醫療保險系統是指由相互作用和相互依存的若干要素所組合而成的，具有特定功能並處於一定環境中的有機集合體。就醫療保險而言，圍繞著醫療保險的需求與供給及醫療費用的籌集、管理和支付的過程，並由此而產生的有關各方相互作用和相互依存而形成一個有機整體，維持醫療保險的運行。我們把這樣一個有機整體稱作醫療保險系統。
基本介紹
- 中文名：醫療保險系統
- 外文名：Medical insurance system
系統構成,各方關係,系統社會聯繫,相關條目,參考文獻,
系統構成
醫療保險系統的形成是一個由簡單到複雜的過程。在醫療保險系統的形成過程中，醫療保險系統中的各方(醫療服務的需方與供方和醫療保險的需方與供方)相互影響、相互作用，使醫療保險系統中供需之間的關係由簡單到複雜，醫療保險體系也逐漸趨於完善。
最初醫療保險的形成有兩種動因，而在不同動因下所形成的醫療保險系統又具有自身的特點，成為目前各國不同醫療保險系統及各系統中相應醫療保險模式的基礎。
1．醫療保險的形成動因來自於醫療服務的提供者
20世紀初美國的經濟大蕭條導致醫療服務需求量明顯下降，醫療服務提供者的經濟利益受到了嚴重影響。一些醫生或醫療機構為了保證自己的收入採取了預付辦法，即向特定人群預先收取一定的醫療費，被保險人患病後，可以獲得免費或部分免費的醫療服務。這類保險的形成動因來自於醫療服務提供者，經濟利益促使他們為自身利益而採取這種具有醫療保險性質的行為、在這個系統中，醫院既是醫療服務的提供方，也是醫療保險的提供方，而醫療服務和醫療保險的需求方均為被保險者。保險人與被保險人之間是一種直接的雙向經濟關係，只不過保險人提供的不是貨幣賠償，而是一種服務賠償(圖1)。目前美國的HMO就是以這種系統模式為基礎的。
醫療保險系統
2．醫療保險的形成動因來自於醫療服務的消費者
這類保險是由消費者(往往是一個行業的勞動者)組成的一種具有合作性質的組織、由參加該組織的成員出資建立基金，為患病的成員在醫療費上提供幫助。在這個系統中，被保險人既是醫療服務的需求方，也是醫療保險的需求方，而醫療保險機構與醫療服務提供方沒有直接的經濟關係，而是通過被保險人發生間接聯繫，即被保險人從醫療機構獲得所需的醫療服務，並向醫療機構支付相應的費用，然後從其繳納醫療保險費的保險機構獲得一定的補償(圖)。目前在我國的商業醫療保險系統中各方之間就是這樣一種關係。
醫療保險系統
隨著醫學的發展，醫療活動也日益複雜，醫療費用不斷上漲。除掉醫療費用增長的合理成分，根據調查，其中不合理的醫療費用支出大約占到全部醫療費用的20%-30%。這和醫療服務供給方有密切的聯繫，也就是供方的行為，將直接影響醫療費用的高低。因此，單純靠保險人和被保險人之間的聯繫來抵抗疾病風險是很困難的，甚至是不可能的。解決問題的最簡單辦法就是把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制範圍，使他們的利益全都聯繫在一起。這樣就出現了由保險方通過一定形式向醫療服務供給方支付被保險人的醫療費用，而不是由被保險人直接向醫療服務供給方付費，即所謂第三方付費。這就形成了一種三角關係的醫療保險系統(圖)，這可以說是當今各種主要醫療保險形式的基礎結構。
醫療保險系統
現代醫療保險組織系統的一個顯著特點是實行政府干預。相對於其他行業而言，醫療保險作為醫療衛生事業正常運轉的經費保障系統必然要受到政府更加深入、更加直接的干預。政府是以經濟、法律、行政等手段捲入到醫療保險系統之中的。在醫療保險的組織系統中，政府實際上是處在醫療保險其他三方關係之上的領導地位，起著一個巨觀調控的作用，這就形成了一種由保險方、被保險方、服務方和政府組成的立體的三角四方關係(圖)。
醫療保險系統
各方關係
現代醫療保險系統中四個基本的構成要素，各有各的功能和特點，是密切關聯、相輔相成的，任何一方變化，都會對整體產生影響。聯繫醫療保險系統的基本因素是醫療費用的補償問題，因此，系統中各方關係實質上是一種經濟關係，表現在四個方面。
1．醫療保險機構與被保險人的關係
醫療保險方與被保險方之間是一種醫療保險服務供給與消費的關係。兩者的聯繫主要表現在保險費的收取，組織醫療服務、給付醫療費用等。影響這一關係的主要因素取決於被保險方的參保方式，保費高低、保險方的費用補償方式等。
2．被保險方與醫療服務供方的關係
被保險方與醫療服務供方的關係主要表現為提供服務、接受服務與支付服務費用等。影響兩者聯繫的主要是被保險人選擇服務的自由度，需要支付的服務費用和醫療服務供方的服務水平：
3．醫療保險機構與醫療服務供方的關係
