關節炎型牛皮癬是一種病。關節炎銀屑病(牛皮癬)約占銀屑病的2%，好發於女性，往往在尋常型銀屑病久病之後出現，也可經反覆發作症狀惡化時造成。除具有典型的牛皮癬皮膚症狀外，還可伴有關節病變。雖然多數是發生在已確診的活動性皮膚病患者，但也有些病人(特別是兒童)的關節病發生在銀屑病之前。銀屑病的皮膚損害程度，雖與關節炎的發生相關性不大，但有椎關節病及指/趾甲有泛發性點狀凹性改變家族史的人，發生銀屑病關節炎的風險增加。銀屑病關節炎的遺傳相關性是多相性的。
基本介紹
- 中文名：關節炎型牛皮癬
- 別名：關節炎銀屑病
- 症狀：伴有關節病變
- 發病原因：遺傳、感染、代謝障礙等
簡介,病因,治療,
簡介
關節炎銀屑病(牛皮癬)約占銀屑病的2%，好發於女性，往往在尋常型銀屑病久病之後出現，也可經反覆發作症狀惡化時造成。除具有典型的牛皮癬皮膚症狀外，還可伴有關節病變。雖然多數是發生在已確診的活動性皮膚病患者，但也有些病人(特別是兒童)的關節病發生在銀屑病之前。銀屑病的皮膚損害程度，雖與關節炎的發生相關性不大，但有椎關節病及指/趾甲有泛發性點狀凹性改變家族史的人，發生銀屑病關節炎的風險增加。銀屑病關節炎的遺傳相關性是多相性的。
病因
(一)發病原因
本病病因各家說法不一，其中主要有遺傳、感染、代謝障礙、內分泌影響、神經精神因素及免疫失調等學說。
1.遺傳因素 本病常有家庭聚集傾向，一級家屬患病率高達30%，單卵雙生子患病危險性為72%。國內報告有家族史者為10%～23.8%，國外報導為10%～80%，一般認為30%左右。本病是常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，但也有的認為是常染色體隱性遺傳或性聯遺傳。
2.感染因素
(1)病毒感染：有人曾對銀屑病伴有病毒感染的病人進行抗病毒治療，結果銀屑病關節炎病情也隨之緩解。
(2)鏈球菌感染：據報導，約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症狀，而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)代謝障礙：有人認為，脂肪、蛋白質、糖三大物質代謝障礙對本病有致病作用，也有人認為這三大物質代謝異常是繼發現象，還有人認為本病與三大物質代謝障礙無關。
(4)內分泌功能障礙銀屑病與內分泌腺機能狀態的相關作用早已引起人們的重視。
(5)神經精神障礙：以往文獻經常報告精神因素與本病有關，如精神創傷有時可引起本病發作或使病情加重，並認為這是由於精神受刺激後血管運動神經張力升高所致。可是在前蘇聯衛國戰爭期間，精神受嚴重創傷者特別多，但未見本病發病率增高。
(二)發病機制
1.Henseler等建議將銀屑病分為2型 Ⅰ型為遺傳型(60%為常染色體顯性遺傳)，起病年齡輕，男性平均22歲，女性16歲。病程不規則，可為泛發性，HLA-CW6陽性率高達85%(相對危險性4.5)，此型50%患者其父或母患有銀屑病。Ⅱ型為散髮型，發病高峰年齡為60歲，15%患者與HLA-CW6相關(相對危險性為7.3)此型患者父母無本病。新近研究提示HLA與銀屑病關節炎的臨床類型有密切關係，如非對稱性周圍型關節炎與HLA-B38、B17、B13、CW6等有關，脊柱炎與B27或B39有關。另外還發現關節炎較早發生與HLA—DR4和DRW53相關，疾病嚴重性與DQW3相關，關節間隙變窄和侵蝕與HLA-A9和B5相關。
2.有人證實在棘細胞核內有嗜酸性包涵體，然而也有人否定此種包涵體的存在。雖然對病毒感染的致病作用似有一定依據，但至今尚未分離出引起本病的特異性病毒。幼兒患者常有急性扁桃體炎或上呼吸道感染史，經青黴素治療和摘除扁桃腺後症狀緩解。這些都說明感染因素對本病有致病作用。
