天氣標準:1/2。總飛行時間15537.01小時,其中機械員時間11203.25小時,駕駛員時間4334.36小時。
所飛過機型:TB-20(130小時),夏延(36小時)
現飛機型:波音737-300型飛行4158.36小時(單飛88小時)
1996年12月25日技術檢查合格。
觀察員肖榮,男,1948年7月出生,總飛行時間:5179.53小時,在波音737-300型上只進行了123.43小時的模擬機訓練。最後一次技術檢查時間:1997年4月18日。

持證情況

林友貴,駕駛員執照有效期至1997年11月,體檢合格證有效期至1997年10月;
孔德新,駕駛員執照有效期至1997年7月,體檢合格證有效期至1997年10月;
肖榮,駕駛員執照有效期至1998年4月,體檢合格證有效期至1997年9月;

身體情況

機組成員1997年度體檢結論均為飛行合格。本次飛行前機組成員均按規定進行了出勤前體檢,飛行前8小時未發現機組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機組乘務員了解,在飛行過程中機組成員身體無異常,排除機組空中失能

設備情況

天氣和通信、導航
深圳航站天氣預報:1997年5月8日17:00~5月9日02:00,170度風7米/秒,能見度6000米,弱的陣雨,滿天雲1500米,有時出現15米/秒的風,風向不定,能見有時1500米,強的雷陣雨,5~7個量雲300米,3~4個量積雨雲900米,滿天雲1200米。
16:40發出危險天氣“機場警報”:
由於受鋒前雷雨的影響,我區域內今天晚上到明天上午將會出現大範圍的不穩定天氣發展,本站短時還將出現雷雨大風天氣,請有關單位注意。
16:50發出了訂正天氣預報
170度風7米/秒,陣風15米/秒,風向不定,能見度1500米,有強雷雨,1~2個量雲240米,5~7個量雲300米,3~4個量積雨雲900米,滿天雲1200米。
18:00發出危險天氣“機場警報”:
向機場現場、空管、航空公司簽派等單位通報:本場將出現雷雨大風天氣,請有關單位注意,並通報即將起飛的機組。
21:00天氣實況:
290度風7米/秒,能見度1500米,33號跑道方向跑道視程1400米,中陣雨,1~2個量積雨雲1200米,5~7個量雲1200米,溫度23℃,露點23℃,場壓1010HPA。
21:33特選天氣報告:
240度風7米/秒,能見度2000米,中陣雨,1~2個量低雲210米,3~4個量積雨雲1200米,5~7個量雲1200米,溫度22℃,露點22℃,場壓1010HPA。
通過聽陸空通話錄音,看雷達錄像,查閱有關資料,確認當時的通信、導航、雷達等各種保障設備工作情況正常;天氣符合機場開放標準。

