山東省城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合制度已全面實施，從制度上已實現全民醫保。而城鎮居民醫療保險和新農合制度實施時間較短，加上兩個制度及經辦由兩個主管和經辦部門負責，在實際運行過程中暴露出一些問題。
基本介紹
- 中文名：關於新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險並軌的建議
- 外文名：About the new rural cooperative medical treatment and urban medical insurance system
- 對象：新型農村合作和城鎮醫療保險並軌
- 類型：建議
- 地區：山東省
目前，山東省城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合制度已全面實施，從制度上已實現全民醫保。而城鎮居民醫療保險和新農合制度實施時間較短，加上兩個制度及經辦由兩個主管和經辦部門負責，在實際運行過程中暴露出一些問題。
為不斷提高城鄉居民的醫療保障水平，加快城鄉一體化建設，按照國家醫藥衛生體制改革的要求，參照外地經驗，我們以威海市為例，通過走訪、調查問卷、座談等方式，就新農合和城鎮居民醫療保險制度及經辦並軌的可行性進行了調研。
一、新農合和城鎮居民醫療保險制度雙軌運行的主要問題
1．兩種制度設計的差異，造成部分居民無所適從。由於新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險兩項政策從上到下分屬衛生部門和社會保障兩個部門主管，在制度的設計上難免會產生一些不協調。參加新農合門診費用可以享受優惠，患小病在鄉鎮醫院報銷比例高，而城鎮居民醫療保險對住院患大病的報銷比例和限額要高，所以部分對象兩頭參保。
2．人為的將居民分為農村居民和城鎮居民。山東省在2003年就取消了城鎮戶口和農村戶口的規定，新農合和城鎮居民醫療保險的實施，人為的將居民分為農村居民和城鎮居民，規定參加不同的社會醫療保險，並且兩個制度之間還有一定的限制，無形中造成城鄉差距，有失公平，也缺少法律依據。同時，因為政策的不一致，參保對象在個人繳費、保障待遇上造成攀比，增加工作難度。另外，由於新農合所指定醫院的屬地性，也造成在城市務工的農民工無法享受醫療報銷待遇。
3．兩個經辦機構雙軌運行，重複投資，造成人力物力的浪費。一是信息化系統重複建設，造成硬軟體設施的浪費，而兩套信息處理系統運行需設定不同的通訊專線，支付雙倍的年租金。統一的信息化則能避免重複投資，節省大量的人力物力。二是人力資源浪費。新農合與城鎮居民醫療保險雙軌運行相同崗位均需配備人員，如網路管理員、財會人員、檔案管理人員、定點醫療機構監管稽查人員等基本實行重複設定，造成人力資源的閒置浪費，如果合併經辦，這些崗位基本不需重複設定，節省大量的人力資源成本，有效的緩解兩個經辦機構人員不足的局面。
4．兩個相互獨立的保障體系和信息化系統的各自運行，致使居民重複參保現象嚴重。重複參保、繳費，既加重了財政和個人負擔，又難以真實的反映新農合和城鎮居民醫療保險基金運行情況，這些問題不解決很容易使新農合與城鎮居民醫療保險政策調整決策失誤。
新農合與城鎮居民醫療保險重複參保，主要有兩方面，一是城區改居村及部分經濟條件較好的村，居民參加新農合個人繳費部分基本上都是村里按照戶口統一繳費，符合參保條件，已經參加職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險的，只要戶口還在村裡的居民，又被參加了新農合;二是部分戶口在農村人在城裡讀書的學生，在農村以家庭為單位參加了新農合，在學校又集體參加了城鎮居民醫療保險，致使重複參保、重複繳費。儘管經辦機構與財政部門盡力控制重複參保，但收效甚微，主要原因就是新農合與城鎮居民醫療保險分別由兩個主管部門管理，兩個經辦機構負責經辦，計算機系統各自獨立運行，繳費時間也極為接近，不能從技術上防止重複參保。新農合與城鎮居民醫療保險經辦不並軌，就難以保證不重複參保。
二、建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度的可行性