3.有人報告本病病人的皮損內缺乏兩種，與輔酶Ⅱ相結合的草醯乙酸脫氫酶，這兩種酶與皮膚的成熟和角化形成有關。還有人發現病人血液內乳酸脫氫酶和細胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脫氫酶下降。這些酶的改變還不能肯定為原發性或繼發性，但肯定它們對糖的代謝有影響。有研究發現，病人皮損內缺乏環磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由於缺乏環磷酸腺苷所造成的。環磷酸腺苷還有激活磷酸化酶的作用，從而可影響糖的代謝。如果表皮內環磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮細胞有絲分裂增強，轉換率加快。正常表皮細胞轉換時間為4周，而銀屑病轉換時間可縮至3～4天，這說明皮損中環磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。
4.Farber指出，約有1/3的病人在妊娠期銀屑病可以緩解，而分娩後病情又惡化。國內亦有人報告用妊娠尿治療本病取得較好療效。有些病人還可以出現垂體-腎上腺功能障礙。尿17-酮類固醇減少。臨床上用糖皮質激素治療，可以獲得較好的療效。
5.病理
(1)皮膚病理：根據皮損特徵，一般分為尋常型、膿皰型和紅皮病型。
①尋常型：表皮改變較早，在表皮層中有角質增生，主要為角化不全。角化不全細胞可結合成片狀，其間充有空氣而折光，故肉眼觀察為銀白色鱗屑。在靜止期，角化過度可能較角化不全更為顯著。在角化層或角化層下，有時可見由中性粒細胞組成的小膿腫，此系中性粒細胞由真皮乳頭層上端毛細血管向表面遊走所致，多見於早期損害中，很少見於陳舊性損害中。顆粒層變薄或消失，棘層增厚，伴有表皮突延長，末端常有增厚，有時可與鄰近的表皮突相連線。在乳頭頂部棘細胞層中可有明顯的細胞間隙水腫。在早期皮損中，可見中性粒細胞及淋巴細胞散在性存在於棘細胞層內。真皮上部毛細血管擴張迂曲，管壁輕度增厚，伴有間質輕度到中度炎性細胞浸潤。在陳舊的損害中，其浸潤是由淋巴細胞和漿細胞組成的。漿細胞浸潤以乳頭部最為顯著，乳頭部可向上伸長，並有水腫，常延長到表面角化層，其頂端的棘細胞層變薄，僅殘存有2～3層細胞。該處常無顆粒細胞，因此，較易刮破乳頭頂部的小血管而造成臨床上的點狀出血。由於表皮突延長和增寬，真皮乳頭也相應增長和變狹窄，而呈棒狀或指狀。
②膿皰型：其病理改變基本與尋常型相同，但角化層可見有較大的膿皰，皰內主要為中性粒細胞。棘細胞層增厚與棒狀乳頭變化均不明顯。真皮層炎性浸潤較嚴重，主要為淋巴細胞、組織細胞及少量中性粒細胞。
③紅皮病型：除有銀屑病的病理特徵外，其他變化均與皮炎相似，呈顯著角化不全，顆粒層變薄與消失，棘細胞層肥厚，表皮突延長，有明顯的細胞內外水腫，但不形成水皰。真皮上部水腫，血管擴張充血，血管周圍有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，有時可見嗜酸粒細胞。晚期浸潤多為淋巴細胞、組織細胞及漿細胞等。
(2)關節炎病理：基本與類風濕關節炎相似，但缺乏典型的類風濕血管翳。早期可有滑膜水腫和充血，以後滑膜細胞輕度增生，絨毛形成。滑膜血管周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤。病程長者成纖維細胞增生，滑膜發生纖維化。典型改變為指(趾)骨溶解，系骨膜非炎症性增生而使骨皮質間斷性喪失所致。同時可伴有成骨細胞活性增強而引起的輕度新骨形成，但整個過程，是與溶骨為主，並以足部跖趾關節改變為明顯。
本病病因各家說法不一，其中主要有遺傳、感染、代謝障礙、內分泌影響、神經精神因素及免疫失調等學說。
1.遺傳因素 本病常有家庭聚集傾向，一級家屬患病率高達30%，單卵雙生子患病危險性為72%。國內報告有家族史者為10%～23.8%，國外報導為10%～80%，一般認為30%左右。本病是常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，但也有的認為是常染色體隱性遺傳或性聯遺傳。
2.感染因素
(1)病毒感染：有人曾對銀屑病伴有病毒感染的病人進行抗病毒治療，結果銀屑病關節炎病情也隨之緩解。