通話記錄

這是南航3456空難的黑匣子錄音內容。本內容是直接根據錄音得到,並非參考百科。
-一千…八,行了(地面通話,不清楚具體誰和誰)
-嘟——(進近台通信接通)
副駕駛:放輪兒!
-滴——滴——滴——(起落架放下警告)
進近台:這樣你馬上降到1500
副駕駛:嗯現在已經降到1500
觀察員:(這句聽不清)我現在在,目視,目視能見
進近台:注意點,你的前面有一個飛機比較近
觀察員:啊好的
機長:好,航道截獲
進近台:哎呀(這句聽不清),你現在在雲里看不見對吧?
觀察員:啊對啊
進近台:北面其實天氣可以
---進近台和駕駛艙混亂講話,聽不清---
-吱嘎!吱嘎!吱嘎!(解除自動駕駛提示)
進近台:打一個電,呃,三洞八
副駕駛:三洞八
進近台:三洞八,兩千,兩千零一的高度可以吧(後半句聽不清)
副駕駛:來都檢查一下!都,都檢查
---一些地面通話---
觀察員:呃由於天氣不好我請求下降高度
進近台:你現在降不了,1500的高度
觀察員:1400可以嗎
副駕駛:(背景中)……這艙門開鎖,要……
進近台:1400不行,你現在航向準備飛多少?
副駕駛:(背景中)……30!
機長:30!
觀察員:現在航向,三洞五(305),方向麼五洞(150),我看前面那零零(應該是個地點,實在聽不清是什麼)上空那個天氣不好
副駕駛:注意姿態吼
機長:沒問題
進近台:你現在馬上降到900
觀察員:喔,他說要下900
機長:3456建立盲降!
進近台:3456聯繫塔台,1855再見
副駕駛:注意高度!
機長:黃田,3456建立盲降
塔台:OK,雨比較大
---幾秒寂靜,只有雨聲---
機長:黃田,3456
塔台:請講
機長:我現在建立盲降了
塔台:看好航向,地面330度風有兩米
機長:好嘞
副駕駛:航向選擇3
機長:3
塔台:3456決斷高度60米,不行拉起復飛
機長:我這兒看不見能見
塔台:(應該是對其他飛機講的)呃飛機不太好檢查一下吧
機長:燈晚點放啊
副駕駛:好嘞!
副駕駛:油門預位
機長:油門預位
副駕駛:100,138
機長:引進燈,正前方
機長:你先不要看外面!
機長:雨很大啊
副駕駛:對
機長:3456看到引進燈
塔台:檢查好可以著陸,現在地面330度風兩米
機長:好嘞
副駕駛:決斷高度!落地了啊,看到跑道燈
機長:化雨劑澆一下,一會啊
觀察員:好,我現在給你按了
機長:保持下滑道太低
副駕駛:保持下滑道太低
-Glide Slope!Glide Slope!(地面迫近警告系統發出離開下滑道報警)
副駕駛:注意速度!注意速度!
機長:速度沒事兒,大一點沒事兒
副駕駛:偏左一點
機長:不要,不要輕易收油門啊
副駕駛:好嘞
機長:帶著點帶著點(桿),帶住帶住帶住帶住
-咔!(第一次觸地)滴,滴(超過過載,主警告鳴響)
-咔!(第二次觸地)滴(超過過載,主警告鳴響)
-咔!(第三次觸地)
機長:復飛復飛!加油門復飛!
副駕駛:不行!
機長:加油門!
-砰!(第四次觸地)
機長:加油門,加油門!復飛!加油門!
-砰!嘩啦嘩啦(第五次觸地,結構損壞)
-滴,滴,滴,滴,滴,滴……(結構損壞,主警告持續鳴響)
機長:襟翼15啊
副駕駛:15
副駕駛:操縱桿上失去重量了!
機長:啊?
副駕駛:桿失去操縱了
副駕駛:正上升!收輪兒!
(機長一通操作)
機長:收不起來了
副駕駛:收不起來了吧?
觀察員:速度也沒有了
機長:不要不要,不要上升,不要上升太快!略微緊一點,略微緊一點
---幾秒寂靜,只有主警告在響---
---地面一些通話,主警告太響聽不清---
副駕駛:白忙了是不是?!
觀察員:輪兒也收不起來是吧
機長:收不起來了,別著急別著急,別著急,啊!
觀察員:外面雨太大這,看不到地面!
機長:上升。上,上升。上升。上升一點兒,上升一點兒
副駕駛:再按一下不亮了!
觀察員:桿上失去操縱了
---地面一些通話,主警告太響聽不清---
副駕駛:警報燈一直在響
機長:這兒怎么那么輕呢,喇叭在響,清理一下喇叭
-嘟——(塔台通信接通)
機長:先上升,上升至1200啊
觀察員:好嘞
副駕駛:怎么桿那么輕捏?
觀察員:桿失去操縱了(是問句還是陳述句不得而知)
機長:不要上升太大,不要上升太大!
機長:呃,3456復飛了
塔台:3456,黃田
機長:3456復飛了
塔台:你是3456對吧
機長:你大點兒聲音
塔台:你是不是3456?
機長:這是3456
副駕駛:轉過來反向落地算了!
塔台:你應答機,打開應答機識別一下,我現在看不到你
副駕駛:轉過來反向落地怎么樣?
機長:現在不行啊,雨太大。現在先上1200,上升1200,上升1200
副駕駛:(主警告太響聽不清)這這這,這不行啊這
機長:你看一下我的位置,3456啊
塔台:你應答機還沒打開,注意識別一下
機長:我現在在識別
塔台:你那邊天氣(也可能是“電器”,主警告太響聽不準確)沒什麼影響吧
機長:現在供電是好的
副駕駛:我轉過來吧!
機長:往哪兒轉吶?
觀察員:往右,右轉,右轉是什麼呀右轉?
副駕駛:左轉吧!
機長:左轉天氣不好啊
副駕駛:沒問題
塔台:你現在在什麼位置