1．國家有要求，全國很多地區已經實現新農合與城鎮居民醫療保險成功並軌且運行良好。國務院辦公廳在《關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）中要求，“加快推進基本醫療保障城鄉統籌，穩步推進經辦管理資源整合。做好各項基本醫療保障制度政策和管理的銜接，實現信息共享，避免重複參保。”天津、廣州、浙江、海南等省市已經實現城鄉居民基本醫療保障一體化，並取得較明顯的成效，對於我省有借鑑意義。
2．政府補助統一標準，籌資和保障水平的不斷提高，為制度及經辦並軌提供可能。近年來，新農合籌資標準每年都在提高，按照國務院規定，2012年新農合、城鎮居民醫療保險政府補助為每人每年240元。隨著新農合籌資標準的提高，享受待遇也逐步提高，逐步接近目前實施的城鎮居民醫療保險制度。而參保居民對醫療保險制度已普遍認可，參保的積極性較高，部分新農合參合居民願意提高個人出資標準，享受更高的保障水平，也有部分城鎮居民願意少交點錢，享受低一點的待遇，兩方面都有需求，因此兩個制度並軌是可行的。
3.兩種制度的建立初衷完全一致。新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度從本質上看是一種互助共濟性質的醫療保障體制，通過互助共濟方式來實現抵禦大病風險。並軌有利於新農合、城鎮居民醫療保險與城鎮職工基本醫療保險制度上的銜接，使參保人員在職業流動和身份變動時能夠在制度上無縫對接。
4．信息化技術和管理模式要求完全一致。目前使用的新農合和城鎮居民醫療保險信息化技術基本是一致的，都有藥品和診療範圍的規定，定點醫療機構的管理模式也相同，只是醫療保險的經辦機構在社保中心，新農合經辦在衛生局。
5．建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度是醫療保障制度發展的必然過程，也是構建和諧社會的必然要求。建立城鄉並軌的醫療保障制度，已成為推進城鄉一體化進程的重要內容，兩個制度並軌有利於構建社會經濟協調發展和諧社會，體現社會公平。
三、建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度存在的障礙
1．省內異地報銷信息交流不暢通。異地就診報銷過程繁瑣，且需要的時間長，給需要報銷的患者帶來極大不便，也是實現城鄉一體化的障礙。
2．新農合報銷比例整體過低。通過分析問卷，新農合繳納金控制在60元左右是可以接受的標準，80%的人對報銷比例滿意程度反映一般。報銷比例偏低不利於解決老百姓因病致貧返貧的問題。
3．城鄉發展不協調。主要由結構性、體制性和政策性矛盾造成，城鄉分割二元制結構和體制壁壘導致城市化嚴重滯後和“三農問題”加劇。
四、建立城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度的具體措施
1．建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。在已經建立城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，統籌考慮已經實施新農合在鄉鎮醫院報銷比例高、城鎮居民醫療保險在三級醫院報銷比例及年度最高支付限額比新農合高等問題，建立城鄉一體化的城鄉居民基本醫療保險制度。在政府補貼一致的前提下，統籌繳費和待遇享受標準，分別建立相當於現在城鎮居民醫療保險和新農合的兩個不同的個人籌資和待遇標準。執行統一的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準，在享受待遇與個人繳費對等的前提下，由城鄉居民根據本人的經濟情況和醫療需求選擇其中一種繳費標準，享受相應的待遇，在財政負擔絲毫不加重的情況下，增加社會的公平性。
2．建立統一的城鄉居民基本醫療保險經辦隊伍。目前，新農合由衛生部門主管，城鎮居民醫療保險由社保部門主管，不同的主管部門，難免會出現管理體制、政策制訂、政策實施和信息交流等方面的矛盾，不利於工作的開展。農村居民醫療保障制度，是社會保障內容的一部分，理應由社會保障部門統一管理，並軌運行更有利於統一政策，使其有機融入整個社會保障體系範圍，避免衛生部門既做裁判又做運動員的尷尬局面，衛生部門把主要精力放在做好醫療技術提高和改善上，一心一意抓好醫療服務工作。
3．建立統一的信息化管理系統。各市信息交流，醫療保險用戶統一入檔，打破各市信息界限，更好的為異地患者提供方便，為實現全省醫療保險一卡通提供硬體條件。
