高膽紅素血症

膽紅素（Bilirubin）是血液中紅細胞的血紅素代謝後的廢棄物。主要由血紅蛋白轉化而來，一克血紅蛋白能生成34mg膽紅素。當紅細胞衰老（紅細胞生命周期120天）時，會經過脾臟加以破壞處理而產生膽紅素，膽紅素會經過肝臟作用並由膽管被排至十二指腸中，最後大部分隨著糞便而排出體外。正常人每日生成膽紅素250～350mg，其中80%～85%來自血液循環中衰老的紅細胞，其餘15%～20%來自骨髓和肝臟，稱為旁路膽紅素。膽紅素對身體而言是廢棄物，血清中膽紅素過高時，透露出肝臟病變或膽管阻塞等異常訊息，血清膽紅素數值的高低代表著異常的嚴重程度。一般而言，直接膽紅素（Bilirubin Direct）在0.5mg/dl以下、總膽紅素（Bilirubin Total）在1.3mg/dl以下屬正常範圍。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據，亦是肝功能的重要指標。正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L,其中一分鐘膽紅素低於3.4μmol/L。

當膽紅素超過正常值時即為膽紅素高（高膽紅素血症）。當總膽紅素在34μmol/L時，臨床上即可發現黃疸；如血清總膽紅素超過正常範圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸，黃疸最常見於肝膽疾病，但其他系統疾病也可出現。

基本介紹

• 就診科室：消化內科
• 常見病因：直接膽紅素偏高，總膽紅素、間接膽紅素增高，紅細胞破裂因素等
• 常見症狀：鞏膜輕度黃疸，有脾腫大，尿中膽紅素陽性等

病因

人的紅細胞的壽命一般為120天。紅細胞死亡後變成間接膽紅素，經肝臟轉化為直接膽紅素，組成膽汁，排入膽道，最後經大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。上述的任何一個環節出現障礙，均可使人發生黃疸。如果紅細胞破壞過多，產生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉化為直接膽紅素，可以發生溶血性黃疸；當肝細胞發生病變時，因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，或者因肝細胞腫脹，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時就發生了肝細胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統發生腫瘤或出現結石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細胞性黃疸，直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。

1.直接膽紅素偏高

若肝細胞受損，膽紅素不能正常轉化為膽汁，或是膽汁排泄受阻，都會引起直接膽紅素偏高，引起直接膽紅素偏高的常見病因有肝內及肝外阻塞性黃疸、胰頭癌、毛細膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合徵等；

2.總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素都增高

見於急性黃疸型肝炎，慢性活動性肝炎，肝硬變，中毒性肝炎等。

3.總膽紅素、直接膽紅素增高

見於肝內及肝外阻塞性黃疸，胰頭癌，毛細膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合徵等。

4.總膽紅素、間接膽紅素增高

見於溶血性貧血，血型不合輸血，惡性疾病，新生兒黃疸等。

5.紅細胞破裂因素

肝臟的損傷，可導致患者肝臟內紅細胞的大量死亡而發生破裂，當肝臟代謝功能不足以使得其轉化為直接膽紅素時，可引發溶血性黃疸症狀。

6.肝細胞病變因素

當B肝患者體內肝細胞發生病變，亦或者膽紅素不能夠轉化為膽汁時，可導致肝臟腫大、肝內膽管受到壓迫而造成膽汁排泄受損，引發血液中膽紅素含量升高。

7.膽汁排泄受阻因素

譬如B肝患者患有膽結石，膽結石可阻塞肝臟內膽汁的排泄，使得膽汁不能順利排出肝臟，進而也可導致血液中膽紅素升高。

8.總膽紅素增高

（1）肝臟疾患 急性黃疸型肝炎、急性黃色肝壞死、慢性活動性肝炎、肝硬化等。

（2）肝外疾病 溶血型黃疸、血型不合的輸血反應、膽囊炎、膽石症等。

（3）其他 見於中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疽、惡性貧血、陣發性血紅蛋白尿症。紅細胞增多症、新生兒黃疸、內出血、輸血後溶血性黃疽、急性黃色肝萎縮。