機長:我現在過了沙田路準備左轉,看一下我的位置,用你雷達看一下
塔台:我雷達看不到你方向位置!
機長:呃我現在在左轉保持三邊呢
塔台:你保持三邊呢?我長五邊有飛機
副駕駛:真難復飛!我弄不起來
塔台:你現在高度多少
機長:我現在高度麼兩保持
塔台:麼兩保持對吧
機長:對的
塔台:呃你…
---幾秒寂靜,只有主警告在響---
-……塔台報麼三洞……(地面通話,主警告太響聽不清)
進近台:3456,深圳地面
機長:知道,3456
進近台:跟我說你現在位置
機長:我現在在轉向三邊的位置,你讓其他飛機避讓我一下
進近台:我現在沒有辦法避讓你!現在我們有一架飛機距離接地點14公里,高度六百米
副駕駛:告訴他我們有緊急情況!我們有緊急情況!
機長:現在我有緊急情況了,我有緊急情況,你讓他們避讓我
副駕駛:剎車…剎車倒是挺好
-……看好航線(地面通話,主警告太響聽不清)
-明白(地面通話)
觀察員:調111.3
副駕駛:啊,111.3是吧
觀察員:對
副駕駛:哪個調111啊
觀察員:航向頻率
副駕駛:好好好
塔台:3456,黃田
機長:知道
塔台:注意南邊有打雷呢,南邊打雷,注意看下天氣
-pull up!(地面迫近警告系統報警)
機長:別下降,別下降了啊
-Windshear!(地面迫近警告系統,風切變警告)
機長:呃你讓其他飛機避讓我,我現在有緊急情況,我現在飛機在警告啊,你讓其他飛機避讓我
塔台:我現在已經讓飛機避讓你了,你現在在三邊對吧
機長:對對,我現在看著在三邊位置
塔台:你注意DME多少?
機長:現在DME…DME六海里
副駕駛:調111.3對吧
觀察員:對
副駕駛:待會轉過來就好,天氣要好就下得去(主警告太響,這句聽不太清楚)
機長:現在外邊下大雨嗎?
機長:喔那兒是跑道
副駕駛:剎車要不要重新選一下?
觀察員:要不要再轉一圈
機長:呃黃田3456,你讓其他飛機都避讓我,我現在的話有緊急情況
進近台:我現在已經通知飛機避讓了
副駕駛:我估計要失去操縱了
---地面通話,主警告太響聽不清---
塔台:你現在三百米對吧
副駕駛:返航後要消防車救護車!
塔台:你看好了檢查可以著陸,地面靜風(地面通話)
進近台:明白(地面通話)
塔台:……有其他飛機占用……(地面通話,主警告太響聽不清)
進近台:好明白了(地面通話)
---此時主警告停止鳴響---
機長:呃3456請求落地以後消防車,救護車
塔台:明白了,我現在已經通知了。避讓你的話都通知了,你正常落
機長:好的,我現在再轉一圈,轉過來準備落地,向,向南落地
塔台:向南落地呀?!
機長:你現在告我在什麼位置啊?
塔台:3456你在什麼位置?我現在不知道你,你在什麼位置?
機長:我現在高度1200,我在…
副駕駛:注意姿態,飛機啊
機長:等一下,我在…左轉
機長:別下降了,別下,別下降了
塔台:現在,我現在讓所有飛機都避讓你了
機長:好嘞
---主警告重新開始鳴響---
塔台:這次準備向南落地,現在地面靜風
機長:你給我報一下風向風速
塔台:(大聲)現在地面靜風
機長:啊,明白
塔台:……可以著陸(地面通話,主警告太響聽不清)
-可以落地,明白(不知道是什麼地面單位,可能是進近台)
機長:我估…
---此時黑匣子錄音停頓兩秒,僅為卡頓,並不是記錄缺失,因為停頓前後聲音可以連起來---
機長:…估計起落架可能夠嗆,注意點好不好
副駕駛:好好
副駕駛:……剎車要不要重選一下……(主警告太響聽不清)
---幾秒寂靜,只有主警告在響---
機長:呃,你現在是,別開這個!別開這個!!
塔台:我已經讓飛機都避讓你了,沒有其他飛機了,你現在正常落,兩邊跑道都開著
副駕駛:我現在不知道自己的位置了!
機長:看導航台
塔台:3456落地的話,前面右轉,動作快點
機長:這個位置差不多
副駕駛:前方那是跑道是吧?
觀察員:我看到跑道了
機長:你幫著看著跑道
---地面或地面和其他飛機的通話,主警告太響聽不清---
副駕駛:看到跑道了!
觀察員:看到了!
副駕駛:正常落地了啊
機長:好的
塔台:3456,黃田
機長:聽到
塔台:你降落你可以用3……用15號跑道
機長:好的,我看到跑道了,我準備落地了
塔台:南邊多雲塊兒,五邊有雨比較大
機長:明白,我準備落地了
塔台:你現在在什麼位置?
機長:我轉五邊了
男乘務長:情況怎么樣?
機長:呃情況不太妙啊。落地以後啊不行的話準備緊急撤離
男乘務長:噢行,還有什麼事嗎?
機長:沒有了,準備還有一分鐘落地了
---此時主警告停止鳴響---
副駕駛:注意高度速度
副駕駛:等會注意點,等會兒……
副駕駛:高度高了吧?都到跑道頭了現在
副駕駛:高度高了,收…油…門
-sink rate!sink rate!pull up!pull up!pull up!(地面迫近警告系統發出下降率過高警告)
副駕駛:拉著!
機長&副駕駛:拉著拉著!
-pull up!(地面迫近警告系統,下降率過高警告)
機長:拉拉拉拉拉!
副駕駛:下降率太高啦!!!
-砰!(飛機撞地)
-呼——(飛機拖滑)
---撞地15秒後,黑匣子錄音停止---

