貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》在2001.10.15由貴陽市政府頒布。

基本介紹

• 中文名：貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
• 頒布單位：貴陽市政府
• 頒布時間：2001.10.15
• 實施時間：2001.11.01

第一章　總則

第一條　為保障城鎮職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會保險費征繳暫行條例》及省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法適用於本市行政區域內的城鎮用人單位，包括企業、事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條　市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險的主管部門，負責本市基本醫療保險的管理和監督檢查。區、縣（市）勞動保障部門負責所屬單位的基本醫療保險管理。

勞動保障行政部門所屬的社會保險經辦機構具體經辦醫療保險工作，接受同級勞動保障部門的監督檢查和業務指導。

財政、衛生、藥品監督、審計、物價等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮職工基本醫療保險管理工作。

第四條　基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

第五條　本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用補助制度。

第二章　基本醫療保險登記和繳費申報

第六條　用人單位應當按照《社會保險費征繳暫行條例》規定，持《營業執照》及質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書等資料，辦理基本醫療保險登記及相關手續：

（一）在市及市以上地稅部門登記納稅的企業，在市社會保險經辦機構辦理；

（二）在區、縣（市）登記納稅的企業，在區、縣（市）社會保險經辦機構辦理；

（三）已參加市或區、縣（市）基本養老保險的，到登記養老保險的社會保險經辦機構辦理；

（四）事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位，按隸屬關係到同級社會保險經辦機構辦理。

第七條　用人單位破產、撤銷、解散、合併、分立以及其他原因發生變更或依法終止基本醫療保險繳費義務的，應當自變更或終止之日起30日內，到原登記的社會保險經辦機構辦理變更或註銷登記。

第八條　用人單位在辦理基本醫療保險登記後，應按規定申報繳費，並提供以下資料：

（一）經審計部門認可的財務、會計報表及說明材料；

（二）職工工資發放、繳費及退休人員花名冊；

（三）社會保險經辦機構要求提供的有關證件及資料。

第三章　基本醫療保險基金的籌集

第九條　用人單位和職工個人應當按規定於每月10日前到所登記的社會保險經辦機構按時足額繳納基本醫療保險費。職工個人應繳納的基本醫療保險費，由單位代扣代繳。

第十條　基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月繳納：

（一）用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數，按7.5%為職工繳費；

（二）職工個人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數，按2%繳費。

經勞動保障或人事行政部門批准的退休（職）人員，從批准退休（職）的次月起，個人不再繳納基本醫療保險費。

第十一條　簽訂協定進入再就業服務中心的國有企業下崗職工，其基本醫療保險費（包括單位和個人繳費）由再就業服務中心按上一年度本市職工月平均工資的60%為基數代為繳納。

第十二條　單位和職工個人月繳費基數低於上一年度本市職工月平均工資60%的，以上一年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數。高於一年度本市職工月平均工資300%的以上部分，不計入繳費基數。

第十三條　用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其所欠繳的醫療保險費及其利息，並按原在職職工的繳費基數，為職工繳足不得少於1年的醫療保險費，同時應按用人單位實際退休人數，以本市上一年度參保退休人員個人年均基本醫療費用為基數預留10年醫療保險費，一次性繳清。

第十四條　用人單位合併、分立或轉讓的，其欠繳的基本醫療保險費及利息由合併、分立的新單位或受讓方負擔。

第十五條　職工月平均工資，按國家統計局規定列入工資總額統計的項目計算。

用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

第四章　基本醫療保險個人帳戶和統籌基金的建立

第十六條　用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶和統籌基金。

第十七條　社會保險經辦機構按公民身份證號碼和社會保險編碼，為參保人員建立個人帳戶。個人帳戶歸個人所有，不得透支，結餘資金可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分；

（三）個人帳戶利息收入。

第十八條　用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶比例：

（一）職工年滿35周歲及其以下的，以本人繳費基數的1.2%劃入；

（二）35周歲以上至45周歲的，以本人繳費基數的1.5%劃入；

（三）45周歲以上　反本人繳費基數的2%劃入。

退休人員按上一年度本市職工月平均工資的4%劃入。

第十九條　用人單位繳納的基本醫療保險，除按本辦法第十八條規定劃入個人帳戶外，其餘部分用於建立基本醫療保險統籌基金，統籌基金由社會保險經辦機構統一調劑使用。

第二十條　個人帳戶資金主要用於支付定點醫療機構門診基本醫療費用、住院醫療費用中個人負擔的基本醫療費用、在定點零售藥店購藥的費用。統籌基金主要用於支付住院治療、特殊病種門診治療的基本醫療費用。

第二十一條　職工在同一統籌地區內變動工作單位，基本醫療保險關係、個人帳戶隨同轉移。調離統籌地區的，基本醫療保險關係隨同轉移，個人帳戶資金餘額（含利息）清退休本人。

