基本介紹
疾病分類,發病原因,發病機制及病理改變,臨床表現,症狀,體徵,輔助檢查,疾病診斷,鑑別診斷,併發症,疾病治療,輔助治療,疾病預後,飲食注意,疾病護理,專家觀點,
疾病分類
根據進入血液循環中結核桿菌的數量、毒力、途徑、次數、間隔時間和機體的免疫狀態的不同，在臨床上分三個類型：①急性血行播散型肺結核（一次或短時間內多次大量結核菌進入血流）②亞急性血行播散型肺結核（多次小量結核菌進入血流）③慢性血行播散型肺結核（在較長時間內多次小量結核菌進入血流）。在小兒最多見者為急性血行播散型肺結核；年齡較大的兒童及成人常表現亞急性或慢性血行播散型肺結核。
發病原因
早在1882年，德國細菌學家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已證明結核菌是結核病的病原菌。對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾、燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久、痰液內的結核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。結核菌不產生內、外毒素。其致病性可能與細菌在組織細胞內大量繁殖引起的炎症，菌體成分和代謝物質的毒性以及機體對菌體成分產生的免疫損傷有關。
發病機制及病理改變
此病屬於原發後結核病 , 嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發結核病癒合後殘留的乾酷壞死灶引起。可發生於原發結核病的近期 , 也可數十年後發病 , 成人亦可見於繼發性肺結核病基礎上。 在免疫力低下時如糖尿病患者長期血糖控制差、臟器移植術後、長期抗腫瘤化療、長時間使用激素、妊娠、流產等情況下，結核菌一次大量進入肺動脈系統可導致雙肺血行播散型肺結核。根據進入血管部位不同、個別情況可見單肺 , 單葉甚至某個肺段的血行播散型結核病灶。進入肺靜脈後 , 經左心、體循環可達全身多臟器結核病灶 ( 腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔殘留結核病灶中的結核菌 , 進入下腔靜脈、右心、肺動脈、導致肺部病變。
臨床表現
症狀
急性血行播散型肺結核是結核菌引起的敗血症，起病急，常有明顯的結核中毒症狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現 ； 呼吸道症狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現。消化道症狀表現為納差、腹脹、腹瀉、便秘等 , 此外，女性患者尚有閉經等表現。合併結核性腦膜炎時，出現頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現，嚴重者可出現嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結核起病緩慢，病程遷延。臨床症狀可表現發熱、盜汗、乏力，結核中毒症狀較急性輕，呼吸系症狀可能較明顯。
體徵
輔助檢查
（一）X 線胸片 : 早期呈瀰漫網織狀陰影 , 發病兩周后出現細小結節狀陰影 , 大小形態基本一致 , 兩肺廣泛分布 , 多數急性血行播散型肺結核表現為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結節，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影 。
（二）肺部CT：急性血行播散型肺結核表現為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結節；而亞急性和慢性患者表現以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結節。結節的邊界多數尚清晰，但也有表現邊界模糊；結節隨機分布於肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影 、伴縱膈和/或肺門淋巴結腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。
（三）痰結核桿菌塗片或培養：痰結核桿菌塗片或培養陽性是確診肺結核的金標準。但血行播散型肺結核的痰菌陽性率僅30%左右。而且痰菌陽性受諸多因素影響, 如痰標本選留不當, 查痰次數少, 病變間歇排菌, 引流支氣管阻塞等。纖維支氣管鏡檢能直接從病變周圍刷檢或活檢，從而提高了細菌學診斷依據。
（四）結素試驗是結核病綜合診斷中一種輔助診斷方法。3歲以內患者強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況：結核菌感染後需4－8周才建立充分變態反應，在該變態反應產生之前，結素試驗可呈陰性。套用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養不良等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種危重患者對結素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變態反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷（如敗血病、淋巴瘤、結節病、愛滋病等）前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。