目擊者

(1)據當時在停機坪上接飛機的機務人員反映,飛機由南向北落地時雨很大、很密。當飛機復飛後由北向南落地時,大雨,天很黑,能見度差,飛機高度高、速度大,下沉很快。
(2)據在該機前3分鐘落地的深航822航班機長反映:雷達上看平州至石龍有一條“紅區”(雷雨區),寬10~20海里。
據在該機第一次接地之後5分鐘落地的國航1305航班機組反映,從雷達上看機場南頭有雷雨,切入盲降後遇到大雨,800英尺出雲看見跑道,雨比較大,由於跑道積水,著陸燈光效果不好,看不清地面,只能靠看跑道燈的接近率來控制飛機。
(3)2925機組乘務員反映:第一次接地時,坐在後艙門的3名乘務員的座椅折斷,飛機中部17、18排行李架凸起呈弓形,飛機地板裂開凸起,窗戶變形,部分頂板脫落,客艙內有焦味,瞬間停電,客艙後行李架部分物品掉落。

原因分析

(1)3456號機在五邊進近過程中,決斷高度之前,飛機姿態、航跡、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/時,正常速度為136海里/時)。機組報告看見引進燈,接著又報告看到跑道。決斷高度後,因為當時飛機是在大雨中飛行,機組決定“燈晚點放”並使用了排雨劑。
由於夜間飛行遇到大雨,能見度差,跑道積水,燈光效果不好,看地面不清楚。在這種情況下,機組沒有果斷採取復飛措施,違反規定,繼續進近下降高度,失去了主動,貽誤了時機,這是造成不正常著陸的主要原因,也是最終導致事故的起因。
(2)當飛機過近台後高度170英尺時,駕駛艙出現“下滑道低”警告(-1.38點),隨後機組修正飛機恢復到正常下滑航跡,但未減小油門,認為“速度大點沒事”,N1由60%加至70%,速度從142.5海里/時增加至150海里/時。
高度50英尺進跑道後,由於“看不清地面”,機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常著陸姿態,致使飛機以153.5海里/時的速度,水平姿態,前輪、主輪同時接地(波音737飛機停機角為-0.79至-1度,根據數據記錄解碼數據,接地時飛機的姿態在-1.4至十1.7之間)。飛機接地前4秒鐘平均下降率9.3英尺/秒,接地時垂直過載達2.49G,並產生了第一次跳躍,使飛機受損。
飛機接地前2~3秒鐘,艙音記錄曾有“帶住點(駕駛桿)!”“帶住點!”的急促喊話,說明剛剛看清道面,但為時已晚。看清道面過晚,沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重著陸跳躍的直接原因。
(3)飛機第一次跳起後,高度5英尺,接地垂直過載1.9G,機組沒有下決心收油門。N1轉數不規則地有增有減,同時,有推桿動作。由於處置錯誤,致使飛機又連續產生兩次跳躍。第二次跳起7英尺,接地垂直過載2.54G,第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。
(4)飛機第三次跳起後由於高度高,加之夜間雨大,機組在未判明飛機受損程度的情況下復飛。
由於操縱系統受損,復飛時,飛機以183海里/時的速度,2度小仰角離地(飛機離地後,機組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”)。機組在飛機嚴重受損後復飛,給第二次著陸埋下了隱患。
(5)復飛後,駕駛艙出現了“主警告”和多種警告(液壓系統、起落架和襟翼等)。受損的飛機在空中盤旋兩圈後,機組決定收北向南反向落地。由於大雨仍未停止,飛機操縱系統失靈(駕駛桿的變化量與升降舵偏轉角明顯不匹配,拉桿量大,升降舵的偏轉角度小),儘管機組落地前將駕駛桿拉到底,但未能改變飛機大角度下俯的姿態,最後飛機仍以7.56度的下俯角,227.5海里/時的速度,每秒41英尺的下降率,帶3.2度左坡度觸地後解體、起火。