(2)鏈球菌感染：據報導，約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症狀，而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)代謝障礙：有人認為，脂肪、蛋白質、糖三大物質代謝障礙對本病有致病作用，也有人認為這三大物質代謝異常是繼發現象，還有人認為本病與三大物質代謝障礙無關。
(4)內分泌功能障礙銀屑病與內分泌腺機能狀態的相關作用早已引起人們的重視。
(5)神經精神障礙：以往文獻經常報告精神因素與本病有關，如精神創傷有時可引起本病發作或使病情加重，並認為這是由於精神受刺激後血管運動神經張力升高所致。可是在前蘇聯衛國戰爭期間，精神受嚴重創傷者特別多，但未見本病發病率增高。
(二)發病機制
1.Henseler等建議將銀屑病分為2型 Ⅰ型為遺傳型(60%為常染色體顯性遺傳)，起病年齡輕，男性平均22歲，女性16歲。病程不規則，可為泛發性，HLA-CW6陽性率高達85%(相對危險性4.5)，此型50%患者其父或母患有銀屑病。Ⅱ型為散髮型，發病高峰年齡為60歲，15%患者與HLA-CW6相關(相對危險性為7.3)此型患者父母無本病。新近研究提示HLA與銀屑病關節炎的臨床類型有密切關係，如非對稱性周圍型關節炎與HLA-B38、B17、B13、CW6等有關，脊柱炎與B27或B39有關。另外還發現關節炎較早發生與HLA—DR4和DRW53相關，疾病嚴重性與DQW3相關，關節間隙變窄和侵蝕與HLA-A9和B5相關。
2.有人證實在棘細胞核內有嗜酸性包涵體，然而也有人否定此種包涵體的存在。雖然對病毒感染的致病作用似有一定依據，但至今尚未分離出引起本病的特異性病毒。幼兒患者常有急性扁桃體炎或上呼吸道感染史，經青黴素治療和摘除扁桃腺後症狀緩解。這些都說明感染因素對本病有致病作用。
3.有人報告本病病人的皮損內缺乏兩種，與輔酶Ⅱ相結合的草醯乙酸脫氫酶，這兩種酶與皮膚的成熟和角化形成有關。還有人發現病人血液內乳酸脫氫酶和細胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脫氫酶下降。這些酶的改變還不能肯定為原發性或繼發性，但肯定它們對糖的代謝有影響。有研究發現，病人皮損內缺乏環磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由於缺乏環磷酸腺苷所造成的。環磷酸腺苷還有激活磷酸化酶的作用，從而可影響糖的代謝。如果表皮內環磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮細胞有絲分裂增強，轉換率加快。正常表皮細胞轉換時間為4周，而銀屑病轉換時間可縮至3～4天，這說明皮損中環磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。
4.Farber指出，約有1/3的病人在妊娠期銀屑病可以緩解，而分娩後病情又惡化。國內亦有人報告用妊娠尿治療本病取得較好療效。有些病人還可以出現垂體-腎上腺功能障礙。尿17-酮類固醇減少。臨床上用糖皮質激素治療，可以獲得較好的療效。
5.病理
(1)皮膚病理：根據皮損特徵，一般分為尋常型、膿皰型和紅皮病型。
①尋常型：表皮改變較早，在表皮層中有角質增生，主要為角化不全。角化不全細胞可結合成片狀，其間充有空氣而折光，故肉眼觀察為銀白色鱗屑。在靜止期，角化過度可能較角化不全更為顯著。在角化層或角化層下，有時可見由中性粒細胞組成的小膿腫，此系中性粒細胞由真皮乳頭層上端毛細血管向表面遊走所致，多見於早期損害中，很少見於陳舊性損害中。顆粒層變薄或消失，棘層增厚，伴有表皮突延長，末端常有增厚，有時可與鄰近的表皮突相連線。在乳頭頂部棘細胞層中可有明顯的細胞間隙水腫。在早期皮損中，可見中性粒細胞及淋巴細胞散在性存在於棘細胞層內。真皮上部毛細血管擴張迂曲，管壁輕度增厚，伴有間質輕度到中度炎性細胞浸潤。在陳舊的損害中，其浸潤是由淋巴細胞和漿細胞組成的。漿細胞浸潤以乳頭部最為顯著，乳頭部可向上伸長，並有水腫，常延長到表面角化層，其頂端的棘細胞層變薄，僅殘存有2～3層細胞。該處常無顆粒細胞，因此，較易刮破乳頭頂部的小血管而造成臨床上的點狀出血。由於表皮突延長和增寬，真皮乳頭也相應增長和變狹窄，而呈棒狀或指狀。