4．建立健全病種付費機制，不斷增加病種付費範圍。按病種付費可以實現大病治療的“標準化”、“規範化”，吸引更多病員前來就診，病人可以根據自己的財力有計畫求醫，不會盲目找高級醫院，同時也增加了病人的滿意度和對醫院的信任程度，控制濫用藥、繁檢查，從而使患者明明白白消費，醫院也可以提高利潤。
為不斷提高城鄉居民的醫療保障水平，加快城鄉一體化建設，按照國家醫藥衛生體制改革的要求，參照外地經驗，我們以威海市為例，通過走訪、調查問卷、座談等方式，就新農合和城鎮居民醫療保險制度及經辦並軌的可行性進行了調研。
一、新農合和城鎮居民醫療保險制度雙軌運行的主要問題
1．兩種制度設計的差異，造成部分居民無所適從。由於新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險兩項政策從上到下分屬衛生部門和社會保障兩個部門主管，在制度的設計上難免會產生一些不協調。參加新農合門診費用可以享受優惠，患小病在鄉鎮醫院報銷比例高，而城鎮居民醫療保險對住院患大病的報銷比例和限額要高，所以部分對象兩頭參保。
2．人為的將居民分為農村居民和城鎮居民。山東省在2003年就取消了城鎮戶口和農村戶口的規定，新農合和城鎮居民醫療保險的實施，人為的將居民分為農村居民和城鎮居民，規定參加不同的社會醫療保險，並且兩個制度之間還有一定的限制，無形中造成城鄉差距，有失公平，也缺少法律依據。同時，因為政策的不一致，參保對象在個人繳費、保障待遇上造成攀比，增加工作難度。另外，由於新農合所指定醫院的屬地性，也造成在城市務工的農民工無法享受醫療報銷待遇。
3．兩個經辦機構雙軌運行，重複投資，造成人力物力的浪費。一是信息化系統重複建設，造成硬軟體設施的浪費，而兩套信息處理系統運行需設定不同的通訊專線，支付雙倍的年租金。統一的信息化則能避免重複投資，節省大量的人力物力。二是人力資源浪費。新農合與城鎮居民醫療保險雙軌運行相同崗位均需配備人員，如網路管理員、財會人員、檔案管理人員、定點醫療機構監管稽查人員等基本實行重複設定，造成人力資源的閒置浪費，如果合併經辦，這些崗位基本不需重複設定，節省大量的人力資源成本，有效的緩解兩個經辦機構人員不足的局面。
4．兩個相互獨立的保障體系和信息化系統的各自運行，致使居民重複參保現象嚴重。重複參保、繳費，既加重了財政和個人負擔，又難以真實的反映新農合和城鎮居民醫療保險基金運行情況，這些問題不解決很容易使新農合與城鎮居民醫療保險政策調整決策失誤。
新農合與城鎮居民醫療保險重複參保，主要有兩方面，一是城區改居村及部分經濟條件較好的村，居民參加新農合個人繳費部分基本上都是村里按照戶口統一繳費，符合參保條件，已經參加職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險的，只要戶口還在村裡的居民，又被參加了新農合;二是部分戶口在農村人在城裡讀書的學生，在農村以家庭為單位參加了新農合，在學校又集體參加了城鎮居民醫療保險，致使重複參保、重複繳費。儘管經辦機構與財政部門盡力控制重複參保，但收效甚微，主要原因就是新農合與城鎮居民醫療保險分別由兩個主管部門管理，兩個經辦機構負責經辦，計算機系統各自獨立運行，繳費時間也極為接近，不能從技術上防止重複參保。新農合與城鎮居民醫療保險經辦不並軌，就難以保證不重複參保。
二、建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度的可行性
1．國家有要求，全國很多地區已經實現新農合與城鎮居民醫療保險成功並軌且運行良好。國務院辦公廳在《關於印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）中要求，“加快推進基本醫療保障城鄉統籌，穩步推進經辦管理資源整合。做好各項基本醫療保障制度政策和管理的銜接，實現信息共享，避免重複參保。”天津、廣州、浙江、海南等省市已經實現城鄉居民基本醫療保障一體化，並取得較明顯的成效，對於我省有借鑑意義。
2．政府補助統一標準，籌資和保障水平的不斷提高，為制度及經辦並軌提供可能。近年來，新農合籌資標準每年都在提高，按照國務院規定，2012年新農合、城鎮居民醫療保險政府補助為每人每年240元。隨著新農合籌資標準的提高，享受待遇也逐步提高，逐步接近目前實施的城鎮居民醫療保險制度。而參保居民對醫療保險制度已普遍認可，參保的積極性較高，部分新農合參合居民願意提高個人出資標準，享受更高的保障水平，也有部分城鎮居民願意少交點錢，享受低一點的待遇，兩方面都有需求，因此兩個制度並軌是可行的。