事故結論

飛機在最後進近過程中遇到大雨,機組在看不清道面的情況下,違反規定,盲目下降;由於判斷高度不準,致使飛機沒有保持正確的接地姿態,造成重著陸跳躍,加之機長處置錯誤,是造成這次重大事故的直接原因。復飛後,由於飛機已嚴重受損,部分操縱系統失靈,機組控制不了飛機著陸姿態,以致飛機第二次落地時,大速度帶下俯角觸地,造成飛機解體失事。這是一起人為原因造成的重大責任事故

教訓

這次事故暴露出該公司飛行人員技術素質、組織紀律、思想作風和組織領導方面存在的問題,教訓極為深刻:
1. 機組作風渙散,違章飛行
本次飛行機組雖然在決斷高度上看到了跑道,但在最後進近過程中遇到大雨,看不清道面,機組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規定果斷復飛,盲目蠻幹,勉強著陸。據調查,2925號飛機機組執行此次飛行任務,飛行準備不認真。當天深圳地區天氣形勢高空槽線配合鋒面,雷雨強度強、面積大。機組對複雜的天氣認識不足,準備不充分,沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機組配合不好,沒有人報飛行高度、速度和有關數據,這樣就使機長失去了重要的參考依據。
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義享樂主義的侵蝕,領導要求不嚴,飛行人員思想、作風和組織紀律方面存在問題比較突出。
2. 飛行技術管理鬆懈,部分機長技術素質低
在飛機著陸前能見度差,看不清道面時,機長缺少大雨中飛行經驗,沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿,根據跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態,當飛機跳起後,機長採取了推桿的錯誤動作,致使飛機越跳越高,嚴重受損,失去了避免事故的最後機會。
經查閱機組的飛行技術檔案,發現從1994年10月11日至1995年9月18日機長的技術檢查記錄中有3次“退出下滑姿態晚、著陸仰角小”的記錄,這樣的技術素質是不能勝任機長的。由於領導有遷就、照顧現象,技術把關不嚴,致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。
3. 安全管理不嚴,領導幹部失職
南航深圳公司安全生產規章制度不落實,對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學駕駛的,且單飛時間均較短(左座駕駛員單飛22小時;右座駕駛員單飛88小時),機組整體力量弱,技術水平低,不能勝任夜間複雜氣象條件下飛行任務。
當日從16:40開始至18:00,深圳航管站氣象台連續發出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預報,向機場有關單位通報。第一次發出“危險天氣警報”時,2925號機在深圳機場還沒有起飛,但公司值班領導未能引起重視,沒有及時採取有效措施。
4. “安全第一”思想不牢,組織領導不力
南方航空公司去年以來安全狀況不好,領導對形勢認識不足,存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒,未能從根本上採取措施扭轉被動局面,對安全與發展、效益及其它工作的關係處理得不好,抓安全投入精力不夠。公司引進飛機偏多,攤子鋪得過大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飛行人員技術素質下降的重要原因,去年深圳公司領導班子調整後,工作力度不夠,對存在的安全隱患問題未能及時果斷地採取措施加以解決。

