遺傳性口形紅細胞增多症

疾病概述

遺傳性口形細胞增多症(hereditary stomatocytosisHST)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性溶血病臨床上常有中到重度溶血性貧血主要特徵是外周血塗片可見紅細胞中心淡染區有輪廓清晰的口形裂隙在掃描電子顯微鏡下呈臼或研缽狀。

發病病因

一、發病原因為常染色體顯性遺傳性溶血性貧血，口形紅細胞增多症的基本缺陷尚不清楚，在體外可用增加胞膜內層膜面積的藥物使正常紅細胞變為口形，一般認為是紅細胞膜的異常。

二、發病機制口形紅細胞的主要病理生理是細胞內鈉離子和水分明顯增加，鉀輕度減少。由於紅細胞膜的鈉離子通透性增加，使鈉離子內流增加。即使鈉泵活性顯著增加也不能代償鈉內流的增加，從而導致細胞內水腫，體積增大，ATP和葡萄糖消耗增加，乳酸蓄積。引起紅細胞膜上述離子通透性改變的分子病變尚不完全明了。最近發現，部分病人存在7.2b蛋白(stomatin)的減少或缺乏，而許多病人的帶7蛋白和stomatin cDNA卻正常。7.2b蛋白的部分或完全缺乏是原發性或繼發性改變尚不清楚。口形紅細胞變形性差，常被滯留於脾竇。在脾竇的酸性環境中，由於葡萄糖缺乏和ATP生成不足，從而使紅細胞對鈉離子的通透性進一步增加，因此紅細胞在脾臟中大量破壞。

疾病症狀

在不同家族中表現相差很大，在同一家族中的不同個體，貧血程度也可不同。輕者僅有口形紅細胞增多而無溶血。一般病兒於生後即出現輕度黃疸，6個月後出現脾臟增大，3～4歲以後脾臟可明顯增大，多數病人於感染後出現蒼白和黃疸，少數可發生貧血危象。 根據臨床表現、外周血口形紅細胞大於10%和陽性家族史，多數即可明確診斷。

檢查化驗

1、周圍血象 多表現為輕度貧血，部分患兒貧血較重;見口形細胞增多(圖2)，超過10%即有診斷意義(正常人周圍血象中口形細胞一般不超過4%);多數患者網織紅細胞中度增高(10%～20%);MCV增高，MCHC減少;可合併有白細胞或血小板減少。

2、紅細胞滲透脆性實驗 明顯增加，自溶試驗陽性、葡萄糖和ATP可部分糾正。血紅蛋白電泳正常。

3、骨髓象 多表現為增生性貧血骨髓象改變。

4、紅細胞內陽離子 含量測定異常。

5、其他 個別病例可伴有球形紅細胞增多症、地中海貧血或谷胱甘肽缺乏症、肝病等。常規做影像學檢查，如胸片、B超，注意有無肺部感染，膽石和肝、脾腫大等。　

診斷治療

1、繼發性口形紅細胞增多症 需與繼發性口形紅細胞增多症鑑別。後者主要見於肝病、腫瘤、急性酒精中毒和一些藥物治療後(長春新鹼、氯丙嗪等)，除口形紅細胞外，一般無溶血，具有原發疾病特點，無家族史。

2、遺傳性乾燥細胞增多症和中間體綜合徵 該病表現為紅細胞脫水、滲透脆性降低的常染色體顯性遺傳性溶血性貧血。患者有中、重度溶血，MCHC升高。外周血中不易發現口形紅細胞(濕血膜中易見口形紅細胞)，但可見到靶形紅細胞、乾燥紅細胞和棘突紅細胞，某些細胞血紅蛋白在細胞外周疏鬆區聚集。細胞乾燥的機制尚不清楚。現有的研究證實有細胞內K 的丟失不伴有Na 的成比例攝取使胞內離子濃度和水分均降低，2.3-DPG減少，除了膜相關的甘油-3-磷酸脫氫酶增加限制了區帶3蛋白外，膜脂質蛋白分析未見異常。Lux和Becker將其歸為中間體綜合徵，患者的特點為外周血中可有口形紅細胞、靶形紅細胞，滲透脆性可正常或輕度升高，Na 、K 通透性增加，但胞內陽離子濃度和紅細胞體積可正常或輕度降低。有報導這些細胞谷胱甘肽含量低於正常，也有個例報導這種紅細胞在體外5℃時溶解，因此稱之為冷水細胞綜合徵。也有報導這種伴口形、靶形紅細胞增多且滲透脆性降低的溶血性貧血患者，其中50%可以有細胞膜的異常，由於缺乏系統性研究，其確切的機制尚不清楚。此病切脾治療的效果不確定。因為體外試驗表明切脾後的口形紅細胞內皮黏附性增高，切脾後可出現高凝狀態導致嚴重的血栓形成，因此口形紅細胞增多的病人切脾應慎重。

3、Rh缺乏綜合徵(Rh deficiency syndrome) 該病非常罕見，為常染色體隱性遺傳，主要是由於編碼Rh抗原的基因缺失或基因表達障礙導致Rh血型抗原完全缺乏(Rhnull)或顯著減少(Rhmod)。臨床上主要表現為輕到中度溶血性貧血，外周血塗片可見到口形細胞，有時還可見到球形細胞。部分Rhnull病人紅細胞滲透脆性增加、紅細胞脫水。脾切除可以改善溶血。

4、家族性高密度脂蛋白缺乏症(familial deficiency of high-density lipoproteins) 高密度脂蛋白嚴重或完全缺乏可導致膽固醇酯在許多組織中蓄積，臨床上可見到扁桃體大而呈橙色和肝脾腫大。血液學改變為較重的溶血性貧血和口形細胞增多症。膜脂質分析顯示：游離膽固醇減少，膽固醇/磷脂比值減低，卵磷脂相對增加。 5.刺狀紅細胞增多症 刺狀紅細胞增多症(acanthocytosis)主要見於先天性β脂蛋白缺乏症，偶見於McLeod表型和其他情況(如部分In表型、神經性厭食等)。刺狀紅細胞的形態特徵是：紅細胞緻密、濃縮，中心淡染區消失，表面有許多(5～10)個細長的刺狀突起(圖3)。刺狀紅細胞不同於棘形細胞(echinocytes，又稱“burr”cells)。棘形細胞的表面突起相當一致，呈短細釘狀，血塗片上見到的棘形細胞可系人為因素造成(如pH值增高、接觸玻璃或血液儲存)，但也可見於長跑時輕度溶血性貧血以及低磷血症、低鎂血症(可能由細胞內ATP儲存減少引起)、尿毒症和丙酮酸激酶缺乏。另外，肝病病人外周血塗片也可見到棘形細胞(可能與導致棘形細胞的異常高密度脂蛋白結合到紅細胞表面有關)。

治療用藥

一、治療目前尚無特效治療。輕者不需要或只需要對症治療，貧血重者需要輸血。脾切除的療效不一，一小部分病人切脾後溶血減輕，貧血改善，另一些病人無效。

二、愈後本病癒後較好，但須加強支持治療。

其他併發症

並發黃疸、貧血、感染，重症發生貧血危象。

疾病預防保健

本病屬常染色體顯性遺傳性疾病，預防措施同遺傳性疾病，應從孕前貫穿至產前。婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如B肝病毒、梅毒螺旋體、愛滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作。孕婦儘可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。一旦出現異常結果，需要明確是否可治療，愈後如何等等，採取切實可行的診治措施。