3.兩種制度的建立初衷完全一致。新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度從本質上看是一種互助共濟性質的醫療保障體制，通過互助共濟方式來實現抵禦大病風險。並軌有利於新農合、城鎮居民醫療保險與城鎮職工基本醫療保險制度上的銜接，使參保人員在職業流動和身份變動時能夠在制度上無縫對接。
4．信息化技術和管理模式要求完全一致。目前使用的新農合和城鎮居民醫療保險信息化技術基本是一致的，都有藥品和診療範圍的規定，定點醫療機構的管理模式也相同，只是醫療保險的經辦機構在社保中心，新農合經辦在衛生局。
5．建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度是醫療保障制度發展的必然過程，也是構建和諧社會的必然要求。建立城鄉並軌的醫療保障制度，已成為推進城鄉一體化進程的重要內容，兩個制度並軌有利於構建社會經濟協調發展和諧社會，體現社會公平。
三、建立城鄉一體化的城鄉基本醫療保險制度存在的障礙
1．省內異地報銷信息交流不暢通。異地就診報銷過程繁瑣，且需要的時間長，給需要報銷的患者帶來極大不便，也是實現城鄉一體化的障礙。
2．新農合報銷比例整體過低。通過分析問卷，新農合繳納金控制在60元左右是可以接受的標準，80%的人對報銷比例滿意程度反映一般。報銷比例偏低不利於解決老百姓因病致貧返貧的問題。
3．城鄉發展不協調。主要由結構性、體制性和政策性矛盾造成，城鄉分割二元制結構和體制壁壘導致城市化嚴重滯後和“三農問題”加劇。
四、建立城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度的具體措施
1．建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。在已經建立城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，統籌考慮已經實施新農合在鄉鎮醫院報銷比例高、城鎮居民醫療保險在三級醫院報銷比例及年度最高支付限額比新農合高等問題，建立城鄉一體化的城鄉居民基本醫療保險制度。在政府補貼一致的前提下，統籌繳費和待遇享受標準，分別建立相當於現在城鎮居民醫療保險和新農合的兩個不同的個人籌資和待遇標準。執行統一的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準，在享受待遇與個人繳費對等的前提下，由城鄉居民根據本人的經濟情況和醫療需求選擇其中一種繳費標準，享受相應的待遇，在財政負擔絲毫不加重的情況下，增加社會的公平性。
2．建立統一的城鄉居民基本醫療保險經辦隊伍。目前，新農合由衛生部門主管，城鎮居民醫療保險由社保部門主管，不同的主管部門，難免會出現管理體制、政策制訂、政策實施和信息交流等方面的矛盾，不利於工作的開展。農村居民醫療保障制度，是社會保障內容的一部分，理應由社會保障部門統一管理，並軌運行更有利於統一政策，使其有機融入整個社會保障體系範圍，避免衛生部門既做裁判又做運動員的尷尬局面，衛生部門把主要精力放在做好醫療技術提高和改善上，一心一意抓好醫療服務工作。
3．建立統一的信息化管理系統。各市信息交流，醫療保險用戶統一入檔，打破各市信息界限，更好的為異地患者提供方便，為實現全省醫療保險一卡通提供硬體條件。
4．建立健全病種付費機制，不斷增加病種付費範圍。按病種付費可以實現大病治療的“標準化”、“規範化”，吸引更多病員前來就診，病人可以根據自己的財力有計畫求醫，不會盲目找高級醫院，同時也增加了病人的滿意度和對醫院的信任程度，控制濫用藥、繁檢查，從而使患者明明白白消費，醫院也可以提高利潤。
2015年北京實行新農合開放，新加如270家醫療定點單位，其中208家社區，其中有北京麥瑞骨科醫院、北京瑪麗婦嬰醫院等60多家醫院，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，醫藥衛生事業關係億萬人民的健康，關係千家萬戶的幸福，是重大民生問題，有效地緩解了看病難看病貴的問題。
