選擇性緘默症

總述

患兒在家中往往能正常主動說話，但在學校“拒絕”同老師或同學說話。中國人性格較為內向，兒童在開始上幼稚園或國小時不說話，往往易被性格內向和害羞等理由而忽略，造成患兒不能及時發現和醫治。多在3～5歲起病，女孩比較多見。患者在某些特定場合因為焦慮或極度害羞，即使能夠說話也不敢開口說話。隨著社會壓力增加、社會矛盾增多、社會流動性加大、家庭問題和家庭矛盾增多，引發SM的因素增多，國內SM患兒不但存在，還有增多趨勢。

英譯

Abstract：Selective mutism is a syndrome in which there is a consistent failure to speak in social situations where speech is expected, despite speaking in other situations. The problem is most common in the child who speaks actively and well at home but who refuses to speak in school. Debate surrounds the origins and causes of this disorder. This paper is a brief review of the literature on the etiology, prevalence, assessment and treatment perspectives from several theoretical orientations, including behavioral, family systems, and psychopharmacological1.

選擇性緘默症

Key words: selective mutism, mutism, anxiety disorders, speech and language disorders

SM概念的提出

1877年Kussmaul首先描述了一種以患兒有說話能力，但在一些情況下不能說話為特點的臨床功能障礙，命名為Voluntaria，強調患者自發地不說話，1934年，Tramer將類似病例稱為Elective Mutism，強調在某些場合患兒選擇不說話，美國DSM-IV 改用Selective Mutism，意在表明患兒在“精心選擇”的場合或情境拒絕說話，強調心理因素可能是SM的主要病因。世界衛生組織疾病分類－10（ICD-10）將SM定義為具有正常或接近正常言語或語言能力的兒童，在某些特定場合明顯由於情緒因素導致言語能力喪失，強調感情障礙是引起SM的重要病因基礎。

選擇性緘默症

流行病學

SM是一種少見疾病，1994年美國心理學會推測的臨床SM患兒不足兒童總數的1%， Kopp、Kamulainen、Bergman等對SM做了流行病學調查，發現其發病率在0.2%到2.0%之間，絕大多數患兒持續一年以上，一些研究顯示女孩SM患者稍多於男孩，比例為2：1。我國文獻中只有零星的個案報導或在綜述文獻中提到，尚無流行病學研究。由於我國人口基數大，SM雖比較少見，患兒絕對數也很大。

選擇性緘默症

原因和表現

選擇性緘語,是指言語器官無器質性病變、智力正常、並已經獲得了語言功能的兒童,在某些精神因素的影響下,表現出頑固的沉默不語現象。此症被認為是小兒神經官能症的一種特殊形式,多在3~5歲時起病。兒童癔病、精神分裂症、兒童孤獨症及智力低下等神經精神性疾病也可伴沉默不語症狀,但不屬此症。

病因學

SM的病因尚不清楚，可能有以下幾點原因：

心理障礙

早期的SM個案研究將問題歸咎於家庭因素或難以解決的內心衝突，如父母過度保護，最近研究認為SM和憂慮症的密切相關。有專家甚至認為SM就是憂慮症的一種類型，SM應該被稱為兒童社會恐怖症，SM患兒和成人社會恐怖症患者有很多共同特點。SM和憂慮症相關的另一個有力證據是抗焦慮藥物對治療SM有效。

行為障礙

行為學家認為SM是一系列被加強的消極的學習模式所造成的行為問題，是一種“以拒絕說話作為巧妙應對外界環境的慣常反應”。也就是說，緘默狀態是患兒處理與所處環境之間相互關係的一種行為表現。行為專家認為患兒的沉默行為是功能性的，主張不良的外界環境是這種狀態持續存在的維持因素。因而患兒的這種緘默狀態是一種適應行為，而不是病態行為。