9.間接膽紅素升高

（1）溶血性黃疸 由於一些溶血性疾病使紅細胞破壞過多，導致血中的間接膽紅素增加；

（2）肝細胞性黃疸 當肝細胞病變時，因膽紅素不能正常地轉化成膽汁，以及肝細胞腫脹，使肝內的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。

（3）輸血錯誤 血型不符輸血導致溶血，使大量紅細胞毀壞，而致大量間接膽紅素釋放到血液中。

（4）新生兒型黃疸 主要是由於母子血型不合或新生兒先天性膽道畸形等緣由造成的血中間接膽紅素升高。
無論哪種分類方法，高膽紅素（黃疸）的發生歸根到底都源於膽紅素的某一個或幾個代謝環節障礙。

臨床表現

1.溶血性黃疸

紅細胞大量破壞（溶血）時，生成過量非結合膽紅素，超過肝細胞攝取、結合、排泄的能力，致使非結合膽紅素瀦留於血中而發生黃疸。特徵：

（1）鞏膜輕度黃疸，在急性發作（溶血危象）時有發熱、腰背酸痛，皮膚黏膜往往明顯蒼白；

（2）皮膚無瘙癢；

（3）有脾腫大；

（4）有骨髓增生旺盛的表現，如周圍血網織細胞增多、出現有核紅細胞、骨髓紅細胞系統增生活躍；

（5）血清總膽紅素增高，一般不超過85μmol/L，主要為非結合膽紅素增高；

（6）尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發作時有血紅蛋白尿，慢性溶血時尿內含鐵血黃素增加。

2.肝細胞性黃疸

因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結合和排泄功能發生障礙，以致有相當量的非結合膽紅素瀦留於血中，同時因肝細胞損害和（或）肝小葉結構破壞，致結合膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結果發生黃疸。特徵：

（1）皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；

（2）血中非結合和結合膽紅素均增高；

（3）尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝內淤膽致尿膽原減少或缺如；

（4）血清轉氨酶明顯增高；

（5）血中肝炎病毒標記物常陽性；

（6）肝活組織檢查對瀰漫性肝病的診斷有重要意義。

3.膽汁淤積性黃疸

肝內膽汁淤積從分子細胞學上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁淤滯和濃縮。肝內膽汁淤積或單獨出現，或與肝實質損害同時存在。特徵：

（1）膚色暗黃、黃綠或綠褐色；

（2）皮膚瘙癢顯著，常發生於黃疸出現前；

（3）血中膽紅素增高，以結合膽紅素為主，膽紅素定性試驗呈直接反應；

（4）尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；

（5）糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；

（6）血清總膽固醇、鹼性磷酸酶、γ－谷氨醯轉肽酶增高、脂蛋白－X陽性。

4.先天性非溶血性黃疸

（1）Gilbert綜合徵系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足所致。血清內非結合膽紅素增高，肝功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯形良好，肝活組織檢查無異常。

（2）Dubin-Johnson綜合徵系因肝細胞對結合膽紅素及其他有機陰離子（吲哚菁綠、X線造影劑）向毛細膽管排泄障礙，致血清結合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結合正常。口服膽囊造影劑膽囊常不顯影。肝外觀呈綠黑色（黑色肝），肝活組織檢查見肝細胞內有瀰漫的棕褐色色素顆粒（黑色素或腎上腺素代謝物多聚體）。

（3）Rotor綜合徵由於肝細胞攝取游離膽紅素和排泄結合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結合膽紅素增高為主，吲哚菁綠（ICG）排泄試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞內無色素顆粒。

（4）Crigler-Najjar綜合徵系由於肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致不能形成結合膽紅素，因而血中非結合膽紅素濃度很高，可並發核黃疸；預後很差。

檢查

1.實驗室檢查

（1）鹼性磷酸酶（ALP） 在肝外、肝內阻塞性黃疸及肝內膽汁淤積，ALP明顯增高。

（2）血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）測定 在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細胞性黃疸特別是有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。

