結核性腹膜炎

結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的腹膜慢性、瀰漫性炎症。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病灶。以中青年多見，女性略多於男性，為1.2～2.0︰1。女性多於男性可能是盆腔結核逆行感染所致。

基本介紹

• 英文名稱：tuberculousperitonitis
• 就診科室：消化內科
• 多發群體：中青年女性
• 常見症狀：倦怠，發熱，腹脹，腹痛，畏寒、高熱驟然，腹部包塊

病因

結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌，主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛為天然宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性可由菌群中先天耐藥菌發展而形成，也可由於單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

臨床表現

本病多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。主要症狀為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱蔽狀態。

1.全身表現

發熱與盜汗最為常見，熱型以低熱和中等熱居多，部分患者呈馳張熱。滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，重者有貧血、消瘦、水腫、口角炎及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

2.腹痛

多數患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位於臍周、下腹，有時在全腹部。當患者出現急腹症時，應考慮腹腔結核病灶潰破後引起的急性腹膜炎，結核性腹膜炎少有穿孔。

3.腹脹與腹水

多數患者有腹脹感，可由結核病中毒症狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。患者可出現腹水，以小量、中等量為多見。腹水量較多時可出現移動性濁音。

4.腹壁柔韌感

柔韌感是粘連型結核性腹膜炎的臨床特徵。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯並有反跳痛，後者多見於乾酪型。

5.腹部包塊

粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及包塊，多位於中下腹部。包塊大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。

6.其他

部分患者可出現腹瀉，粘連型患者便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如並發腸梗阻，可見蠕動波，腸鳴音亢進。

檢查

1.血象和血沉

部分患者有不同程度的貧血，腹腔結核病灶急性擴散者、乾酪型及繼發感染者的白細胞計數可增高，血沉既紅細胞沉降率多數增快。血沉也可作為病變活動的簡易指標。

2.結核菌素試驗

結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。

3.腹水檢查

近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。本病腹水動物接種陽性率可達50%以上。

4.胃腸X線檢查

鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

5.腹腔鏡檢查

有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。適用於有游離腹水的患者，腹腔鏡可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，活組織檢查可確診。

診斷

1.原因不明的發熱，持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效。

2.有結核密切接觸史或本人有其他腸外結核者。

3.腹壁柔韌感，有腹水或可觸及包塊者。

4.血沉增速，腹水為滲出液者。

5.X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象者。

鑑別診斷

1.與有腹水的疾病鑑別

（1）肝硬化失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。

（2）癌性腹水多為血性腹水，反覆腹水檢查可找到瘤細胞。

（3）縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合徵均可產生腹水，但二者均有相應的心包和肝臟體徵。

2.與腹痛為主要症狀的疾病鑑別　

應注意與克羅恩病等鑑別,合併有腸梗阻、腸瘺及腹膜炎時，應與其他原因引起的急腹症鑑別。

3.與腹塊為主要體徵的疾病鑑別　

本病有時與結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆，應注意鑑別。

治療

1.藥物治療仍依據足量、聯合為治療原則。療程至少18個月。

2.對腹水型患者，在放腹水後，於腹腔內注入醋酸地塞米松等藥物，可以加速腹水吸收並減少粘連。

3.對血行播散或結核毒血症嚴重的患者，在套用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺糖皮質激素，但不宜長期套用。

4.多數患者可能已接受過抗結核藥物治療。因此，這類患者應選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯合用藥方案。

5.在並發腸梗阻、腸瘺、化膿性腹膜炎時可行手術治療。與腹內腫瘤鑑別確有困難時，可行剖腹探查。