遺傳性鐵粒幼細胞性貧血

遺傳性鐵粒幼細胞貧血患者大多為男性，常染色體遺傳的家族則女性亦可患病X伴性遺傳和常染色體遺傳的臨床特點相似雖為遺傳性疾病除少數典型病例於出生後或嬰兒出現貧血，大多數於10～20歲左右出現貧血，偶有至50～60歲後始被發現者。常染色體遺傳的家族則女性亦可患病。

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的遺傳

1.X染色體伴性遺傳這種方式是最多見的類型患者大多為男性。女性攜帶者由於正常的等位基因抑制了病態基因的表達，紅細胞的異常較少，因而這種家族中只有男性出現貧血，女性攜帶者一般無貧血，但紅細胞群常呈明顯的雙相性。還有的家族中子代只有女性患病，可能為X連鎖顯性遺傳，因男性不能生存，而無男患者出現。在X伴性遺傳方面尚未完全定論。2.常染色體遺傳有些家系表現為父子間的垂直遺傳，另有些家族發現兄弟姐妹之間同患本病，且程度也相同，提示遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳。

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的發病機理

在紅細胞的線粒體中，作為卟啉生物合成的第一步，甘氨酸與琥珀酸輔酶A結合成δ-氨基γ酮戊酸(ALA)。吡哆醇(維生素B6)則在體內轉變成具有生物活性的5-磷酸吡哆醛(PLP)，後者作為ALA合成過程不可缺少的輔酶參與這一反應有證據表明本病的發生是由於這一生化過程存在著遺傳缺陷而各家族的生化缺陷不一定相同。病例提示有ALA合成酶的缺陷。部分病例ALA合成酶活性低下，當用吡哆醇治療後該酶的活性恢復，甚至高於正常。該反應類似維生素B6缺乏症，但患者並無飲食缺乏或代謝缺乏的證據，且治療劑量需大大超過1.5～2mg/d的生理需要量療效常僅為部分有效。在一家族中確認了一個導致胺基酸改變的ALA合成酶基因的點突變現已明確該基因位於Xp11.2上這一家族是X連鎖吡哆醇治療有效的鐵粒幼細胞貧血,在對其中2例男性患者和1位女性攜帶者進行DNA序列分析證明，在核苷酸1215(外顯子8)中鳥嘌呤取代了胞嘧啶，導致在ALA合成酶的胺基酸殘基388中由絲氨酸替代了蘇氨酸，而該殘基靠近與PLP結合的賴氨酸。在表達中發現突變酶的活性較野生型減低，兩患者該酶的衰減相似，提供吡哆醇後酶活性的表達也相似。這一突變導致了ALA合成酶活性中心的結構改變在本病中成為一個基本缺陷。另有報告一例X連鎖鐵粒幼細胞貧血者與磷酸甘油激酶異常相關該酶基因定位於Xq13，然而限制性DNA酶切反應卻未見異常。血紅素的合成不僅依賴於ALA合成酶的活性正常，而且依賴於對該酶正常地調節和輸送至線粒體中。關於血紅素合成中其他步驟異常的文獻報導較少個別病例紅細胞內游離原卟啉(FEP)的濃度增加，提示血紅素合成酶(即亞鐵螯合酶)有缺陷，但也可能是線粒體內鐵沉積所致。少數患者紅細胞內糞卟啉(FEC)增多而FEP顯著減少，提示糞卟啉氧化酶系統有缺陷，可能為線粒體基因發生突變。

線粒體

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的臨床表現

早期症狀為軟弱乏力。貧血多為中度，但差別很大，甚至有的親屬中貧血程度也不相同。有的成員貧血很輕不做家系調查可能漏診。

併發症：除了貧血的症狀和體徵外，鐵過多是本病常見的併發症，尤其在疾病晚期，可導致死亡。常可見肝脾輕度至中度腫大，肝功能正常或輕度異常約有1/3的患者出現糖尿病，偶見皮膚色素沉著。鐵過多最危險的表現是心律失常，常出現在疾病的晚期。此外，鐵過多可導致免疫功能低下，一些不常見的感染如耶爾仙腸炎菌所致的小腸結腸炎和毛黴菌病可在個別病例中發生。貧血嚴重的幼兒及少兒生長發育遲緩。雜合子和女性基因攜帶者一般沒有貧血，但紅細胞形態可不正常。患者均沒有吡哆醇缺乏的症狀和體徵。

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的檢查

實驗室檢查：

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血

1.外周血貧血的程度差別很大血紅蛋白減低大多較明顯。低色素性貧血的特徵很明顯。平均紅細胞體積(MCV)大多降低少數正常個別增高。血塗片紅細胞形態常呈雙向，即可見形態正常和不正常的兩類細胞紅細胞明顯大小不均；異形、靶形、橢圓形和點彩紅細胞增多。網織紅細胞正常，偶見增高。白細胞及血小板數正常。紅細胞的滲透脆性呈明顯不一致性，可增高亦可降低。

2.骨髓象骨髓中紅系細胞過度增生，鐵染色顯示含鐵血黃素顯著增多，鐵粒幼細胞增至80%～90%並可見到約10%-40%的環形鐵粒幼細胞，後者大多為中晚幼紅細胞。血塗片中亦可發現鐵粒幼細胞。偶出現巨幼樣紅細胞，可能為伴有葉酸缺乏。

3.血清鐵大多增高，鐵飽和度常顯著增加鐵動力學研究通常顯示血漿鐵清除率加快為正常的1/4～1/2；鐵利用率減低，約為正常的1/5～1/3肝活檢顯示鐵質沉積，不輸血者之肝臟也可有同樣的改變，常伴無症狀的細小結節狀肝硬化，與遺傳性血色病的肝臟病變很相似。

其它輔助檢查：

1.紅細胞內FEP減少或在正常下線，紅細胞內FEC大多正常吡哆醇治療無效的病例，FEC可很高而FEP顯著減少。

2.51Cr測出的紅細胞生存時間正常或稍縮短，紅細胞平均壽命40～100天。

3.尿酸(4，8-二羥基喹林甲酸)和犬尿喹啉酸的排泄增加，表示色氨酸的代謝異常。

遺傳性鐵粒幼細胞性貧血的治療

1.大劑量維生素B6（吡哆醇）100－200mg/d；約有不到半數的病例能減輕症狀。復發後再用維生素B6（吡哆醇）治療有時仍有效，但往往療效不如第一次，有的則變為無效。加用左旋色氨酸可使維生素B6（吡哆醇）治療再有效。個別患者症狀緩解後維持治療一段時間可以停藥。

2.定期輸紅細胞用於貧血且用維生素B6（吡哆醇）無效者尤其是少兒以保證其正常的生長發育。如體內儲鐵過多，病情許可者應採用放血療法；若病情不能耐受則可給予鐵螯合劑治療。

3.本病脾切除後極易發生血栓併發症且常為致命性的除了由繼發的血小板增多導致栓塞外還有其他致栓因素控制血小板數和其他抗凝治療常無效，因此不宜行脾切除術。