選擇性緘默症

智力發育障礙

Kristensen等認為SM和智力發育障礙有關，與妊娠或分娩疾患相關，常合併咀嚼吞咽障礙、運動協調障礙及睡眠障礙。焦慮症狀可能為認知困難引起，比如，工作記憶障礙容易導致焦慮症狀。在完成超過認知能力的認知任務時，患兒個體工作記憶可利用的資源匱乏，焦慮隨之加重，於是採取妥協方式（消極的，不說話）完成任務。然而SM患兒通常不存在認知能力低下，Katharina等的研究顯示SM患兒和對照組兒童的認知功能沒有明顯的差異。

言語或語言障礙

有研究發現SM患兒存在言語或語言障礙，Kolvin和Fundudis[研究證實SM患兒開始說話的時間明顯晚於正常兒童，而且SM患兒組50%的患兒言語不成熟，而對照組只有9%。Wilkins 研究了24例SM患兒，儘管評估時只有8%的患兒有言語問題，但有25%的患兒是有言語延遲現象，21%的患兒言語不清晰。在歐洲，對100例SM患兒的大規模研究中，至少38%患兒存在言語或語言表達障礙。移民兒童中SM發生率高，也印證了語言障礙與SM有關。頻繁搬家或轉換學校，可以誘發SM，因此SM不應僅僅是一個語言問題。

兒童心理行為障礙的診斷與治療

臨床診斷

當前一般認為SM是一種獨立的疾病，但有些學者認為SM是一種家族遺傳性社會憂慮症，SM和憂慮症密切相關，可能是焦慮症的一種症狀，可能是社會恐怖症的一種變型，也可能是其他精神疾病的症狀之一，不是一種獨立疾病。SM的準確診斷相當困難，需要一個全面的檢查評估，包括神經系統檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會交流能力檢查、學習能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關的客觀檢查（如腦電圖、頭顱影像學、事件反應電位）等，相關檢查都是必要的[3]。SM在美國DSM-IV中歸在“其他兒童和青少年疾病”目錄下。SM的臨床特徵有5點，可作為診斷的依據：

1）在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環境說話正常；

2）持續時間超過一個月；

3）無言語障礙，沒有因為說外語（或不同方言）引起的言語問題；4）是由於入學或改變學校、搬遷或社會交往等影響到患兒的生活。

選擇性緘默症

5）沒有患諸如自閉症、精神分裂症、智力發育遲緩或其他發育障礙等發育或心理疾病。

治療方案

選擇性緘默症預後良好,經過治療大多數可以在數月至數年內恢復,少部分患兒發展為慢性部分患兒在青少年和成年時期仍有過度害羞和社會焦慮症表現，在某些社會場合仍有說話不流利，詞不達意的表現。

6種治療方法

心理治療

是最早套用於SM的治療方法，目前仍廣泛套用於SM的治療。心理學家認為SM是一種心理疾患，是社會恐怖症的一種表現類型，軀體或精神創傷是SM的根源，主張精神分析，心理治療。心理治療以緩解患兒的內心衝突為主要目的，強調個體化治療，具體方法有心理暗示、心理輔導、精神分析法、認知治療等。心理醫師從個案研究及經驗，認為心理治療是有效的，但心理治療是一個長時間過程，個案研究無法擺脫SM自然康復因素干擾，不能證實心理治療是否真的有效。

行為治療

行為治療是心理治療的一種特殊形式。SM是一種行為障礙，常發生於有社會焦慮症、非常害羞的孩子，因此需糾正行為方式。研究證實行為治療有顯著療效，新研究顯示行為治療可以幫助患兒調節情緒，克服急躁和焦慮，糾正處理問題的行為模式。常用的方法有正性強化法、負性強化法、脫敏法、錄像自我模型法等。

家庭治療

包括親職教育和家庭遊戲。親職教育目的是改善不健康的家庭環境和家庭關係，加強家長對SM的認識，給患兒創造一個適宜的家庭環境，改善家庭關係，減少粗暴的呵斥，增加善意的鼓勵，如患兒主動與客人交流包括（眼神、手勢、軀體姿勢、言語等）時給以適度的鼓勵，不強迫患兒說話；家庭遊戲，邀請患兒的朋友、同學和老師來家中做客，同患兒一起做遊戲，讓患兒在熟悉的環境中，同他們進行交流。不鼓勵患兒使用其他的方式交流，但不能反對，以增加患兒的焦慮，誘導鼓勵患兒交談。來客由熟悉到陌生，由少到多，最終，患兒在學校接觸到的人都是自己熟悉的人，而忽略學校是一個陌生的環境。

