“醫保通”最直接的優勢就是明顯縮短了客戶理賠的環節，很大程度上解決了“理賠難”的問題。傳統上，住院客戶必須在治療結束出院時先行支付全部醫療費用，然後再向保險公司報案，提交完整資料，待審批通過後，才能從保險公司獲取保險理賠款。而“醫保通”把這個過程限制和壓縮在客戶住院期間，客戶出院時保險公司理賠的主要工作已經完成，客戶辦理出院手續即可獲得理賠，大大節省了客戶辦理理賠的時間，免去了往返奔波的辛苦。對於醫療機構來說，由於提供了獨特、新型的服務，可以吸引到更多的病人上門就診，共享保險公司龐大的客戶資源。
基本介紹
- 中文名：醫保通
- 外文名：Health insurance through
- 釋義：住院醫療保險理賠模式
- 優勢：縮短客戶理賠的環節
- 適用對象：住院客戶
- 意義：促進保險和醫療事業發展
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由來
所謂“醫保通”，就是保險公司與醫療機構合作，運用現代信息技術，對就醫客戶住院期間的醫療信息進行採集、匯總和分析，在客戶治療結束出院時，對保險公司應予賠付的醫療費用進行現場實時結算和支付的過程。“醫保通”是在傳統的住院醫療保險理賠模式上的一大跨越。
優勢
“醫保通”的網上審核功能，使保險公司的核賠人員可以實時監督醫療服務行為，控制醫療費用虛高，減輕就醫客戶的醫療費用負擔，促進醫療資源的合理使用。
“醫保通”所實現的實時賠付，減輕了低收入家庭住院預交、墊付醫療費負擔。病人實際只需支付醫療費自付部分，而無需像傳統模式那樣，必須先支付全部醫療費用，然後再向保險公司提出理賠。
產品目標
“醫保通”賠付系統致力於通過信息化手段為中國人壽保險公司參加健康險的客戶提供實時賠付服務，同時對整個理賠過程進行監控，解決健康險“理賠難”的問題，達到客戶在出院結算時就可以獲得保險公司理賠金的實時服務水平，也為保險公司提供了決策分析，為公司的管理及經營決策提供支持，方便領導制定經營策略。醫保通系統的套用是醫治壽險行業“理賠難”的一劑良藥，是中國人壽保險公司提升市場競爭力的重要舉措，同時它也給社會醫療保險、合作醫院及參保客戶都帶來了積極的影響，有利於客戶、醫院、社保與中國人壽合作共贏局面的實現及促進和諧社會的構建。
系統背景
長期以來，中國保險市場一直存在著“理賠難、時效低”的現象。有資料顯示，參加了商業醫療保險的參保人群在理賠過程中，存在“手續煩瑣、效率低下、費時費力”的弊端，客戶出險以後需要在醫院和保險公司之間反覆往返，給客戶帶來了極大的不便，這是傳統理賠方式最大的弊端。而保險機構和醫療機構缺乏類似社會保障系統的信息網路和數據平台，造成保險機構難以及時獲取客戶患病和診治方面的數據信息，加大了客戶、醫院、公司間的信息不對稱程度。雖經保險公司從各方面加以改進，但效果始終不明顯。進入21世紀，特別是中國加入WTO以來，中國人壽麵臨的市場競爭環境更加嚴峻。21世紀保險市場的競爭，不但是市場銷售行為的競爭，更是公司內部管理與服務手段等綜合實力的競爭，因此如果公司具有良好的管理水平與高品質的服務，那么就會為保險公司贏得更多的市場，也是保險公司得以長期穩健發展的前提。 “住院實時賠付”的理賠觀念，正是在這一環境下提出的。基於這種理念才開發了中國人壽醫保通系統。
功能摘要
入院申報：客戶住院後，在出入院處或者醫保辦進行入院申報，操作員通過網路將客戶個人信息與就診信息傳輸到中國人壽（中心端）。
探訪核實：駐院代表得知申報信息後，到醫療機構探望客戶，並核實客戶的相關信息，將調查信息錄入系統。
醫療信息採集：操作員錄入客戶醫療信息（客戶在醫療機構享受的所有醫療服務），並將信息上傳到中心端。
賠付審核：理賠審核人員對探訪核實後的客戶進行賠付審核。理賠審核人員對客戶保單信息、保單責任信息和醫療信息進行審核與設定，為系統自動計算理賠金提供依據。
理賠結算：當客戶出院時，操作員向中國人壽（中心端）傳送結算請求，系統調用健康險系統或者八版系統理賠計算交易完成理賠金計算，並將賠付計算結果反饋給醫療機構，醫療機構列印結算單後客戶簽字確認，醫療機構將理賠金墊付給客戶，客戶出院。
賠付結算：醫療機構備齊客戶理賠資料到中國人壽，中國人壽對其資料的真實性進行審核，將醫療機構墊付的理賠金支付給醫療機構。
決策分析：對系統存儲的保單信息、醫療信息及理賠信息等進行分析，為公司管理和經營決策提供支持，方便領導制定經營策略。
好處
醫保通系統的實施不僅對為客戶、醫院、和保險公司帶來良好的效益，同時也對社會醫療保險產生了積極的效應。醫保通系統解決了廣大參保客戶住院治療的後顧之憂，並且通過制約機制的建立，使不合理的醫療費用大大降低，在降低客戶負擔、保險公司賠付率的同時，也降低了社保的賠付率。所以，醫保通系統的實施實際上是建立了一個保戶、醫療機構、保險公司和社保之間合作共享的平台，搭建了一座相互信任、相互促進、共同發展的橋樑，促進保險和醫療事業的健康發展，為構建和諧社會做出積極的貢獻。
