酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產物，包括乙醯乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種成分。正常情況下，機體產生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，如飢餓、禁食、嚴重的妊娠反應情況下，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。當肝內酮體生成的量超過肝外組織的利用能力,血酮體濃度就會過高,導致酮血症和酮尿症。酮體中的乙醯乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮症酸中毒（ketoacidosis）。
基本介紹
- 英文名稱：ketoacidosis
- 就診科室：內分泌科、急診科
- 常見病因：糖尿病、飢餓、大量飲酒等
- 常見症狀：多飲多尿，體力及體重下降，食慾下降，噁心嘔吐，呼吸中有酮臭味，脫水症狀及甚至改變等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
1.糖尿病酮症酸中毒
誘發糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。
2.飢餓性酮症
正常人和糖尿病患者嚴重飢餓時，體內能量供應主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮症發生。
3.酒精性酮症
大量飲酒後，可抑制糖異生，酮體生成加速，導致酮症。
臨床表現
酮症酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度pH<7.3或碳酸氫根<15mmol/L；中度pH<7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度pH<7.1或碳酸氫根<5mmol/L，後者很易進入昏迷狀態。較重的酮症酸中毒臨床表現包括以下幾個方面：
1.糖尿病症狀加重
多飲多尿、體力及體重下降的症狀加重。
2.胃腸道症狀
包括食慾下降、噁心嘔吐。
3.呼吸改變
部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。
4.脫水與休克症狀
中、重度酮症酸中毒患者常有脫水症狀，脫水達5%者可有脫水錶現，如尿量減少、皮膚乾燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環衰竭，症狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。
5.神志改變
神志改變的臨床表現個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙醯乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環衰竭。
檢查
1.血糖
多在16.7～33.3mmol/L，有時可達33.3～55.5mmol/L。
2.尿酮
強陽性，當合併腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發生酮症酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。
3.血酮
血酮測定多採用硝普鹽法，目前比較公認的是血酮L為正常，血酮>3mmol/L有診斷意義。
4.血電解質及尿素氮（BUN）
鈉、氯常低由於血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常，偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續不降者，預後不佳。
5.血酸鹼度
血二氧化碳結合力及pH值下降，剩餘鹼水平下降，陰離子間隙明顯升高。
6.其他
（1）血常規 粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強。
（2）尿常規 可有泌尿系感染表現。
（3）血脂 可升高，重者血清可呈乳糜狀。
（4）胸透 有利於尋找誘發或繼發疾病。
（5）心電圖 有利於尋找誘因（如心肌梗死）可幫助了解血鉀水平。
診斷
根據糖尿病酮症酸中毒的臨床表現和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。
治療
糖尿病酮症酸中毒一經確診，應立即進行治療。治療目的在於糾正水和電解質失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，並尋找和去除誘發酮症酸中毒的應激因素。
1.一般處理
監測血糖、血酮、尿酮、電解質和動脈血氣分析。
2.補液
對重症酮症酸中毒患者十分重要，不僅有利於失水的糾正，而且有助於血糖的下降和酮體的消除。補液量應根據患者的失水程度因人而異。
3.補充胰島素
小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利於酮體糾正。
4.糾正電解紊亂
治療過程中應密切監測血鉀變化，心電圖監護可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利於及時調整補鉀的濃度和速度。
5.糾正酸鹼平衡失調
糖尿病酮症酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非HCO3丟失過多，治療應主要採用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化後產生HCO3，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。
6.治療誘因
對酮症酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發因素並予以相應治療，例如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應及早使用敏感抗生素。
（1）妊娠期酮症及酮症酸中毒的處理：因飢餓導致的糖尿病酮症，主要保證每天攝取足夠的熱卡，需達到2 100kcal，熱卡滿足機體需求後糖尿病酮症會自然緩解。因胰島素劑量不夠導致的代謝性糖尿病酮症多合併有血糖偏高，主要通過合理調整胰島素用量即可緩解。糖尿病酮症酸中毒時按普通人群糖尿病酮症酸中毒的處理原則執行。
（2）老年糖尿病酮症處理原則：①與成人大致相同，糾正脫水依然是搶救的重要措施。②由於老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補液,需密切觀察病情隨時調整補液量。③密切關注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝，危及生命。④調節電解質水平，防止血鉀波動過大。血鉀的過低或過高可誘使老年患者發生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風險。⑤老年患者出現糖尿病酮症往往合併感染，並容易合併或者並發其它多種臟器疾病，治療過程中全面關注多器官功能的保護、防止重要臟器功能的衰竭。
