臨床路徑病曆書寫與評價標準

《臨床路徑病曆書寫與評價標準》介紹了病歷是醫師的工作日記,也是參與醫療的醫務人員共同參考的材料。醫師有責任詳盡的記錄患者病情的演變過程和採取的醫療措施。歸檔後病案,具有備忘、備考、守信、憑證的功能,可以在醫療、研究、教學、管理、病種付費、醫療糾紛等方面發揮作用。醫師書寫病歷時不應過度地從法律的角度出發,把病歷寫成法律文書,那樣醫師就不會寫病歷,也不敢寫病歷了。按照病案管理專業委員會提供的臨床路徑病曆書寫標準,將有效地提高病曆書寫質量,避免流水賬及缺漏重要的內容。對於病案書寫質量監控工作,按照此標準檢查才能有據可依,方便、準確,容易培訓。《臨床路徑病曆書寫與評價標準》突出了重點監控內容,詳細提出了某一病種在疾病治療的不同階段,醫師應完成的重點記錄。

基本介紹

  • 中文名:臨床路徑病曆書寫與評價標準
  • 出版社:中國協和醫科大學出版社
  • 頁數:841 頁
  • 開本:16 開
  • 品牌:中國協和醫科大學出版社
  • 作者:劉愛民 劉春玲
  • 出版日期:2013年3月1日
  • 語種:簡體中文
  • ISBN:9787811367447
內容簡介,圖書目錄,

內容簡介

《臨床路徑病曆書寫與評價標準》提示臨床醫師,在規範診療工作的同時,也應規範書寫病歷,使臨床醫師清楚病歷的各項內容應該寫什麼、如何寫、以及如何評估。

圖書目錄

一、呼吸內科
(一)肺血栓栓塞症(中低危)
(二)肺血栓栓塞症(高危)
(四)慢性阻塞性肺疾病急性加重期
(六)支氣管哮喘
二、消化內科
(一)肝硬化腹水
(五)大腸息肉
三、心血管內科
(一)不穩定性心絞痛
(二)慢性穩定性心絞痛
(三)急性非ST段抬高性心肌梗死
(四)急性ST段抬高性心肌梗死
(五)急性左心功能衰竭
(七)持續性室性心動過速
四、血液內科
(三)完全緩解急性早幼粒細胞白血病
五、腎臟內科
(一)終末期腎臟病
(四)IgA腎病行腎穿刺活檢
(一)1型糖尿病
(二)2型糖尿病
(三)嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤
(五)Graves病
七、神經內科
(二)腦出血
(三)吉蘭·巴雷綜合徵
(四)多發性硬化復發期
(五)癲癇
八、普通外科
(一)胃十二指腸潰瘍
(三)直腸息肉
(五)腹股溝疝
(八)急性單純性闌尾炎
(十)乳腺癌
九、神經外科
(一)顱前窩底腦膜瘤
(二)顱後窩腦膜瘤
(三)垂體腺瘤
十、骨科
(三)重度膝關節骨關節炎
十一、泌尿外科
(一)腎癌
(二)膀胱腫瘤
(四)腎結石
十二、胸外科
(二)自發性氣胸
(三)食管癌
十三、心臟大血管外科
(五)風濕性心臟病二尖瓣病變
十四、婦科
(三)宮頸癌Ⅰa2期~Ⅱa期
十五、產科
(一)胎膜早破陰道分娩
(二)自然臨產陰道分娩
(三)計畫性剖宮產
十六、口腔科
(一)舌癌
(二)唇裂
(三)齶裂
(五)下頜前突畸形
十七、小兒內科
(一)輪狀病毒腸炎
(三)麻疹合併肺炎
(四)母嬰ABO血型不合溶血病
十八、小兒外科
(二)先天性幽門肥厚性狹窄
(三)尿道下裂
十九、眼科
(二)單純性孔源性視網膜脫離
(四)上瞼下垂
(二)聲帶息肉
(三)慢性鼻一鼻竇炎
(四)喉癌
二十一、皮膚性病科
(一)帶狀皰疹
(二)皮肌炎/多發性肌炎
(四)重症多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹
二十二、腫瘤專業
(一)甲狀腺癌
(二)結腸癌
(三)胃癌
附錄病曆書寫基本規範

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