霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一種獨特類型，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一。病初發生於一組淋巴結，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結常見，然後擴散到其他淋巴結，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。經典霍奇金淋巴瘤可分為4種組織學類型：淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞耗竭型。近年來WHO分型中增加了一種結節性淋巴細胞為主型。我國最常見為混合細胞型。各型之間可以互相轉化。組織學亞型是決定患者臨床表現、預後和治療的主要因素。
基本介紹
- 別稱：何杰金病
- 英文名稱：Hodgkin's lymphoma
- 就診科室：血液內科
- 多發群體：青年男性
- 常見發病部位：頸部淋巴結、鎖骨上淋巴結
- 常見病因：不明
- 常見症狀：無痛性淋巴結腫大伴發熱、盜汗、消瘦等
- 傳染性：無
病因,臨床表現,檢查,鑑別診斷,治療,預防,預後,
病因
臨床表現
1.淋巴結腫大
90%患者以淋巴結腫大就診，大多表現為頸部淋巴結腫大和縱隔淋巴結腫大。淋巴結腫大常呈無痛性、進行性腫大。飲酒後出現疼痛是淋巴瘤診斷相對特異的表現。
2.結外病變
晚期累及淋巴結外器官，可造成相應器官的解剖和功能障礙，引起多種多樣的臨床表現。
3.全身症狀
20%～30%患者表現為發熱、盜汗、消瘦。發熱可為低熱，有時為間歇高熱。此外可有瘙癢、乏力等。
4.不同組織學類型的臨床表現
結節性淋巴細胞為主型（NLPHL），男性多見，男女之比為3∶1。病變通常累及周圍淋巴結，初診時多為早期局限性病變，約80%屬Ⅰ、Ⅱ期,自然病程緩慢，預後好。治療完全緩解率可達90%，10年生存率約90%。但晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者預後差。經典型霍奇金淋巴瘤中，富於淋巴細胞型約占6%，平均年齡較大，男性多見。臨床特徵介於結節性淋巴細胞為主型與經典型霍奇金淋巴瘤之間，常表現為早期局限性病變，預後較好，但生存率較NLPHL低；結節硬化型在已開發國家最常見，多見年輕成人及青少年，女性略多。其常表現為縱隔及膈上其他部位淋巴結病變，預後較好；混合細胞型在歐美國家占15%～30%，不同年齡均可發病。臨床表現：腹腔淋巴結及脾病變常見，就診時約半數患者已處晚期（Ⅲ、Ⅳ期），預後較差。淋巴細胞耗竭型少見，約1%，多見於老年人及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者，常累及腹腔淋巴結、脾、肝和骨髓，常伴全身症狀，病情進展迅速，預後差。
檢查
1.實驗室檢查
貧血多見於晚期患者，為正色素、正細胞性貧血。偶見溶血性貧血，2%～10%患者Coombs試驗陽性。少數病例可出現中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞增多。外周血淋巴細胞減少（<1.0×109/L）、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測指標。
2.病理組織學
病變部位淋巴結等正常淋巴組織結構全部或部分破壞，呈現多種非腫瘤性反應性細胞成分，多為淋巴細胞，並可見漿細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞、組織細胞、成纖維細胞及纖維組織。在多種反應性細胞背景成分中散在數量不等的典型RS細胞及其變異型。典型RS細胞為雙核或多核巨細胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞質豐富。若細胞表現對稱的雙核稱“鏡影細胞”。RS細胞及不典型（變異型）RS細胞被認為是霍奇金淋巴瘤真正的腫瘤細胞。最近套用單細胞顯微技術結合免疫表型和基因型檢測，證明RS細胞來源於淋巴細胞，主要來源於B淋巴細胞。經典型霍奇金淋巴瘤的RS細胞CD15及CD30抗原表達陽性，是識別RS細胞的重要免疫標誌。