醫療保險人為了達到控制費用的目的，往往採取一些措施來約束醫療服務提供者的行為，並作為付款人通過一定的支付形式向醫療服務提供者支付被保險人的醫療費用。支付環節將醫療保險服務提供者和醫療服務提供者直接聯繫起來，成為兩者發生經濟關係的紐帶，它使醫療服務系統中原有的醫患雙方之間直接的經濟關係消失或退居次要地位，而醫療保險提供方和醫療服務提供方之間的經濟關係上升到主導地位，因而醫療保險方將醫療費用的支付作為調節醫療服務消費者和提供者之間經濟關係的手段：適宜的支付方式，將會對醫療服務的合理提供及醫療資源的合理配置產生重大影響。
因此，兩者的關係主要表現為醫療保險機構確定醫療服務範圍、支付醫療費用及監控醫療服務質量、影響兩者聯繫的主要因素是醫療服務供方服務範圍的大小、項目的多少和保險方的支付方式。
4．政府與醫療保險系統
其他三方的關係政府與醫療保險系統其他三方的關係主要表現為政府對醫療保險組織機構，參保人、醫療服務提供者的管理與控制。影響這一關係的主要因素是政府管理和控制醫療保險的政策方式及程度等。
實行社會醫療保險的目的正是為了保障參保人的基本醫療，同時通過第三方付費的方式，由醫療保險機構監控醫療服務提供者的行為，使其合理用藥、合理施治，將醫藥費控制在合理的範圍內‘社會醫療保險“低水平、廣覆蓋”的屬性注定了這是一項強制性的社會經濟制度，要實行社會化管理，政府在其中的職責和作用是不言而喻的。明確各方的關係、責任和義務，規範各方的行為，對社會醫療保險的運行將起到重要的作用。
如2006年2月國務院常務會研究發展社區衛生服務，審議並原則通過的《國務院關於發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確提出，發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，要求將社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構範圍，引導參保職工到社區就診，旨在引導社區衛生服務機構和二、二級醫院分別定位、發揮各自的職能。
系統社會聯繫
用系統的觀點考察，醫療保險系統是社會經濟系統中的子系統，它必然與其他社會系統發生一定的聯繫，其中與兩個子系統的關係最為密切，一個是醫療衛生系統，另一個是社會保障系統。
1．與醫療衛生系統的關係
醫療衛生系統是為社會人群提供預防、保健、醫療、康復等衛生服務，保護人民健康的社會子系統、社會醫療保險的特點表現為第三方付費，也就是將醫療服務提供者和患者之間雙向的經濟關係變成了有醫療保險機構介入的三角關係，由醫療保險機構代替患者對醫療服務提供者進行費用補償、因此，醫療保險可以看作是醫療衛生系統的經費保障子系統，是醫療衛生工作中的一部分-特別是當社會醫療保險處於國家集中統一計畫管理的情況下，衛生服務的提供和服務費用的補償就完全融合於一個系統之中。因此，醫療保險系統與醫療衛生系統密切關聯，醫療保險系統中不可缺少醫療服務的提供方，醫療衛生系統也不可沒有醫療保險的財力支持、費用償付。
醫療保險系統與醫療衛生系統雖互有重疊，但是，又有相對的獨立性。一方面，兩個系統在工作內容上有相互獨立，不可替代的部分；在醫療保險系統中，除了和衛生服務打交道，還包括醫療保險資金的籌集，管理和運用等，這是醫療保險系統具有的金融保險行業的特點。在醫療衛生系統中，除了提供醫療服務外，還包括衛生防疫、婦幼保健等多方面內容，其經費來源除了醫療保險外，還包括國家財政投入、社會籌資和個人出資。另一方面，在實際運營過程中，為了造成一定的競爭態勢，以提高醫療保險系統和醫療衛生系統的效率，達到相互監督、互相制衡的目的，以維護醫療市場的效率和公平，也常常需要兩個系統相對獨立運行。這在實行社會醫療保險的大多數國家中是一種普遍的做法。因此，醫療保險系統與醫療衛生系統既有相互重疊的部分又有相對獨立性，這同時也是醫療保險運行中較難處理的一個問題。
2．與社會保障系統的關係
社會保障是為解決特定社會問題的產物，它有以下目標：在國家層面，它進行國民收入再分配，保障人民民眾的基本生活，實現社會公平與企業生產和勞動力再生產，推進經濟體制改革，促進社會安定，是社會經濟發展過程中的穩定機制。對個人而言，是維護個人生存，發展和安全的保障機制、社會保障系統包括社會保險、社會救濟、社會福利與優撫安置四個子系統，每個子系統發揮著各自的功能，其中核心的是社會保險系統。社會保險又是由醫療保險、養老保險、失業保險等構成，因此，從這個角度出發，醫療保險系統可以看作是社會保障系統中提供醫療服務、維護人民健康的社會子系統。
相關條目
醫療保險
參考文獻
1 孫貴范.預防醫學.人民衛生出版社,2010.07
2 周綠林，李紹華.醫療保險學.科學出版社,2006年8月.
