手術名稱,別名,34.0401,分類,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,併發症,34.0402,分類,概述,適應症,禁忌症,準備,方法,注意事項,併發症,
手術名稱
胸腔管手術
別名
胸廓造口術；胸腔閉式引流術；閉式胸腔引流術；胸腔閉鎖引流術；胸腔閉合引流術；closed drainage of thoracic cavity；thoracic close draina
34.0401
分類
胸外科/有創性診斷及治療技術
概述
胸膜穿刺部位的解剖見圖5.1.12-1。
適應症
胸腔管手術適用於：
1.各種類型的氣胸，經胸穿抽氣肺不能復張者。
2.血胸（中等量以上）。
3.膿胸或支氣管胸膜瘺。
4.乳糜胸。
5.開胸手術後。
禁忌症
1.凝血功能障礙有出血傾向者。
2.肝性胸水，持續引流可導致大量蛋白質和電解質丟失。
術前準備
1.認真了解病史，根據X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢查協助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。
2.準備好直徑合適的引流管，一般以外徑約0.8cm的透明塑膠管或矽膠管為好，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。
3.張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓。
麻醉和體位
1.麻醉 1%～2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜後，再稍進針試驗性抽吸，待抽出液體或氣體後即可確診。
2.體位 半臥位。氣胸引流位置選在第2肋間鎖骨中線，引流液體選在第7～8肋間腋中線附近，若為局限性積液應依據B超和影像學資料定位。
手術步驟
1.沿肋間做2～3cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，於肋骨上緣穿破壁層胸膜進入胸腔。此時有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。
2.用止血鉗撐開，擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，其側孔應在胸內3cm左右。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動是否良好，必要時調整引流管的位置。
3.縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否牢固，避免漏氣。
4.也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特製的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔後，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內。另一種為三通金屬套管，穿入胸腔後邊拔針芯邊從套管內送入引流管。
5.如須經肋床置管引流，切口應定在膿腔底部。沿肋骨做切口長5～7cm，切開胸壁肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2～3cm長的肋骨。經肋床切開膿腔，吸除膿液，分開粘連，安放一較粗的閉式引流管。2～3周后如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。
併發症
1.引流不暢或皮下氣腫 多由於插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側孔位於胸壁軟組織中。引流管連線不牢，大量漏氣也可造成皮下氣腫。
2.出血 多由於引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。
3.胸腔感染 長時間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。
4.復張性肺水腫 對於肺萎陷時間較長者，在排放氣體或液體時，速度不能過快，交替關閉、開放引流管，可預防縱隔擺動及肺水腫的發生。
5.膈肌或肺損傷。
34.0402
分類
胸外科/胸膜手術/氣胸的手術治療/自發性氣胸的手術治療
概述
胸腔管手術是胸膜疾病常用的治療措施。通過水封瓶虹吸作用，使胸膜腔內氣體或液體及時引流排出，避免外界空氣和液體進入胸腔，從而維持胸膜腔內負壓，促進肺膨脹，並有利於控制胸膜腔感染，預防胸膜粘連。
適應症
胸腔管手術適用於急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術黑、張力性氣胸。
1.自發性氣胸、大量胸腔積液，經反覆穿刺抽吸療效不佳者。
2.支氣管胸膜瘺，食管吻合口瘺，食管破裂者。
3.胸腔積血較多，難以通過穿刺抽吸解除者。
4.膿胸積液量較多且黏稠者，或早期膿胸，胸膜、縱隔尚未固定者。