學校和社會環境的參與和支持

給患兒創造一個良好的環境，多鼓勵患兒講話，不取笑其言語障礙，不恐嚇捉弄等。在學校組成以老師和部分同學為主的幫助小組，告訴他們配合醫師治療的重要性，了解患兒情況及治療特點，多與患兒交流，不強求患兒言語應答，鼓勵患兒各種形式的回應。課堂上：最初鼓勵患兒參與集體回答，回答人數逐漸減少；鼓勵患兒單獨和老師交流，提前準備要回答問題，然後小範圍內由患兒單獨回答，老師或同學們用言語誘導、提示、配合患兒回答問題，逐漸將範圍擴大。

藥物治療

在過去十幾年中，對抗抑鬱藥物治療SM進行研究，認為藥物治療有效。Golwyn等認為單受氧化酶抑制劑類藥物對治療社會恐怖症有效，其抑制突觸間隙多巴胺降解作用可以促進中樞的興奮性，提高社交機能，適用於SM治療，於是使用苯異肼治療了4例SM，其中一例患兒是在使用氟西汀治療無效後改用，療效顯著。SSRI類藥物個案及小病例組治療SM是有效的。Black等設計了一個小病例組，雙盲對照研究，病例數為6例，使用氟西汀治療，病情評估結果，患兒父母的評測結果氟西汀治療組療效好於對照組，但是專業醫生和老師的評測結果顯示兩組無明顯差異。Dummit等報導了SSRI類藥物氟西汀治療21例SM患兒研究，沒有進行對照，經過9個星期治療，其中16例患兒焦慮減輕，症狀得到改善，患兒公共場合說話逐漸增多，改善程度同年齡成反比，療效優於心理或行為治療。一般不把藥物治療作為首先的治療方法，但是如其他方法效果不好，藥物治療可以加入到治療方案中來。

綜合治療

由於SM病因還不十分清楚，可能為多因素所致。各種方法都有不同的療效，因此目前SM治療多採用綜合治療方案，包括心理治療、行為治療、家庭治療 、學校社會支持和可能的精神藥物治療。

兒童選擇性緘默症

選擇性緘默症是指已獲得了語言能力的兒童，因精神因素的影響而出現的一種在某些場合保持沉默不語的現象，其實質是社交功能障礙而非語言障礙。　?

本症多在3—5歲時起病，女孩多見，患兒智力發育正常，主要表現為沉默不語，甚至長時間一言不發。這種緘默不語現象具有選擇性，即在一定場合下可以講話，如對所熟悉的人(爸爸、媽媽、奶奶及某些小夥伴)講話。拒絕講話的場合一般是指學校或陌生人面前。少數兒童正相反，在學校說話而在家中不說話。緘默時可用手勢、點頭、搖頭來表示自己的意見，或僅用“是”、“不 ”、“要”等單詞來表示，偶用寫字的方式表示意見。?

兒童選擇性緘默症的3個表現

1.本症大多於3-5歲起病，女孩多見，主要表現為沉默不語，甚至長時間一言不發。但這種緘默有選擇性，即在一定場合下講話，如在家裡或對熟悉的人講話，而在另一種場合就不講話，如在幼稚園或對陌生的人。

2.少數患兒正好相反，在家裡不講話而在幼稚園里講話。緘默時與其他人交往，可用做手勢、點頭、搖頭等動作來表示自己的意見，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最簡單的單詞來回答問題。待學會寫字後，偶爾也可用寫字的方式來表達自己的意見。

3.這類患兒在上學前不易被父母發現，患兒不願與不熟悉的人講話，常被父母認為是膽小、害羞的緣故。直到上國小以後，表現為不願回答任何問題，不願與其他同學交談，不參加集體活動時才被發現。患兒能照常參加學習，學習成績好壞不一，部分患兒拒絕上學。

