慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）

衛辦醫政發〔2009〕225號

為規範臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨床路徑的試點工作，在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。

聯繫人：衛生部醫政司醫療處胡瑞榮、付文豪

電話：略

二○○九年十二月十一日

慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為慢性穩定性心絞痛（ICD-10：I20.806）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據。

根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.臨床發作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

2.心電圖變化：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解後ST段恢復。

3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.臨床症狀穩定在1個月以上。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.危險度分層：根據臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈造影檢查：適應證為：

（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解症狀者；

（2）經無創方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴重程度）；

（3）心臟停搏存活者；

（4）有嚴重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。

4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。

5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管複雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主幹病變者，CABG療效優於PCI。

時間	住院第1天	住院第1-3天（術前準備）
主要診療工作	□ 病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 □ 進行“常規治療”（參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病曆書寫及上級醫師查房記錄	□ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善術前常規檢查，複查異常的檢驗結果 □ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書 □ 檢查抗血小板藥物劑量 □ PCI術前準備，術前醫囑 □ 術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術
重點醫囑	長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合套用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合套用 □ ACEI 臨時醫囑： □ 血常規+血型、尿常規+酮體，大便常規+潛血 □ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片、超聲心動圖 □ 必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態心電圖、心臟負荷試驗	長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合套用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合套用 □ ACEI 臨時醫囑： □ 擬明日行冠脈造影+支架置入術 □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） □ 術前晚可適當使用鎮靜藥物
主要護理工作	□ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作	□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第2-4天（手術日）：術前	住院第2-4天（手術日）：術後	住院第3-5天（術後第1天）
主要診療工作	□ 住院醫師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ 檢查抗血小板藥物劑量	□ 住院醫師接診術後病人，檢查心率、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血徵象 □ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ PCI術後常規治療（參見心血管病診療指南解讀）	□ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 穿刺部位換藥 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症
重點醫囑	長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合套用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合套用 □ ACEI □ 慢性穩定性心絞痛“常規治療” 臨時醫囑： □ 今日行冠脈造影+支架置入術	長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療臨時醫囑： □ 急查尿常規 □ 心肌損傷標誌物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規 □ 心電圖	長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療
主要護理工作	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 □ 執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物	□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □ 記錄尿量，術後4-6小時>800ml	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫師簽名

時間	住院第4-6天（術後第2天）	住院第5-7天（術後第3天）	住院第6-9天（出院日）
主要診療工作	□ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術後常規治療 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況	□ 上級醫師查房，確定病人出院指征及出院後治療方案 □ 治療效果、預後評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教	□ 住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 向患者及家屬交代出院後注意事項，預約複診時間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案
重點醫囑	長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前	長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療	出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查
主要護理工作	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 冠心病預防知識教育	□ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 □ 出院后冠心病二級預防宣教
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫師簽名

慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）

基本介紹

衛辦醫政發〔2009〕225號

慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑

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