②膿皰型：其病理改變基本與尋常型相同，但角化層可見有較大的膿皰，皰內主要為中性粒細胞。棘細胞層增厚與棒狀乳頭變化均不明顯。真皮層炎性浸潤較嚴重，主要為淋巴細胞、組織細胞及少量中性粒細胞。
③紅皮病型：除有銀屑病的病理特徵外，其他變化均與皮炎相似，呈顯著角化不全，顆粒層變薄與消失，棘細胞層肥厚，表皮突延長，有明顯的細胞內外水腫，但不形成水皰。真皮上部水腫，血管擴張充血，血管周圍有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，有時可見嗜酸粒細胞。晚期浸潤多為淋巴細胞、組織細胞及漿細胞等。
(2)關節炎病理：基本與類風濕關節炎相似，但缺乏典型的類風濕血管翳。早期可有滑膜水腫和充血，以後滑膜細胞輕度增生，絨毛形成。滑膜血管周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤。病程長者成纖維細胞增生，滑膜發生纖維化。典型改變為指(趾)骨溶解，系骨膜非炎症性增生而使骨皮質間斷性喪失所致。同時可伴有成骨細胞活性增強而引起的輕度新骨形成，但整個過程，是與溶骨為主，並以足部跖趾關節改變為明顯。
治療
(一)治療
1.西醫藥物治療：
(1)非甾體類抗炎藥有較快的消炎止痛作用，對大多數銀屑病性關節炎有效，為首選藥物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、雙氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根據病人耐受能力、臨床療效及經濟條件選擇一種口服。
(2)細胞毒藥物：由於本病在皮膚組織病理上有表皮細胞增殖過速，故可採用某些抑制DNA合成的細胞毒藥物來抑制細胞的有絲分裂，以達治療目的。這類藥物對本病雖有一定療效，但會產生毒性反應，而且停藥後容易復發。在用藥期間要經常檢查肝、腎功能和白細胞，並嚴格選擇適應證。
①甲氨蝶呤：為氨蝶呤的衍生物，對銀屑病有較好療效，但該藥的中毒劑量和治療劑量很接近，安全範圍較窄，並可引起廣泛性肝臟纖維化，故使用時要嚴格選擇適應證。該藥適用於紅皮病型、膿皰型以及有廣泛性皮損者，其禁忌證與氨蝶呤鈉(白血寧)相同。在用藥期間不能並用磺胺類、水楊酸類、四環素族、氨苯甲酸及苯妥英鈉等藥物。因甲氨蝶呤附著於血漿蛋白上，可被上述藥物置換，干擾它在腎小管的排泄，從而增加其毒性。可以口服、肌內注射或靜脈注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，連服5天，停藥2天，再服5天，再停藥7天。Weinstein根據表皮細胞動力學原理，提出每12小時口服2.5～7.5mg，連服3次，以後每周以同樣方法給藥。其理由是正常表皮細胞的周期為457小時，而本病的表皮細胞周期僅為37.5小時。該藥主要作用於細胞周期中DNA合成期，可阻止DNA合成而抑制細胞的有絲分裂。一次服藥後作用12～16小時，連服3次，可於36～48小時內使全部病變表皮均受到抑制。對關節病變組織細胞的作用原理也是這樣。正常表皮細胞因細胞周期長，進入DNA合成期少，故副作用亦少。
其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、羥基脲、巰嘌呤、環孢素A等均有效，應根據各自的優缺點選擇使用。
②維A酸(維甲酸)本藥對銀屑病皮損和關節炎都有效，以全反式維A酸療效好，每次口服0.5Mg/kg。本藥有致畸作用，妊娠及哺乳期婦女禁用，有肝腎功能不全者最好不用。
③乙亞胺其中常用的是乙雙嗎啉，雖然療效好，但有誘發白血病的作用，故不應再使用。
(3)糖皮質激素：目前一般不主張服用此類藥物，因其副作用大，且減量或停藥後可發生反跳現象。
2.非藥物治療