（五）IFN-γ體外釋放檢測 結核分枝桿菌感染人體後能激活機體免疫系統，產生針對結核分枝桿菌的效應性T淋巴細胞和記憶性T淋巴細胞，當這些特異性T淋巴細胞再次遇到結核分枝桿菌抗原時，則能被激活，分泌細胞因子(如IFN-γ)。因此通過特異性抗原刺激後檢測患者全血或體液的IFN-γ有助於菌陰肺結核的診斷。
（六）其它檢驗 包括血常規、結核桿菌TaqMan-PCR、PPD 皮試、抗結核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義。
疾病診斷
1.易患人群：機體免疫功能低下患者如糖尿病、結締組織病、分娩、長期使用激素或抗癌 藥物、臟器移植等患者具有易患因素。
2.臨床有明顯的結核中毒表現 , 畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道症狀及體徵。
4.x 線胸片兩肺見典型粟粒陰影 。胸CT急性血行播散型肺結核表現為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結節；而亞急性和慢性患者表現以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結節。結節的邊界多數尚清晰，但也有表現邊界模糊；結節隨機分布於肺小葉、小葉間隔及胸膜下。
5.痰結核桿菌陽性仍是診斷的金標準 ，但痰菌陽性率不高。對於痰菌陰性的患者結合血沉、血像改變、血 IFN-γ體外釋放試驗、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫學檢查 , 纖維支氣管鏡檢查 ( 刷檢、 鉗檢、灌洗 ) 活體組織檢查包括淋巴結活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結核治療反應而臨床可診斷。
鑑別診斷
多數血行播散型肺結核臨床表現不典型，容易出現患者自我延誤和臨床誤診。
2.細支氣管肺泡細胞癌 瀰漫型支氣管肺泡癌（BAC）兩肺可出現較廣泛的點狀、結節狀陰影 , 陰影由上至下 , 由外帶至肺門逐漸增多 , 兩肺尖陰影較少。結節影大小不等，多在3-7mm間，密度較高，分布不均，常以中下肺為主，其中心可有透光區，邊緣欠清，在結節影間可見分布不均的磨玻璃影。早期可無症狀 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌細胞陽性率高。臨床出現逐漸加重的呼吸功能減損而無感染中毒表現 , 血白細胞不增高 。
3. 敗血症 敗血症是細菌大量進入血液循環引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高熱、皮膚化膿灶、出血點、肝脾大 , 白細胞總數增高 , 核左移 , 血普通細菌培養陽性 , 可侵犯多臟器 , 肺部可表 現為點狀結節狀陰影。金黃色葡萄球菌敗血症較常見 , 其中血行播散型金葡菌肺炎為代表。鑑別點 : X 線胸片兩肺多髮結節 , 較為分散 , 不十分對稱 , 以兩下肺野為著。結節較大 , 直徑多為 2-4mm，密度較低 , 邊緣模糊 , 多分散在兩肺的外圍增粗的肺紋理中 , 中央常有空洞形成。臨床中毒症狀明顯 , 畏寒、高熱、皮彥、昏迷 ; 白細胞總數增高 , 核左移，可見中毒顆粒 , 血 ( 或其他標本 ) 培養常陽性 。
4.肺轉移癌 是癌瘤血行轉移的一種肺部表現 ,首先表現原發癌的特徵，如甲狀腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺轉移癌症狀如消瘦、無力、虛弱、呼吸道症狀 , 胸片表現兩肺以中下肺野為密集的粟粒陰影 , 亦可陰影大小不一 , 密度較高 , 與血行播散型肺結核及一些肺間質性疾病的粟粒結節相似 , 肺門、縱隔淋巴結常腫大。能找到原發病灶可以鑑別。
5. 熱帶嗜酸性粒細胞增多症 此病是熱帶與亞熱帶地區較常見的疾病 , 我國華南及新疆、東北、內蒙古自治區等地區也有發現。臨床特點為慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的發病與蠕蟲 ( 血絲蟲為主 ) 感染關係密切。患者肺泡內有嗜酸性粒細胞、中性淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤。在肺結節內有肉芽腫 , 肉芽腫內常有很大的多核巨噬細胞可有壞死的嗜酸性物質 , 並能找到微絲拗或尾絲拗的退行變化物質。本病與過敏反應有關。患者以 20-40 歲的男性多見 ,起病緩慢 , 疲乏、食慾下降、輕微咳嗽、微熱等早期症狀。咳嗽、咳痰, 常伴夜間發作性哮喘 , 一夜可發作數次 , 但極少哮即 分患者有胸部不適或壓迫感 , 如不治療病程偶可持續數年 。多數患多在兩中下肺野，嗜酸性粒細胞增高可鑑別。
6.矽沉著病 矽沉著病在胸片上可見瀰漫型小結節影 , 需與急性血行播散型肺結核鑑別 急性血行播散型肺結核起病急 , 有明顯的結核中毒症狀和呼吸道症狀。矽沉著病患者有明確的粉塵作業史 , 臨床有咳嗽、少量白痰等逐漸加重呼吸道症狀 , 呼吸功能減損 , 無結核中毒症狀 , 胸片粟粒結節大小不一 , 密度不均, 兩肺中下野及肺門部較密集 , 矽沉著病患者有明確的粉塵作業史可鑑別。
7.肺含鐵血黃素沉著症 通常繼發於風濕性二尖瓣膜病 , 因長期肺淤血引起。 X 線胸片血表現外可見雙肺廣泛散在 , 大小均等的點狀陰影 , 自針頭大至直徑 2-3mm 的結節野及肺門區密集。臨床有氣短、咳嗽、咳痰而無結核中毒症狀 ,心臟聽診可有二尖瓣狹窄所致的舒張期雜音。
