天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法 維護基本醫療保險（以下簡稱醫保）運行秩序和基金安全，規範醫保就醫診療行為，促進醫保誠信體系建設， 適用於對本市範圍內參加醫保人員（以下簡稱參保人員）就醫、定點醫療機構及其執業醫師診療、定點零售藥店售藥和醫保經辦機構管理服務行為的監督管理。 醫保就醫診療監督管理堅持行政監管與社會監督相結合，堅持法制化、規範化、科學化和公開、公正、公平的原則，引導各方自我約束、自我管理。
基本介紹
- 中文名：天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法
- 地區：天津市
- 內容：基本醫療保險
- 檔案類型：辦法
- 頒布時間：二○一○年六月三十日
- 適用於：對本市範圍內參加醫保人員
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天津市人民政府辦公廳轉發天津市人力社保局等五部門擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知
津政辦發[2010]67號
各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
市人力社保局、市衛生局、市財政局、市食品藥品監管局、市發展改革委擬定的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》已經市人民政府同意，現轉發給你們，請照此執行。
二○一○年六月三十日
檔案全文
第一章 定點管理
第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售藥店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協定，建立醫療費用結算關係。醫保服務協定應當明確下列內容：
（一）協定雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務範圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標準；
（四）協定雙方不能履行服務協定應當承擔的責任；
（五）協定中止、解除、終止的條件；
（六）協定有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《藥品流通監督管理辦法》（國家食品藥品監管局令第26號）等法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、藥品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售藥店應當具備下列條件：
（一）持有藥品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用藥的質量和品種，為參保人員提供合理用藥諮詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的藥品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與藥品零售調劑業務相適應的藥學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名藥師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售藥店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關係。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、藥店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及藥品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合併、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、藥品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准檔案，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、藥品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店和醫保服務醫師（藥師）名錄。
第二章 定點醫療機構管理
第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務範圍為參保人員提供醫藥衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規範，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協定約定的內容。醫保服務協定履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重複收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協定，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協定中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協定。協定中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。
第三章 定點零售藥店管理
第十九條 納入醫保定點管理的零售藥店應當誠信履行與醫保經辦機構協定約定的內容。醫保服務協定履行期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）藥品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的藥師為參保人員服務發生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售藥店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協定，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協定中止期間，定點零售藥店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協定。協定中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門可以不再將其列入定點零售藥店名錄。
第二十一條 實行定點零售藥店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。
第四章 醫保服務醫師（藥師）管理
第二十二條 定點服務機構執業醫師（藥師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規範診療和醫保藥品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（藥師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目；
（四）將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開藥、重複開藥；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（藥師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（藥師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（藥師）履行醫保誠信服務協定情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（藥師）名錄。
第五章 參保人員管理
第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購藥不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購藥；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（藥師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。
第六章 醫保經辦機構管理
第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協定，公開經辦程式，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協定履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協定以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。
第七章 誠信督察管理
第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（藥師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（藥師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售藥店及其執業醫師（藥師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用藥種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行線上監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（藥師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。
第八章 醫保服務協定爭議調處
第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協定過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協定爭議調處按照相關規定辦理。
第九章 附則
第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品藥品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日
