慢性病貧血

症狀體徵

ACD常有上述慢性感染、炎症或腫瘤病史，持續時間多在1～2個月以上，貧血為輕度和中度，非進行性，常為基礎疾病所掩蓋。

用藥治療

放線菌素D(ACD)的治療主要是針對基礎疾病。基礎疾病糾正後貧血得以改善。由於貧血常不嚴重且臨床症狀主要由基礎疾病所引起，因此一般不需要對貧血進行特殊治療。如貧血有嚴重症狀，特別是老年患者宜輸血。紅細胞生成素(EPO)治療可改善貧血，減少輸血量，改善生命質量。補充鐵劑對放線菌素D( ACD)本身無效，僅適用於ACD伴缺鐵時。

飲食保健

① 烏龍大棗湯

取大棗50克，龍眼肉20克，砂仁15克，烏雞1隻。加水適量，加油鹽調味，文火燉2小時，食肉飲湯。

② 冬蟲夏草雞

用冬蟲夏草，薏苡仁各30克，當歸10克，烏雞1隻。加水適量，加油鹽調味，文水燉2小時，食肉飲湯。

③ 阿膠大棗粥

取糯米50克，阿膠10克，大棗8枚，白砂糖適量。阿膠搗碎;將洗淨糯米、大棗共煮粥，快熟時放入阿膠及白砂糖，再煮片刻即可。

④ 蟲草燉瘦鴨

用冬蟲夏草6枚，瘦鴨1隻。鴨去毛及內臟，洗淨切塊，放入砂鍋內，加人冬蟲夏草及食鹽、蔥、姜等調料，放入適量清水偎燉，先用大火煮沸，再改小火慢偎至熟爛。

⑤ 加味羊骨粥

取羊骨750克，粳米50克，黃芪20克，大棗7枚。羊骨洗淨砸碎，與黃芪、大棗同入砂鍋，用適量清水煎煮，取湯代水與洗淨粳米同煮為粥，粥快熟時加入適量生薑、蔥白、食鹽攪勻，再煮片刻即可。宜溫熱空腹服用，連用15日為1療程。

⑥ 花生牛筋粥

用糯米100克，花生米、牛蹄筋各80克。蹄筋洗淨切成小塊，與花生米、洗淨糯米共入砂鍋，加清水適量煮粥，至蹄筋爛熟、米開湯調;為止。宜溫熱空腹眼食，每日服食1次。

⑦ 蜂蜜桑葚膏

取鮮桑葚1000克，蜂蜜25克。桑葚洗淨絞汁，小火熬成稀膏，放人蜂蜜熬至稠厚，冷卻貯藏備用。每日食2次，每次取10--15克以熱水沖服，連服半月為1療程。

⑧ 紅黑木耳湯

用紅棗10枚、黑木耳10克、高麗菜6克、丹參5克。以溫水泡發洗淨，加適量冰糖加水，隔水蒸1小時。分次服用，每日早晚2次。

預防護理

積極治療原發病。

病理病因

ACD常伴隨下列基礎疾病：

1.慢性感染  肺膿腫、肺結核、亞急性感染性心內膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及愛滋病等。

2.慢性非感染性炎症性疾病  結締組織病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、血管炎等以及嚴重外傷、燒傷等。

3.惡性腫瘤  癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。

疾病診斷

1.缺鐵性貧血  慢性病貧血(ACD)是繼缺鐵性貧血(IDA)而被列為第2位的高發病率貧血，兩者極易誤診。單純性IDA和ACD的鑑別還比較容易，但要在慢性病患者中鑑別IDA與ACD則十分困難。類風濕性關節炎(RA)貧血合併缺鐵國外統計可達27%，上海華山醫院資料亦占25%。因兩者治療方法截然不同，因此鑑別診斷具有重要的臨床意義。下列有助於ACD與IDA的鑑別。

(1)病史：ACD常伴慢性感染、炎症或腫瘤(持續性存在1～2個月以上)。但須排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物致骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。而IDA常有營養不良史或慢性失血史。

(2)貧血程度：ACD系輕～中度貧血，非進行性，具有稀釋性貧血的成分，和基礎疾病嚴重度有關。但20%～30% ACD血細胞比容(Hct)可有顯著降低。

(3)紅細胞形態：ACD患者為正常細胞性，正常色素性。小細胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而紅細胞低色素性改變達23%～50%(慢性感染)，44%～64%(癌症)，甚至50%～100%(RA)。ACD MCHC降低先於MCV減小，IDA MCV減小先於MCHC降低。紅細胞大小不一及異形在IDA顯著，ACD不顯著。MCV的鑑別價值高於血清鐵/總鐵結合力，MCV＜72fL在ACD甚罕見，而IDA很常見[平均74(53～93)fL]。