8. 肺泡微石症 是一種原因不明的少見病。可有家族史。 病程長但無明顯症狀。 X 線胸片表現為兩肺散在魚卵樣或細砂狀細小鈣質陰影 , 大小相近 , 邊緣清楚密度較高 , 以內側及兩肺中下肺野較為密集。後期細小陰影可以融合。臨床出現咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、胸部聽診可聞兩肺呼吸音減弱 , 可出現右心室增大的臨床表現 , 痰中可混有魚子樣小鈣質砂粒。肺彌散功能減低。
9. 胸內結節病 是結節病常見類型 , 早期結節病兩肺可散在粟粒結節 , 以中下肺野和肺門處密集 , 直徑約 1mm, 此時肺門腫大淋巴結可繼續存在或消失。臨床症狀較為緩和與肺部病變不一致 , 肺部病變較廣泛而症狀輕微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、氣短、胸痛、乏力低熱、盜汗等。還可有胸腔積液、全身淋巴結腫大、部分患者眼部受侵皮膚有結節病表現 , 如腿部結節性紅斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年內吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮試陽性組織活檢證實為結節病 , 可除外結核病、淋巴 系統腫瘤或肉芽腫疾病 , 結合臨床特點可確診。
併發症
疾病治療
1. 全身治療
急性和亞急性血行播散型肺結核是重癥結核病，應給予合理的營養（選用富含蛋白質和維生素的食物），注意休息。
2．抗結核化學治療
抗結核藥物套用的原則和方案見第五章“結核病的化學治療”。急性和亞急性血行播散型肺結核強化期3個月，採用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪醯胺（Z）及鏈黴素（S）或乙胺丁醇（E）；鞏固期9個月，採用異煙肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZ S(E)/9HR(E)方案。
3．腎上腺糖皮質激素
腎上腺糖皮質激素用於中毒症狀嚴重有呼吸困難，重症急性和亞急性血行播散型肺結核患者，在套用有效抗結核藥物的同時可使用腎上腺糖皮質激素。成人常用潑尼松每日30㎎～40㎎，小兒為每日1㎎/㎏，清晨頓服或分次服用，3～4周后逐漸減量，療程8～10周。可減輕中毒症狀，降低變態反應，減輕炎症，促進滲出病變吸收，但激素不能縮短結核病療程，應注意激素的不良反應。
輔助治療
1、免疫治療
血行播散型肺結核患者常常免疫功能低下，尤其是重症患者提高細胞免疫功能，提高吞噬細胞的吞噬能力，對消滅結核分枝桿菌有積極意義。目前研究最為活躍且比較成熟的兩類免疫製劑有細胞因子製劑如干擾素-γ(IFN-γ)和白細胞介素-2（IL-2）和母牛分枝桿菌菌苗等。
2、中醫藥治療
中醫藥通過辨證論治，對每個結核病患者進行機體調節來提高其免疫功能，改善患者的全身狀況及臨床症狀，從而達到輔助治療耐藥結核病的作用。
3、營養支持治療
疾病預後
多數血行播散型肺結核經規律、合理、全程的抗結核治療後都能治癒。但因血行播散型肺結核合併症多，尤其急性血行播散型肺結核常合併結核性腦膜炎或腦膜腦炎時，部分出現頑固的高顱壓、持續的腦膜炎的患者可能預後不佳。
飲食注意
飲食要富於營養，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質的食物有：動物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉等；植物類食品，如麵粉、豆類食物及大豆製品，食用時要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利於人體吸收。忌食辛辣。儘量少吃或不吃海鮮，因為抗癆藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會加劇血尿酸增高作用，而且抗結核治療期間容易出現過敏； 有菸酒嗜好者應堅決戒除；對因抗結核藥物副作用致藥物性肝病患者，指導其應避免進食過高熱量的食品， 如煎、炸食物、朱古力等，以防肝臟脂肪變性，妨礙肝細胞的修復。
疾病護理
患者及家屬掌握痰的處理方法和簡便易行的消毒隔離措施，養成不隨地吐痰的習慣，患者儘量不到公共場所。生活起居要有規律，根據病情至少全休3-6個月，病情穩定後可適當安排工作。加強營養，調節免疫，避免受涼。每天保證8-10小時睡眠。家人要督促患者按時服藥。
專家觀點
1.血行播散型肺結核臨床表現不典型，容易誤診。 對於發現肺內粟粒結節的患者，以下情況者應高度警惕血播肺結核的可能：①反覆發熱，抗生素治療效果欠佳；②高危人群出現結核中毒症狀或發熱和/或呼吸道症狀③頭痛、嘔吐伴或不伴呼吸道症狀；④發熱伴全身多組淋巴結腫大；⑤不明原因的肝脾腫大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。
2. 血行播散型肺結核斷明確後要規律的抗結核治療，療程至少12個月，合併肺外結核者，療程至少18個月。在醫生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥。
3. 對抗結核藥物的不良反應要知曉。抗結核治療期間，每月要複查血常規和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。抗結核治療期間出現不適要隨時就診。