3.影像診斷
（1）X線平片 通常可在雙側前、上縱隔內見不對稱結節影，極少鈣化表現，除非放療後。
（2）CT 可顯示多發、較大的軟組織腫塊，其內無壞死、出血或囊性變，增強掃描強化亦不明顯。腫大結節最終可導致明顯的占位效應。
（3）MRI 可顯示低T1WI信號和由於水腫及炎症導致的高T2WI信號強度的均勻信號腫塊。
（4）PET 正電子發射雷射斷層掃面（PET）有利於全面評估疾病分期和治療效果，目前作為重要的影像學手段。
鑑別診斷
本病需與淋巴結核、病毒感染如傳染性單核細胞增多症等病以及非霍奇金淋巴瘤等鑑別，並應注意與轉移癌鑑別。頸部淋巴結腫大應排除鼻咽癌、甲狀腺癌等，縱隔腫塊需除外肺癌、胸腺瘤。腋下淋巴結腫大應與乳腺癌鑑別。以上疾病的鑑別主要依靠病理組織學檢查，病理組織學診斷是霍奇金淋巴瘤確診的必要依據。病理學診斷通常要具有典型的RS細胞，並需結合淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞等多種反應性細胞成分背景的總體組織表現，結合CD15、CD30等免疫標誌做出診斷。
治療
現代放療和化療的套用使霍奇金淋巴瘤已成為可治癒性腫瘤，但大量長期生存患者的隨診結果顯示，15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因除了原發病復發之外，第二腫瘤占11%～38%（實體瘤和急性非淋巴細胞白血病），急性心肌梗死13%，肺纖維化1%～6%。此外，放化療還可引起不育以及畸形等。這些都是過度治療的結果，因此，對於能夠被根治的HL，療效和保證生活質量是同樣值得關注的問題，這種平衡需要從大量前瞻性隨機對照研究的結果中得出結論。因此，通過對HL遠期治療併發症的認識，提出了防止和減少遠期嚴重併發症、提高生存質量的治療新策略。目前主要根據臨床分期結合預後因素制定HL的治療方案。
1.單獨放射治療
目前認為，單獨放射治療僅適用於ⅠA期NLPHL患者，對其他患者，放療僅作為化療的輔助治療。大劑量大範圍放療帶來多種遠期併發症，所以不建議將其作為根治性手段。
2.早期（CSⅠ、Ⅱ期）預後良好的HL
ABVD化療2～4程加上受累野20～30Gy放療。
3.早期（CSⅠ、Ⅱ期）預後不良的HL
ABVD化療4～6程加上受累野或者區域20～36Gy放療。
4.晚期HL
ABVD化療6～8程，伴有巨塊者加上受累野或者區域30～36Gy放療。
5.難治或者復發病例
應該選用與原方案無交叉耐藥的新方案，例如ICE、DHAP、ESHAP、mini-BEAM、GDP、ABVD/MOPP（或COPP）交替方案等進行治療，在獲得較好緩解後可選擇高劑量化療聯合自體造血幹細胞移植。
6.併發症防治
特別是免疫抑制階段機會性感染的防治，例如結核、真菌感染、肝炎與巨細胞病毒感染等。
預防
霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，沒有確鑿證據顯示能夠預防其發生。但是，下列措施可能有益：
2.去除環境因素，如避免接觸各種射線及一些放射性物質，避免接觸有關的毒性物質，如苯類、氯乙烯、橡膠、砷、汽油、有機溶劑塗料等。
3.防治自身免疫缺陷疾病，如各種器官移植後的免疫功能低下狀態，自身免疫缺陷疾病，各種癌症化療後等。這些情況均能激活各種病毒，後者可以誘導淋巴組織的異常增生，最終導致淋巴瘤發生。
4.保持樂觀、自信的健康心態，適當體育鍛鍊，有助於機體免疫功能的穩定，保持腫瘤免疫監控能力。
預後
下列各種因素在霍奇金病初診時有提示預後價值：
1.疾病的臨床分期：疾病分期越早，預後愈好。
2.組織學亞型：淋巴細胞為主型和結節硬化型較混合細胞型預後為佳，淋巴細胞耗竭型預後最差。
3.腫瘤細胞負荷大者差。
4.有全身症狀者差。
5.年齡>45歲者較差。
6.疾病部位的數目、結外病變的數目以及有無骨髓病變。
7.性別：女性較男性疾病進展慢。
8.血紅蛋白L，白細胞>15×109/L，淋巴細胞<0.6×109/L。