倖存者憶

1997年5月8日傍晚,重慶機場。時年49歲的商人蔣萬渝留住了送他進港的司機,“急什麼,我們先去吃頓飯。就算飛機失事,好歹我也是個飽死鬼。”他說。一語成讖——21:20,載著蔣萬渝等74人的CZ3456航班在深圳黃田機場(現改名為寶安機場)著陸時,劇烈的震動讓人措手不及。坐在第16排靠窗位置的蔣萬渝甚至被彈了起來,頭頂撞向座位上方的行李艙
“刺耳的轟鳴聲中,飛機在跑道上重重地連彈了三下。”蔣萬渝回憶道,“過道上的天花板裂開後吊在半空中,第15排的地板凸了起來,引起乘客的一片大叫。”
事後流傳於網路的“黑匣子”,記錄了這架飛機失事的詳細信息——包括第一次觸地,此時,機艙開始報警。駕駛艙內慌亂了。乘客的情緒更為恐慌——蔣萬渝望著窗外,飛機內外的兩層窗戶已經錯開,內層窗戶滑落了下來。10排到16排的座位開始像搖籃一樣晃動,狂風裹著黃豆粒般大小的雨點,從裂縫竟直灌機艙。
“飛機變形了,我只能活幾分鐘了!”蔣萬渝閃過這樣的念頭。這個信息也應該被黑匣子記錄了:由於機體變形,CZ3456不能正常飛行。蔣萬渝解開安全帶,扶著椅背往機艙的尾部逃命,坐在了最後一排左邊靠過道的位置上。緊接著,又有5個人跌跌撞撞跑到機尾。飛機的黑匣子就安放在這裡,他們接近了它,同時遠離了死亡。
由於本架飛機沒有滿客,所有乘客都被安排在6排之後。前面座位的人試圖跟著往後逃生,但被乘務員阻止了。飛機向前傾斜著開始降落,艙內一片安靜。大約過了5分鐘時間,突然有個女人驚叫:“我不想死呀!”
12分鐘的黑匣子錄音就此結束,最後是駕駛艙里絕望的喊聲。
暴雨中墜落的飛機生生斷裂開來。蔣萬渝等人逃出了機艙。他們身後,這架波音737的尾部的殘骸像一個巨大的煙囪橫臥在地,而中部和頭部斷裂開,相距近百米;尤其是中部的那截,冒出滾滾濃煙,濃煙上方燃起了十幾米高的紅色火焰,照亮了散落在草地上的三截飛機殘骸沒有人知道黑匣子滾到了哪裡——或許還存在於機艙中,但肯定是完好無損——有關機構規定了它的製作標準,必須能防火、耐壓、耐衝擊振動、耐海水浸泡等。
5個男人、4個女人——包括蔣萬渝,由於事先跑到了飛機尾部,成為最幸運的人。
“我們活了!”蔣萬渝對大家喊。他看了一下表:21:40。
“追究原因已沒有意義”
兩輛車分別接走了這9位倖存者——前面的帶走了兩位空姐,7名乘客是另一組。就醫之後,就是封閉式的調查。
“我們住的醫院外面,幾個警察走來走去,不讓閒雜人進來。”蔣萬渝說,“但3個從重慶趕來的記者不知怎么混了進來,有倖存者趕緊叫記者把採訪的東西藏起來,不然會被警察趕出去。”
5月9日凌晨,5個男子敲開了蔣萬渝的房門。為首者自稱是深圳市公安局刑偵處處長趙光毛,來了解飛機失事時的情況。“他們做了一夜筆錄才走,”蔣萬渝回憶到,“之後,再也沒有人向我們調查過關於飛機失事的具體細節。”南航財務科一個名叫張迎的男子,每天都會過來看看他,但沒有詢問失事時的現場情況。
而在現場,對黑匣子的搜尋也開始了。黑匣子有兩種:一是飛行數據記錄儀,記錄飛行的一切資料,包括速度、方向、高度、機艙壓力等;另一種是艙聲錄音器,錄有機組人員的聲音。當飛機失事、無人生還時,它們能幫助解開飛機失事的原因之謎。在網上流傳的“黑匣子”,是後面一種。住院7天后,蔣萬渝提出要回重慶。他得到了南航的賠償,一共約兩萬元。此後,蔣萬渝再未見到過一起從死亡線上逃出的另外6人。經歷了生死的蔣萬渝沒有再追問空難的原因。“航空公司對我們還是負責的。如果是飛行員錯了,他們也已經用生命來承擔這個錯誤,我原諒他們了。”他說。
2008年年初,蔣萬渝得到了“5·8”空難“黑匣子錄音”在網上出現的訊息。看過這個最重要資料後,很多人在罵駕駛員:“是他們的錯誤判斷,導致了飛機失事。”但蔣萬渝沒有去聽“黑匣子的錄音”,只是在電腦前讀完錄音的文字記錄。“已經沒有意義了,10年過去了,人都死了。”他甚至在為駕駛員找理由,“是機長救了我們的命,如果不是他將飛機停在草坪,我們可能都會死。”
