《醫療保險：醫院管理者參考》是2007年上海交通大學出版社出版的圖書，作者是李秀娟、呂一剛。本書介紹了醫療服務與醫療保險的關係，適用於醫院管理者和醫療保險管理者作為參考。
基本介紹
- 書名：醫療保險：醫院管理者參考
- 作者：李秀娟、呂一剛
- ISBN：9787313048646
- 類別：圖書 > 醫學 > 醫學理論與研究
- 頁數：218
- 出版社：上海交通大學出版社
- 出版時間：2007-10-01
- 裝幀：平裝
- 開本：32
內容簡介,目錄,
內容簡介
本書闡述了第三方支付對醫療服務產生的影響及應對策略，並系統介紹了醫療保險費用支付、醫療保險監督、醫院與醫療保險信息系統、醫療費用控制、醫院組織結構如何適應和應對新的支付制度等。
目錄
第一章概論…………………………………………………1
第一節保險、社會保險與社會保障………………………………3
一、保險……………………………………………………………3
二、社會保險………………………………………………………4
三、社會保障………………………………………………………5
第二節醫療保險……………………………………………………5
一、醫療保險的定義和分類………………………………………5
二、社會醫療保險與商業醫療保險的區別………………………6
三、社會醫療保險與社會保險、社會保障的關係………………7
第三節醫療保險與醫療服務………………………………………7
一、醫療保險形式及其與醫療服務的關係………………………8
二、醫療保險系統與醫療服務系統的關係……………………10
三、第三方支付對醫療服務的影響……………………………11
四、醫療保險制度模式及其對醫療服務的影響………………13
五、我國醫療保險制度…………………………………………16
第四節醫院醫療保險管理………………………………………18
一、管理目標和任務……………………………………………18
二、管理理念……………………………………………………19
三、管理工具……………………………………………………19
第二章醫療保險費用支付…………………………………2l
第一節支付方式分類……………………………………………23
一、按支付主體分類……………………………………………23
二、按支付對象分類……………………………………………24
三、按支付內容分類……………………………………………24
四、按支付時間分類……………………………………………25
第二節各類支付方式特點………………………………………26
一、需方支付方式………………………………………………26
二、供方支付方式………………………………………………29
第三節上海醫療保險支付方式…………………………………34
一、預算總額……………………………………………………35
二、單元費用指標………………………………………………36
三、服務量指標…………………………………………………37
四、單病種指標…………………………………………………38
五、醫療保險支付方式與醫院決策……………………………47
第三章醫療保險監督…………………………………53
第一節醫療保險監督概念、方法和內容………………………55
一、醫療保險監督的概念………………………………………55
二、醫療保險監督的依據、形式和方法………………………55
三、醫療保險監督的內容………………………………………56
四、醫療保險監督的結果………………………………………58
第二節醫療保險監督相關概念…………………………………58
第三節醫院應對醫療保險監督策略……………………………62
一、滿足醫療保險要求的醫院運行流程重組…………………62
二、信息系統接軌，建立基本結算平台…………………………63
三、建立符合醫療保險政策要求的三基目錄字典庫…………64
四、完善疾病診斷、手術編碼字典庫…………………………7l
五、進行人員培訓，加強環節管理………………………………71
六、建立考核評估體系…………………………………………71
第四章醫院與醫療費用控制…………………………………77
第一節醫療費用增長的原因……………………………………79
一、醫療需求增加………………………………………………79
二、醫療服務成本增加…………………………………………81
第二節控制醫療費用增長的措施………………………………82
一、政府…………………………………………………………82
二、醫療保險管理機構…………………………………………88
三、醫院…………………………………………………………90
第五章醫院與醫療保險信息系統……………………．93
第一節醫院與醫保信息系統網路構成…………………………96
一、基本設備組成………………………………………………96
二、前置機、路由器的功能及使用……………………………97
三、網路使用注意事項…………………………………………98
第二節HIS與醫療保險相關的程式……………………………99
一、門診掛號程式………………………………………………101
二、住院登記程式………………………………………………102
三、住院收費程式………………………………………………103
四、報表程式……………………………………………………104
五、減負程式……………………………………………………104
第三節醫保專用程式操作………………………………………105
一、明細項目上傳和下載………………………………………105
二、網路通信測試………………………………………………107
第四節信息系統異常情況及處理………………………………108
一、醫保病人，不能醫保結算…………………………………108
二、結算張冠李戴………………………………………………109
三、門診重複結算………………………………………………109
四、個保病人，歸人城保報表…………………………………110
第五節操作醫保卡注意事項……………………………………110
一、社會保障卡…………………………………………………110
二、白玉蘭卡(社會保障卡/醫療保險專用)…………………11l
附：某醫院信息系統故障應急預案……………………………111
第六章 醫院醫療保險運行環節管理…………………123
第一節掛 號…………………………………………………125
一、不同保險類型人群享受的醫療待遇範圍…………………125
二、不同保險類型人群享受的大病醫療待遇範圍……………126
三、不同保險類型人群使用的就醫憑證………………………129
四、就醫記錄冊…………………………………………………129
五、掛號環節易出現的問題及處理……………………………13l
第二節結 算…………………………………………………132
一、住院醫療費用支付…………………………………………132
二、大病醫療費用支付…………………………………………134
三、普通門急診醫療費用支付…………………………………135
四、醫療保險病人醫療費用分類………………………………136
五、特殊人群結算注意事項……………………………………137
六、結算環節易出現的問題及處理……………………………137
第三節減 負…………………………………………………139
一、精神病患者…………………………………………………139
二、尿毒症透析和腎移植抗排異患者…………………………139
第四節人院手續辦理……………………………………………141
一、鎮保、個保處理……………………………………………142
二、重複出入院病人……………………………………………142
第七章 醫療保險醫院運行評估……………………-143
第一節數據變數…………………………………………………145
第二節數據來源…………………………………………………146
一、本地庫………………………………………………………146
二、上報庫………………………………………………………150
三、各種庫結構說明……………………………………………152
第八章 醫院醫保辦的組織結構及功能…………………199
第一節醫院醫保辦設定的必要性………………………………201
一、社會變革的要求……………………………………………201
二、自身管理的需要……………………………………………201
三、現有醫院組織缺乏相應的機構……………………………202
第二節醫院醫保辦的任務與崗位設定…………………………204
一、醫療保險實施後醫院新增的工作內容……………………204
二、完成以上工作需設定的崗位及崗位要求…………………207
第三節醫院醫保辦的設定模式及隸屬關係……………………211
一、醫院醫保辦的設定模式……………………………………211
二、醫院醫保辦的隸屬關係……………………………………212
第四節醫院醫保辦的功能………………………………………213
參考文獻……………………………………………………………215
