急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）

為規範臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。

基本介紹

• 中文名：急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑(2009年版)
• 意義：為規範臨床診療行為保證
• 聯繫：：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮
• 適用對象：急性非ST段抬高性心肌梗死

衛辦醫政發〔2009〕225號

基本內容

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨床路徑的試點工作，在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。

聯繫

聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪

電 話：略

二○○九年十二月十一日

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑

標準住院流程

（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據。

根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：

1.缺血症狀（缺血性胸痛大於15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態演變（新發或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

1.危險分層：根據患者TIMI風險評分或心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時，可於2小時內緊急行冠狀動脈造影，對於無嚴重合併疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反覆的心絞痛或缺血發作；②心肌標誌物升高（TNT 或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭症狀或體徵，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩定；⑥持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可於入院後12-48小時內進行早期有創治療。

（2）CABG：對於左主幹病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優先選擇CABG。

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療後仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可套用主動脈內球囊反搏術。

5.保守治療：對於低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標準住院日為7-14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0-8天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血；

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標誌物、感染性疾病篩查（B肝、C肝、愛滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈套用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調脂藥物：早期套用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） ：用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無禁忌症或低血壓，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術方式：冠狀動脈造影+支架置入術。

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

（九）術後住院恢復3-5天。

1.介入術後必要時住重症監護病房。

2.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。

3.介入術後第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時根據需要複查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