（3）凝血酶原時間 肝細胞性和膽汁淤積性黃疸時，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時間均延長，注射維生素K2～4mg後24小時複查凝血酶原時間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性；如無改變，表示肝製造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細胞性。

2.超聲顯像

如發現肝內膽管擴張則肯定為肝外膽管阻塞引起的黃疸。

3.食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查

如發現食管或胃底靜脈曲張，則可診斷肝硬化。

4.經十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）

對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統情況有重要幫助。

5.CT檢查

對肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、範圍、性質有很大的診斷價值。

6.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

能協助診斷肝細胞性黃疸、肝內膽汁淤積及Dubin-Johson綜合徵等。

診斷

黃疸是很多疾病的重要症狀及體徵，黃疸的起因源於膽紅素代謝環節的異常，通過對膽紅素、尿膽原、糞膽原的分析，可初步對黃疸的性質進行歸類，但要對病因作出準確的判定仍有賴於臨床醫師根據病史、體徵、實驗室和其他輔助檢查等所取得的結果，進行綜合分析與判斷，才能得到正確診斷。

併發症

膽紅素腦病又稱核黃疸，是一種新生兒溶血性疾病。由於未結合膽紅素通過血腦屏障，抑制腦組織對氧的利用，影響細胞氧化作用，腦細胞能量產生受到抑制導致腦損傷。由於紅細胞被破壞，產生大量的膽紅素，同時生後一周左右，腦組織防禦功能差，而游離膽紅素容易進入腦內，主要是損害基底節及小腦，以及與聽覺有關的神經核。患兒黃疸加深，嗜睡、肌張力降低、很快發展成肌張力增高、尖叫、之後有聽力障礙、眼球運動障礙、智力落後、手足徐動。這樣的患兒治療效果差，但是大腦皮質損害輕，故這類患兒可能智力較好。所以一定要做好圍生期保健，防止核黃疸發生。一旦生後一周內出現高膽紅素血症，應該及早發現、及早採取藍光照射、藥物、換血療法，防止核黃疸發生。

治療

膽紅素高的患者建議檢查谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶，如果這兩項升高則需要查明原發病進行保肝等治療；如果谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶在正常範圍內，膽紅素高則暫時不需治療。平時注意休息，合理飲食，並定時檢查肝功能，時刻監測病情的發展。對於高膽紅素血症的治療，因為在治療症狀的同時還要查明其根本原因，所以建議到正規醫院進行治療。

預後

高膽紅素血症是患者肝臟受到損傷後，肝臟代謝和轉化膽紅素能力下降，致使膽紅素不能正常排出而逆流入血。高膽紅素血症對人體的危害巨大，因為膽紅素本身就具有一定的毒性，大量膽紅素聚集在血液中，輕者會導致患者出現重度黃疸，嚴重者還可危及患者生命，高膽紅素血症時，可能預示著患者出現了溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸等等，此時患者肝臟出現病變或者膽管阻塞，導致血液中膽紅素劇增。重度黃疸時，肝臟損傷，代謝功能下降，大量的膽紅素聚集肝臟，肯定會進一步加劇肝臟的損傷。患者出現消化不良、皮膚瘙癢、腹痛等症狀，同時伴有大小便顏色的改變，此時患者應及時就醫，不可拖延，並在需要時，進行必要的血液透析，以減輕症狀。

預防

合理安排飲食，生活要有規律，精神要愉快，注意動靜結合，切勿有病亂投醫濫用藥。請注意以下幾點：

1.宜清淡，富含大量維生素A、B、C、E，有較好抗氧化功能且易消化吸收的飲食，如豆類製品，魚類、蔬菜、水果等。

2.宜多食海鮮、香菇、芝麻、核桃、大棗、瘦肉及動物肝臟等食物。

3.忌飲酒，忌過多甜食。

4.飯後宜臥床休息1～2小時，保證肝臟得到充足的血液供應，有利於肝細胞修復。