(4)血清鐵/總鐵結合力(SI/TIBC)：典型ACD：SI降低，TIBC降低，轉鐵蛋白飽和度(TS)正常或降低；典型IDA：SI降低，TIBC升高，TS降低。上海華山醫院的資料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺鐵(CDID)三組中並無統計學顯著性差異。

(5)骨髓鐵染色：是鑑別IDA與ACD的金標準，IDA和CDID骨髓可染鐵缺如，而ACD骨髓可染鐵增多，但鐵粒幼細胞減少(5%～20%)。

(6)血清鐵蛋白(SF)：SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助於診斷？有人認為可將SF 30～200μg/L作為重疊標準，有將＜60μg/L作為RA貧血合併缺鐵的診斷標準。上海華山醫院套用SF＜60μg/L＋紅細胞內鐵蛋白＜5μg/細胞作為診斷RA貧血伴缺鐵的診斷標準，其準確度為0.94。在慢性病貧血中區別缺鐵和非缺鐵的陽性似然比SF在25～44μg/L時為最高。

(7)血清可溶性轉鐵蛋白受體(sTIR)：計算受試者工作特徵(ROC)曲線下的面積(AUCROC)來評價各種鐵參數對鑑別ACD與IDA的診斷效率，不論在鑑別IDA與ACD或CDID與ACD的診斷中，sTfR的效率都居各項鐵參數之首，和SF組成複合參數並沒有提高鑑別效率。

(8)紅細胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)：在ACD升高程度不及IDA，其用於鑑別診斷價值不大。

(9)血清紅細胞生成素(sEPO)水平及O/P(1ogEPO)比值：ACD患者測定值與該貧血Hb水平應有的EPO水平相比是降低的。

2.稀釋性貧血  慢性病尤其處於高度進展期的惡性腫瘤病人可發生稀釋性貧血，但是真正可在臨床上見到的慢性病伴有稀釋性貧血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血症。診斷ACD時應注意和稀釋性貧血鑑別。

3.其他類型的貧血  惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細胞骨髓轉移，引起骨髓病性貧血，抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細胞貧血和再生障礙性貧血，惡性腫瘤和結締組織病都可合併自身免疫性溶血性貧血，結締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時必須注意和上述類型貧血鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.外周血  貧血為正常細胞性、正常色素性，也可是小細胞和低色素性貧血。

2.血清鐵(SI)降低，總鐵結合力(TIBC)也降低。

3.血清鐵蛋白(SF)增高，血清可溶性運鐵蛋白受體(sFfR)並不增高，但ACD伴缺鐵時也可增高。

4.紅細胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)僅輕度升高。

5.骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼細胞數量減少，血清EPO水平降低。

其他輔助檢查：

根據病情、臨床表現、症狀、體徵可選擇心電圖、X線、B超及生化等檢查。

併發症

長期慢性貧血可並發貧血性心臟病。

預後

根據病因的不同，預後也不相同。慢性感染，外傷、燒傷的患者原發病控制後貧血可糾正，惡性腫瘤貧血一般較難糾正。

發病機制

1.細胞因子的作用  ACD由於細胞免疫系統被刺激後引起了機體細胞因子介導的複雜而廣泛的反應，造成炎症性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現為紅細胞生成素(EPO)產生減少及骨髓對EPO反應遲鈍，EPO產生減少還和NO產生增多有關。類風濕性關節炎患者尚有IL-6升高，後者可使血容量增加導致血液稀釋。

2.紅細胞壽命縮短  因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發熱對紅細胞膜的損傷等因素，使紅細胞壽命縮短。

3.鐵代謝異常  ACD有低鐵血症，表現為血清鐵減少、骨髓鐵利用障礙，但巨噬細胞鐵過多。其機制可能是巨噬細胞激活後過度攝取鐵，炎症時IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，後者易與鐵結合造成運鐵蛋白飽和度減低，ACD時幼紅細胞膜上的運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。最近研究表明，慢性病貧血的鐵代謝異常和鐵穩態(iron homeostasis)的調節激素heparine(hepatic bactericidal protein)有關，炎症性疾病時肝臟產生和分泌heparine增多，十二指腸隱窩細胞和巨噬細胞表達有β2M-HFE-TfR1(β2微球蛋白-遺傳性血色病基因產物HFE蛋白-運鐵蛋白受體1)複合物，heparine通過血流作用於隱窩細胞和巨噬細胞的β2M-HFE-TfR1複合物，促使隱窩細胞和巨噬細胞攝取鐵增多，十二指腸隱窩細胞接受了鐵的過多信息，從而使十二指腸上皮細胞的鐵吸收減少，致低鐵血症，而巨噬細胞卻呈現鐵過多。