“稀里糊塗”的十年
蔣萬渝再沒有去看過他逃生的現場。但對於一些死難者的親屬,卻希望從任何蛛絲馬跡中捕捉到親人最後的影子。傷者入院次日,兩輛中巴車開進機場的事故現場。震天的哭聲傳來,車裡是遇難者親人。但他們不準下車,只能打開車窗看。飛機的殘骸已被拉走。每隔5分鐘,就有一架飛機從頭上起降,氣浪和引擎的轟鳴震耳欲聾。
1997年5月9日,張洋和他的母親張英在新聞里看到了飛機失事的訊息。當年只有10歲的他,眼淚一下子迸發出來——父親張永生乘坐的正是這趟航班。
1997年5月10日,不幸被證實了。這對母子被簇擁著,接到了深圳的西麗湖度假村。在這裡,張英正式接到了南航的《旅客遇難通知書》。隨後的10天,張洋和母親開始正視這場災難:看事故現場之後,是認屍、領遺物、簽協定、領補償金……
每天,都會有航空公司的人員過來安慰張英。但她更想弄清事故原因,見見倖存者,聊聊當天的情況。這些要求沒有得到回應,她甚至找不到機會與其他遇難家屬交談——每個遇難者家屬,都有專門人員負責照顧;與航空公司談善後補償,大家也各自分開。10天后,她與航空公司簽訂了協定。這是份一次性解決家屬與航空公司糾紛的協定。她帶著丈夫的骨灰和航空公司賠償的14萬,和兒子回到了重慶。
“協定希望我們不再追問了,這些似乎就把丈夫從空難中抹掉了。”張英說。
一晃10年,航空公司最終都沒告訴她事故發生的原因,也沒讓她見到這場事故的倖存者。儘管她心有不甘地數次打電話去南航詢問。
兒子張洋從此開始關注民航。他每個月都會去機場的跑道邊,看起起落落的飛機。
2007年5月8日——父親去世十周年,他在民航愛好者的論壇中發了一篇名為《5·8空難十周年祭》的帖子,紀念在那場事故中死去的父親。不久,有人將“空難的黑匣子錄音”發到他的信箱。張洋和母親終於從陌生人傳來的郵件中知道了那場事故的“真相”。但至今,南航等有關部門仍未明確:這個流傳的版本是真是假。
得到“黑匣子錄音”時,張洋已在成都一所大學讀大二,他對民航飛機著迷了近十年。“這完全是因為駕駛員判斷失誤,沒對準跑道,撞擊後又復飛造成的。”他自認為。秘密即將揭開的那個晚上,他壓抑不住自己的激動,關掉房間的燈,關掉電腦顯示屏,帶上耳機,在黑暗中閉上眼睛,靜靜地聽完這12分鐘44秒的“錄音”。
他邊聽邊在腦中模擬當時的飛行情況。此後很長一段時間,他不停在電腦前用模擬飛行器一遍又一遍嘗試當時的情形。一樣的速度、一樣的角度,讓飛機沖向地面:著陸,撞擊,損壞;再加油門升空。沖,再著陸,解體……可惜,南航仍未告訴他:這段錄音是真是假。(文中張英為化名)
就有關“5·8”空難黑匣子的有關問題,2008年4月1日,中國民用航空局對《中國新聞周刊》予以了書面回復。以下為回復原文。
飛機駕駛艙艙音(指黑匣子錄音)是駕駛艙音響的真實記錄,只能用於事故調查,不得對社會公布,國際民航公約和有關法規對此有明確的規定。
民航總局認為擅自發布事故飛機駕駛艙艙音的做法,嚴重違反了國際民航公約和有關法規的規定,是對事故罹難者及其家屬及不負責任的行為。未經事故調查部門的許可,任何組織和個人不得擅自發布事故調查資料。任何擅自發布事故調查資料的組織和人員,都將受到追究。
10年祭文
1997年的5月8日夜晚,深圳籠罩在暴風雨之中,9點剛過,從重慶飛來的CZ3456次航班冒著大雨開始了最後的進近···
連續的3次進近後的結果卻是機身解體,火光沖天,33名旅客命喪黃泉。轉眼間,十年過去了,那片曾經被燃燒著的航油炙烤過的草坪依然顯出塊塊黃斑——這片曾長滿綠草的土地在經歷過這場慘劇之後再也沒能長出青草···
那年的我只有10歲,當9號中午從電視中得知飛機失事的訊息時,眼淚一下子迸發了出來,因為我的父親正在這班飛機上,雖然從新聞中得知飛機上的73人中只有33人遇難,但是昨晚電話的沉默已經讓我們有了不祥的預感。