引發兒童選擇性緘默症的3大原因

本症一般無腦器質性原因。目前認為，是因精神因素作用於具有某些人格特徵的兒童而產生的，可能與以下幾個原因有關——

1.病前具有性格特徵

患兒病前往往具有敏感、膽小、害羞、孤僻、脆弱、依賴等性格特徵，患兒的父母常有人格異常和精神障礙。

2.發育成熟延遲

患兒雖然已經獲得語言功能，但開始說話的時間比正常兒童要明顯延遲，且常常伴有其他語言問題。還常伴有功能性遺尿、功能性遺糞等其他發育性障礙，其中部分患兒的腦電圖表現為不成熟腦電圖及其他異常變化。

3.心理社會因素

患兒早年常有情感創傷的經歷，如家庭矛盾衝突、父母關係不和、父母分居離異、父母虐待兒童、家庭環境突變等，有些患兒就是在家庭環境變遷或一次明顯的精神刺激後發病。

關於兒童選擇性緘默症的診斷

對於兒童選擇性緘默症的準確診斷相當困難，需要一個全面的檢查評估，包括神經系統檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會交流能力檢查、學習能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關的客觀檢查。目前，美國有關專家認為有5個臨床特徵可作為診斷依據——

1.在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環境說話正常。

2.持續時間超過1個月。

3.無言語障礙，沒有因為說外語(或不同方言)引起的言語問題。

4.是由於入學或改變學校、搬遷或社會交往等影響到患兒的生活。

5.沒有患諸如自閉症、精神分裂症、智力發育遲緩或其他發育障礙等發育或心理疾病。

兒童選擇性緘默症的鑑別診斷

由於兒童選擇性緘默症、兒童癔症、兒童緊張症、兒童妄想症、兒童抑鬱症等都有緘默表現，因此鑑別尤為重要——

1.兒童選擇性緘默症

“緘默”的高度選擇性是本症特點，患兒智力發育正常，韋氏兒童智力測驗智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神經系統檢查無異常，亦無其他精神或身體障礙。

2.兒童癔病性緘默症

癔症性緘默常可持續數周至數月，病前常有明顯的情緒矛盾，但緘默是非選擇性的。而且緘默表現和其他臨床症狀一樣，具有突然發作、痊癒及易於接受暗示的特點。

3.兒童緊張性緘默症

患兒緘默不語，或有片斷的破裂性語言，同時伴有拒絕、違拗、木僵、蠟樣屈曲、衝動等症狀。雖然患兒意識清楚，無智慧型障礙，但缺乏自知力。

4.兒童妄想性緘默症

除有緘默不語症狀外，還伴有其他明顯的精神症狀，如與外界接觸不良，對任何人均缺乏感情，表情木僵及行為怪異等。

5.兒童抑鬱性緘默症

表現為木僵或喃喃自語，面容悲戚，有時伴發陣發性焦慮，病情嚴重時絕對緘默，電休克治療後可恢復正常。

兒童緘默症是屬於心理障礙，在治療上應以心理治療為主。?

(1)避免精神刺激 對處在語言發育期的兒童要儘量避免各種精神上的刺激。培養兒童廣泛的興趣和開朗豁達的性格。?

(2)消除心理緊張因素 適當安排和改善生活和學習環境，鼓勵他們積極參加各種集體活動。?

(3)轉移法 對患兒的緘默不要過分注意，避免強迫講話而造成情緒上的進一步緊張，甚至產生反抗心理。可採取轉移法，如父母陪孩子遊戲，外出遊玩，分散其緊張情緒。?

(4)行為矯正 以陽性強化法效果最好。在情緒鬆弛的基礎上，孩子的嘴剛張口講話，就給與獎勵和鼓勵；也可以用孩子最需要、最喜歡的東西作為獎勵條件，讓孩子說話。?

(5)藥物治療 對一些症狀較重的患兒，如有過分焦慮、緊張、恐懼，可在醫生指導下服用少量抗焦慮藥。?

經治療，多數患兒可治癒。未經治療的患兒可能長期保持緘默，直到青年初期。有的可影響語言表達和人際交往能力。