參保人員死亡，由法定繼承人與社會保險經辦機構進行個人帳戶清算，個人帳戶資金餘額（含利息）退給法定繼承人。

第五章　基本醫療保險待遇

第二十二條　用人單位和職工個人，按月足額繳納基本醫療保險費後，從繳費的次月起，參保人員按本辦法規定享受基本醫療保險待遇。不按時足額繳納基本醫療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統籌基金支付參保人員醫療費用，停劃個人帳戶資金。個人帳戶的結餘資金可以繼續使用。

第二十三條　參保人員在一個年度（按自然年度計算）內住院治療或特殊病種門診治療（含門診轉住院）發生的醫療費用，一個年度只設一次起付標準和最高支付限額。職工起付標準確定為：

（一）一級醫院（含一級以下）按本市上一年度職工平均工資的7%；

（二）二級醫院按本市上一年度職工平均工資的9%；

（三）三級醫院按本市上一年度職工平均工資的11%。

退休人員的起付標準分別降低3個百分點。

符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的醫療費用，年度累計最高支付限額為本市上一年度職工平均工資的4倍。

第二十四條　職工在定點醫療機構住院，發生符合基本醫療保險支付規定的醫療費用（不含起付標準），按分段比例計算，個人累加負擔。職工個人負擔比例如下：

（一）起付標準以上至5000元，個人負擔10%；

（二）5000元以上至15000元，個人負擔11%；

（三）15000元以上至25000元，個人負擔13%；

（四）25000以上至最高支付限額，個人負擔15%。

退休人員按職工個人負擔比例的50%計算。

第二十五條　參保人員患惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術後的抗排異藥物治療等特殊病種需要在門診長期治療的，由統籌基金支付基本醫療費用。具體辦法另行制定。

第二十六條　用人單位和職工個人繳費比例、劃入個人帳戶比例、統籌基金支付起付標準和最高支付限額以及住院基本醫療費用的個人負擔比例，根據本市經濟發展和統籌基金收支情況，按年度調整並予以公布。

第二十七條　參保人員住院治療或特殊病種門診治療，凡使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄》中[乙類目錄]藥品或屬《貴州省基本醫療保險診療項目費用管理暫行辦法》規定由基本醫療保險支付部分的診療項目，本人先自付15%後，再納入基本醫療保險統籌基金給付範圍，按本辦法第二十四條規定支付。

第二十八條　參保人員住院期間發生的住院床位費等醫療服務設施費用，執行省規定的支付標準。實際費用低於支付標準的，以實際費用為準，高於支付標準的，超出部分由參保人員自付。

第二十九條　參保人員因病情確需轉診住院治療（不含門診治療）的，按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定辦理。

第三十條　參加基本醫療保險的駐外人員異地定居的退休人員，個人帳戶資金按年結算發給本人。需住院治療的，允許在當地定點醫療機構治療。

第三十一條　參保人員發生下列情況，其醫療費用不得從統籌基金支付：

（一）在非定點醫療機構就醫的醫療費或在非定點零售藥店購藥費；

（二）因工（公）負傷、患職業病、女職工生育發生的醫療費用（不含計畫生育手術費），從原渠道開支；

（三）因交通事故、醫療事故等發生的醫療費用，按事故處置規定渠道開支；

（四）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發生的醫療費用，由本人自付。

第六章　基本醫療費用的結算

第三十二條　參保人員到本市定點醫療機構門診就診或住院治療，憑《基本醫療保險結算卡》（以下簡稱“結算卡”）辦理就診或住院手續。住院治療入院時，應按醫院預付交預付金。門診和住院治療的基本醫療費用按下列規定進行申報結算：

（一）門診基本醫療費用，本人用結算卡與醫療機構記帳結算。結算卡上個人帳戶資金不夠支付的，由個人用現金補足。個人帳戶記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會保險經辦機構申報結算。

（二）特殊病種門診治療的基本醫療費用，屬個人負擔的，本人用結算卡記帳或用現金與醫療機構結算。屬統籌基金負擔和個人帳戶記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會保險經辦機構申報結算。

（三）住院治療的基本醫療費用，辦理出院手續時由醫療機構填寫《住院費用結算表》，屬個人負擔的基本醫療費用，本人用現金直接與醫療機構結算。屬統籌基金負擔的基本醫療費用，由醫療機構記帳後，按月向社會保險經辦機構申報結算。

第三十三條　經批准轉診住院治療發生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據、轉院審批手續，到社會保險經辦機構審核，按本辦法規定結算。

第三十四條　駐外人員和異地定居的退休人員，在選擇的定點醫療機構住院治療發生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據，到社會保險經辦機構審核，按本辦法規定結算。

第三十五條　參保人員在國內探親、出差或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫療機構就醫，所發生的基本醫療費用，憑當地醫院的出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷單據，以及用人單位出具的探親、出差證明，到社會保險經辦機構審核結算。其起付標準按本辦法規定的三級醫院標準執行。