4.根據患者病情，必要時行血流動力學監測和IABP支持。

5.觀察患者心肌缺血等不適症狀，及時發現和處理併發症。

（十）出院標準。

1.生命體徵平穩，心肌缺血症狀得到有效控制，心功能穩定。

2.血流動力學穩定。

3.心電穩定。

4.無其他需要繼續住院處理的併發症。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.病情危重。

4.出現嚴重併發症。

治療臨床路徑表單

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天

發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分

時間	到達急診科（0—10分鐘）	到達急診科（0—30分鐘）	到達急診科（0—60分鐘）
主要診療活動	□ 完成病史採集與體格檢查; □ 描記“18導聯”心電圖，評價初始18導聯心電圖; □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外; □ 開始“常規治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規治療）	□ 心血管內科專科醫師急會診; □ 迅速危險分層，評估儘早血運重建治療或“保守治療”的適應症和禁忌症; □ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案; □ 對於在急診科未行早期有創治療者，儘快將病人轉入CCU繼續治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險	需行“急診冠造和血運重建”的高危患者： □ 向患者及其家屬交待病情和治療措施; □ 簽署“手術知情同意書”; □ 落實術前服用足量的抗血小板藥物; □ 腎功能不全者術前水化; □ 保證生命體徵和重要臟器功能; □ 開始“急診冠造和血運重建”治療; □ 手術後患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療
重點醫囑	長期醫囑: □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）; 臨時醫囑: □ 吸氧; □ 描記“18導聯”心電圖; □ 血清心肌標誌物測定; □ 血常規+血型、尿常規+鏡檢; □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質、; □ 建立靜脈通道; □ 非ST段抬高性心肌梗死“常規治療”	長期醫囑: □ 非ST抬高心肌梗死護理常規; □ 一級護理或特級護理; □ 記24小時出入量; □ 臥床; □ 重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）; □ 吸氧; □ 鎮靜止痛：嗎啡; □ 靜脈滴注硝酸甘油	長期醫囑: □ 同前; □ 急診血運重建治療; 臨時醫囑： □ 備皮; □ 造影劑皮試; □ 術前鎮靜; □ 預防性抗感染（必要時）; □ 足量使用抗血小板藥物
主要護理工作	□ 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作; □ 靜脈取血	□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規; □ 特級護理	□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規; □ 特級護理
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第1天（CCU）	住院第2天（CCU）	住院第3天(CCU)
主要診療工作	□ 監測生命體徵及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態; □ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標誌物變化）; □ 上級醫師查房：危險性分層、監護強度和治療效果評估; □ 確定下一步診療方案; □ 完成病歷及上級醫師查房記錄; □ 預防手術併發症; □ 預防感染（必要時）; □ 在急診科未行早期有創治療者，再次危險分層，中、高危患者應在入院後12-48小時內完成冠脈造影和血運重建	□ 繼續重症監護; □ 觀察患者病情變化; □ 上級醫師查房：效果評估和診療方案調整; □ 完成病曆書寫及上級醫師查房記錄; □ 繼續非ST段抬高性心肌梗死常規藥物治療; □ 對於保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，並強化抗心肌缺血藥物治療	□ 繼續重症監護; □ 心電監測; □ 上級醫師查房; □ 完成病程記錄; □ 繼續和調整藥物治療; □ 確定患者可否轉出CCU，轉出者完成轉科記錄; □ 低危患者在觀察期間未再出現心肌缺血及左心衰竭的臨床表現，可留院觀察24-48小時後出院
重點醫囑	長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規; □ 病危通知; □ 一級護理或特級護理; □ 流食或半流食; □ 吸氧; □ 臥床; □ 保持大便通暢; □ 術後套用低分子肝素2-8天; □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）; □ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）; □ 硝酸酯類藥物; □ 阿司匹林+氯吡格雷聯合; □ 調脂治療：他汀類藥物; □ 鈣拮抗劑（必要時）; 臨時醫囑: □ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖; □ 動態監測心肌損傷標誌物; □ 感染性疾病篩查	長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規; □ 一級護理或特級護理; □ 臥床或床旁活動; □ 半流食或低鹽低脂普食; □ 重症監護; □ 保持大便通暢; □ 藥物治療同前; 臨時醫囑: □ 心電圖; □ 心肌損傷標誌物	長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規; □ 一級護理或特級護理; □ 臥床或床旁活動; □ 低鹽低脂普食; □ 保持大便通暢; □ 藥物治療同前; 臨時醫囑: □ 心電圖; □ 心肌損傷標誌物
主要護理工作	□ 疾病恢復期心理與生活護理; □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動	□ 配合急救和診療; □ 生活與心理護理; □ 指導恢復期康復和鍛鍊	□ 生活與心理護理; □ 康復和二級預防宣教; □ 辦理轉出CCU事項
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第4-6天（普通病房第1-3天）	住院第7-9天（普通病房第2-5天）	住院第8-14天（出院日）
主要診療工作	□ 上級醫師查房：心功能和治療效果評估; □ 確定下一步治療方案; □ 完成上級醫師查房記錄; □ 完成轉科記錄; □ 血運重建術（PCI或CABG）術後治療; □ 預防手術併發症	□ 上級醫師查房與診療評估; □ 完成上級醫師查房記錄; □ 預防併發症; □ 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG; □ 完成擇期PCI; □ 複查相關檢查; □ 心功能再評價; □ 治療效果、預後和出院評估	□ 通知患者及其家屬出院; □ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期; □ 將“出院總結”交給患者; □ 通知出院處; □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療
重點醫囑	長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規; □ 二級護理; □ 床旁活動; □ 低鹽低脂普食; □ 藥物治療同前，根據情況調整	長期醫囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規; □ 二級護理; □ 室內或室外活動; □ 低鹽低脂普食; □ 藥物治療同前，根據情況調整; 臨時醫囑： □ 心電圖、超聲心動圖、胸片; □ 血常規、尿常規、大便常規; □ 肝腎功能、電解質、凝血功能	出院醫囑: □ 改善生活方式; □ 低鹽低脂普食; □ 適當運動; □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素; □ 定期複查; □ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據情況）
主要護理工作	□ 心理與生活護理; □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動; □ 二級預防教育	□ 疾病恢復期心理與生活護理; □ 根據患者病情和危險性分層指導並監督患者恢復期的治療與活動; □ 二級預防教育; □ 出院準備指導	□ 幫助病人辦理出院手續、交費等事項; □ 出院指導
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.	□無 □有，原因： 1.; 2.
護士簽名
醫師簽名