儘管如此,當時還是國小4年級的我下午依然準時去上學,但是放學一回到家我便發現了比中午更加壓抑的氣憤,窄小的客廳里擠滿了親戚,媽媽兩隻眼睛已經紅腫了,見到我回來了,她鎮定的告訴我——收拾東西,馬上去深圳!
這句話代表了什麼所有人都知道,只記得當時腦袋翁的一片,再有記憶時已經在前往重慶機場的路上了。幾位叔伯和舅舅陪我們同行,當晚在江北機場過夜,第二天清晨乘頭一班飛往深圳的飛機前往曾經夢繞的南國。
當飛機在風和日麗的海邊機場降落時,我的心突然緊了,因為眩窗外的草坪上斷裂的機頭和燒焦的機身赫然映入眼帘,綠綠的草坪和被燒焦的空地上到處散落著飛機的碎片和殘骸,飛機斷裂垂尾上那半邊鮮紅的木棉花好似述說這一天前這裡發生過的災難——正是在這片土地上,那撕裂的金屬和熊熊的烈火吞噬了33條鮮活的生命。
朦朧的記憶中,我們一下飛機就被接到候機樓里的專門會議室中,在這裡,南航深圳公司的領導慰問了我們以及同機抵達的另外幾批乘客家屬。當時有一個帶著工作牌的人專門負責照顧我們一家,記得他當時對母親說了一句話“我也非常難過,非常對不起你們,您打我吧,罵我吧···”媽媽當時是斜著臉嗚咽的回答“這不是你的錯,謝謝了”。
我們的食宿被安排到深圳西麗湖度假村,好像在2天以後開始了遺體認領。開始是看照片,我陪著母親看了幾張就再也不敢看了,因為所有面容完好的屍體中根本沒有父親的照片,我看到的是有可能是父親的是被燒焦了的屍體的照片。雖然沒有細看,但還是被照片的慘狀嚇住了——被燒成炭狀的漆黑的屍體縮成了一團,有幾處突出的部位好像是骨頭,而肌肉早已不見了。這讓我根本無法承受——幾天前還親切可親的爸爸怎么可能成了這個樣子!
最後好像是通過牙痕鑑定確定的屍體,因為身邊的遺物只是一堆零散的殘鈔,根本不能辨明身份,而爸爸下牙的形狀是一個扇形,非常特別,但是這具屍體卻是被燒得最慘的3具之一,全身都成了焦炭狀,沒有一寸完好的皮膚,有些部位被燒得只剩下了骨頭,可憐的爸爸啊!難以想像他在生命的最後一刻在地獄般的烈火中有多么的痛苦···
接下來是直接辨認遺體,此時,我留下了一個終身的遺憾——被照片嚇到的我根本不敢親眼去看遺體,而是在停在殯儀館門口的車上坐了一個多小時。記得媽媽當時進去了兩次,第一次一進去就暈倒了被抬了出來,但是打了鎮靜劑醒來後又堅持進去了······就因為這一時的害怕讓我錯過了和親生父親的最後一次蒙面,釀成了我的終身遺憾啊!
幾天后又去辨認了遺物,在機場邊一個很大的倉庫中擺滿了事故現場的旅客遺物。至今我還記得當時走進倉庫的情形:一進門撲鼻而來的就是一股濃烈的焦臭味,整個倉庫中擺滿了被水浸濕沾著泥土的各種東西,不時有人突然抱起一件物品開始痛哭,在這裡,我們找到了父親出門時候的旅行包,因為是託運的原因,包沒有被大火焚燒還是完好的,只是被雨水打濕又曬乾後有股奇特的味道······
我們還去了事故現場,出發前為了安全原因特別交代了不能下車,但當車子停在那片被燒得黑漆漆的“草坪”邊時,車上又傳來了震天的哭聲,但是這次,我沒有哭,而是靜靜瞭望著這片土地——此時,它已經被清理乾淨了,再也看不到10號剛到時那散落一地的殘骸了;此時,它旁邊的跑道又重新繁忙起來了,一架架起落的飛機仿佛忘卻了那架在這裡被摔成碎片的737了!此時,除了綠草地中那幾塊黑色的斑痕和旁邊車子上的哭泣聲,一切又恢復往常了······
離開深圳已經是20多天后了,比我們先到2天的父親安詳的躺在我懷中的盒子裡和我們一起回到那片生育他的故土······
十年後的今天,我坐在電腦前,當時的點點滴滴仍然是歷歷在目,父親的音容笑貌仍不時出現在我的夢中。至那以後,我關注起了民航,漸漸的迷戀上了客機,我每個月都會去跑道邊,望著那起起落落的飛機我仿佛又看到了親人的微笑······

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