第三十六條　參保人員在本市定點零售藥店購藥，本人用結算卡與藥店記帳結算。結算卡上個人帳戶資金不夠支付的，由本人用現金補足。個人帳戶記帳結算的藥費，由藥店按月向社會保險經辦機構申報結算。

第七章　大額醫療費用補助

第三十七條　為解決參保人員住院超過基本醫療保險最高支付限額（本市上一年度職工平均工資4倍）以上的大額醫療費用，用人單位和參保人員，在繳納基本醫療保險費的同時，應當繳納大額醫療補助費，統一由用人單位代扣代繳。具體繳納標準為：

（一）用人單位為保人員年人均繳納48元；

（二）參保人員個人每年繳納48元。

第三十八條　大額費用補助，實行一年一保。用人單位和參保人員應當在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫療補助費。

用人單位和參保人員不繳納或未按時足額繳納的，不得享受當年的大額醫療費用補助。

第三十九條　在一個年度內，用人單位和參保人員終止基本醫療保險繳費的，其終止前單位和個人所繳的大額醫療補助費，社會保險經辦機構不予退還。

第四十條　參保人員在一個年度內，住院的基本醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務設施標準、用藥範圍等符合基本醫療保險有關規定的，由大額醫療費用補助支付85%，個人自付15%。在額醫療費用補助年度累計最高支付限額為15萬元。

第四十一條　參保人員特殊病種門診治療和住院治療終結辦理大額醫療費用補助，屬個人自付部分，由個人與醫療機構結算，屬大額醫療補助費支付部分，由醫療機構按基本醫療保險結算規定向社會保險經辦機構申報結算。

第四十二條　大額醫療費用補助，由社會保險經辦機構負責管理，納入財政專戶，單獨建帳，分開核算，不得擠占和挪用。

第八章　定點醫療機構和定點零售藥店管理

第四十三條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。市勞動保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行定點資格認證和年檢制度。

第四十四條　建立貴陽市醫療保險定點資格審查委員會，負責本市定點醫療機構和定點零售藥店的資格審查工作，成員由相關部門負責人組成。

第四十五條　市勞動保障行政部門依照定點資格審查委員會的審查結果，結合本市實際，對定點醫療機構和定點零售藥店實行資格認定，發給定點資格證書和統一的定點標牌，並向社會公布。

定點醫療機構和定點零售藥店的確定應當引進競爭機制。

第四十六條　定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質量”的原則，規範醫療服務行為，為參加基本醫療保險的人員提供基本醫療服務。

定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規範外配處方用藥服務行為，提高服務質量。

第四十七條　參加基本醫療保險的人員，應當到定點醫療機構或者定點零售藥店就醫、購藥。

定點醫療機構和定點零售藥店提供的基本醫療服務，應當符合國家和省規定的基本醫療保險服務範圍。

第九章　基本醫療保險基金的管理與監督

第四十八條　個人帳戶和統籌基金分別核算。統籌基金和個人帳戶資金的銀行計息，按國家規定執行。

基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，並免徵稅費。

第四十九條　用人單位和參保人員有權向社會保險經辦機構查詢單位和個人繳費以及醫療費用支付情況。社會保險經辦機構應當建立計算機查詢系統，並納入貴陽通公眾信息網，方便和接受用人單位和參保人員的查詢和監督。

第五十條　社會保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度，加強財務管理，嚴格規章制度，確保基金安全。

第五十一條　勞動保障部門應當建立健全基金的內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期對醫療保險經辦機構的基金收支民政部進行內部審計。財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理，審計部門應當定期對基本醫療保險基金進行審計。

第五十二條　設立由市勞動保障、財政、經貿委、審計、衛生、藥監、工會、監察、物價等部門代表組成的貴陽市社會保險基金監督委員會，負責監督基本醫療保險制度的實施。

市勞動保障行政部門根據貴陽市社會保險基金監督委員會授權，貴陽市城鎮職工醫療保險專家委員會，負責處理醫療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點醫療機構、定點零售約店和社會保險經辦機構的合法權益。

第十章　罰則

第五十三條　用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規、規章的規定予以處罰。

第五十四條　定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法規定的，由勞動保障行政部門責令改正；造成基本醫陪保險基金損失的，由社會保險經辦機構追回損失；情節嚴重的，由市勞動保障行政部門取消定點資格。

第五十五條　單位或當事人對處罰決定不服的，可依法提起行政複議和行政訴訟。逾期不申請行政複議、不提起行政訴訟而又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。

第五十六條　勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章　附則

第五十七條　離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險統籌，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單位列帳管理。醫療費用支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

第五十八條　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法另行制定。

第五十九條　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第六十條　本辦法自2001年11月1日起執行。