(1)光化學療法：口服甲氧沙林(8-甲氧補骨脂素)，2小時後照射長波紫外線，對銀屑病皮損療效較好，有報導關節炎的症狀也能相應的減輕。
(2)物理療法：短波電療法、超聲療法、全身礦泉熱水浸浴法、全身蒸氣浴法。
(3)麻醉療法：星狀神經節阻滯、指關節滑膜注藥療法、骶髂關節滑膜注藥療法、膝關節滑膜注藥療法。
(4)其他治療：心理治療及外科關節成形術。
(二)預後
本病病程漫長，可持續數十年，甚至可遷延終身，易復發。銀屑病患者預後一般較好。少數病人關節受累廣泛，皮損嚴重，致殘率高。急性病關節炎本身很少引起死亡，然而糖皮質激素和細胞毒藥物治療，可引起致命的併發症，如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。
1.西醫藥物治療：
(1)非甾體類抗炎藥有較快的消炎止痛作用，對大多數銀屑病性關節炎有效，為首選藥物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、雙氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根據病人耐受能力、臨床療效及經濟條件選擇一種口服。
(2)細胞毒藥物：由於本病在皮膚組織病理上有表皮細胞增殖過速，故可採用某些抑制DNA合成的細胞毒藥物來抑制細胞的有絲分裂，以達治療目的。這類藥物對本病雖有一定療效，但會產生毒性反應，而且停藥後容易復發。在用藥期間要經常檢查肝、腎功能和白細胞，並嚴格選擇適應證。
①甲氨蝶呤：為氨蝶呤的衍生物，對銀屑病有較好療效，但該藥的中毒劑量和治療劑量很接近，安全範圍較窄，並可引起廣泛性肝臟纖維化，故使用時要嚴格選擇適應證。該藥適用於紅皮病型、膿皰型以及有廣泛性皮損者，其禁忌證與氨蝶呤鈉(白血寧)相同。在用藥期間不能並用磺胺類、水楊酸類、四環素族、氨苯甲酸及苯妥英鈉等藥物。因甲氨蝶呤附著於血漿蛋白上，可被上述藥物置換，干擾它在腎小管的排泄，從而增加其毒性。可以口服、肌內注射或靜脈注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，連服5天，停藥2天，再服5天，再停藥7天。Weinstein根據表皮細胞動力學原理，提出每12小時口服2.5～7.5mg，連服3次，以後每周以同樣方法給藥。其理由是正常表皮細胞的周期為457小時，而本病的表皮細胞周期僅為37.5小時。該藥主要作用於細胞周期中DNA合成期，可阻止DNA合成而抑制細胞的有絲分裂。一次服藥後作用12～16小時，連服3次，可於36～48小時內使全部病變表皮均受到抑制。對關節病變組織細胞的作用原理也是這樣。正常表皮細胞因細胞周期長，進入DNA合成期少，故副作用亦少。
其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、羥基脲、巰嘌呤、環孢素A等均有效，應根據各自的優缺點選擇使用。
②維A酸(維甲酸)本藥對銀屑病皮損和關節炎都有效，以全反式維A酸療效好，每次口服0.5Mg/kg。本藥有致畸作用，妊娠及哺乳期婦女禁用，有肝腎功能不全者最好不用。
③乙亞胺其中常用的是乙雙嗎啉，雖然療效好，但有誘發白血病的作用，故不應再使用。
(3)糖皮質激素：目前一般不主張服用此類藥物，因其副作用大，且減量或停藥後可發生反跳現象。
2.非藥物治療
(1)光化學療法：口服甲氧沙林(8-甲氧補骨脂素)，2小時後照射長波紫外線，對銀屑病皮損療效較好，有報導關節炎的症狀也能相應的減輕。
(2)物理療法：短波電療法、超聲療法、全身礦泉熱水浸浴法、全身蒸氣浴法。
(3)麻醉療法：星狀神經節阻滯、指關節滑膜注藥療法、骶髂關節滑膜注藥療法、膝關節滑膜注藥療法。
(4)其他治療：心理治療及外科關節成形術。
(二)預後
本病病程漫長，可持續數十年，甚至可遷延終身，易復發。銀屑病患者預後一般較好。少數病人關節受累廣泛，皮損嚴重，致殘率高。急性病關節炎本身很少引起死亡，然而糖皮質激素和細胞毒藥物治療，可引起致命的併發症，如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。