5.開放性胸外傷、開胸術後或胸腔鏡術後須常規引流者。
禁忌症
非胸腔內積氣、積液，如肺大泡、肺囊腫、結核性膿胸等禁用。
準備
1.向患者講解本法的目的、方法、重要性，取得患者的理解，並積極配合。
2.體位 依病情輕重，患者可採取坐位或半坐位，頭略轉向對側，上肢抬高抱頭或置於胸前。
3.切口部位 依病變部位和引流物性質決定切口部位。一般情況下，引流氣體時，切口宜選擇在鎖骨中線第2肋間；引流膿胸、血胸、乳糜胸等積液液體時，切口常選擇腋中線或腋後線6～8肋間；如系包裹性胸腔積液，應藉助X線或超聲檢查，確定切口部位和引流管入路。
方法
切口部位周圍15cm範圍常規消毒，鋪無菌孔巾。局部浸潤麻醉，並將針尖刺入胸腔試抽，以確定有無積液、氣體等。
可選用肋間切開插管法、套管針插管法、肋骨切除插管法。
（1）肋間切開插管法：沿肋間或皮紋方向切開皮膚2.0～3.0cm，在肋骨上緣處用中彎血管鉗鈍性分離肋間組織，用鉗尖刺入胸膜腔內，撐開血管鉗，擴大創口。用血管鉗夾住引流插管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管前端，經切口插入胸腔內，引流管進入胸膜腔的長度以側孔進入胸膜腔0.5～1.0cm為宜。將引流管末端與盛有液體的水封瓶相連線，鬆開末端血管鉗，囑患者咳嗽或做深呼吸運動，可見氣體或液體自引流管內流出，玻璃管內液體隨呼吸上下運動。如上述現象不出現，應重新調整胸膜腔內引流管位置。切口縫合1～2針，用引流管旁縫合皮膚的兩根縫線將引流管固定在胸壁上。
（2）套管針插管法：局麻處切開皮膚約2cm，緊貼肋骨上緣處，用持續的力量轉動套管針，使之逐漸刺入胸壁，進胸膜腔時有突破感。先將引流管末端用血管鉗夾住，拔出針芯，迅速將引流管自側壁插入套管腔，送入胸腔內預定深度，緩慢退出套管針套管，注意勿將引流管一併退出。縫合皮膚並固定引流管，末端連線水封瓶。
（3）肋骨切除插管法：在手術室進行，可插入較粗的引流管，適用於膿液黏稠的膿胸患者。手術切除一段肋骨，長約4cm。術中切開膿腔，吸出膿液，手指伸入膿腔，剝離黏連，以利引流。
注意事項
1.術前正確檢查、定位對於確定引流部位十分重要，同時還應確定患側支氣管是否通暢。如果病情許可，應行X線和（或）纖支鏡檢查，以免引流後患側肺不能膨脹而導致膿胸。局部麻醉後應先行胸膜腔穿刺，抽出氣體以後再切開皮膚、放置引流管。
2.分離肋間組織時，血管鉗要緊貼肋骨上緣，避免損傷肋間血管和神經。
3.引流管側孔不能太淺，否則易脫出引起開放性氣胸或皮下氣腫。
4.留置在胸膜腔內的引流管長度一般應控制在5cm左右，不宜插入過深。
5.縫皮膚固定線時，進針要深，直到肌層，關閉肌肉與皮下之間的間隙，皮膚縫合不宜太嚴密。
6.水封瓶內玻璃管下段在水平面下2～3cm為宜，如果過深，胸內氣體不易逸出。
7.引流開始時須控制放出氣體、液體的速度，特別是對於肺壓縮嚴重且萎陷時間長者，以防止發生復張後肺水腫。
8、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉。逐日記錄引流量及其性質和變化。
9、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。
10、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規檢驗、細菌培養及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可於病側鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管，術後注意事項同套管胸腔管手術。
11、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。
12.注意觀察引流瓶中氣液面的波動情況，經常擠捏引流管，不要使之受壓、扭曲，確保引流管通暢。
13.移動患者或患者行走時，要用血管鉗夾住近端引流管，防止水封瓶的液體倒流入胸腔或引流管脫落。
14.拔除引流管時，要囑患者深吸氣後屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口，迅速拔管，壓緊紗布避免空氣進入胸腔。
15.胸腔閉式引流後應對比觀察引流前、後的呼吸音變化，常規行胸部X線檢查。肺膨脹良好者，可考慮48～72h內拔出引流管。反之，若肺不能膨脹，則應考慮是否行進一步的手術處理。
16.氣胸合併感染已有早期膿氣胸者，須強調早期、充分引流，必要時行上、下引流管引流。上引流管置於鎖骨中線外第1或第2肋間；下引流管位於腋中線稍後，第7或第8肋間隙。
17.繼發自發性氣胸，若在胸腔閉式引流之後有較多氣泡持續逸出，則應連線雙聯水封瓶予以低負壓（－18～－20cmH2O）持續吸引，使胸腔的積氣儘快排出。
18.若為胸壁很薄或嬰幼兒採用套管針方式置管，可先用拇指將胸前皮膚向上推高一個肋間，然後切開皮膚、皮下組織，套管針戳入胸膜腔置管。使皮膚和胸膜傷口不在同一平面，且引流管前端向上，引流效果較好；拔管以後外界空氣亦較難進入胸膜腔。
併發症
（1）麻藥過敏，嚴重時可引起休克。
（2）胸膜反應，嚴重時可引起休克。
（3）切口感染，並可導致胸腔感染。
（4）出血，並可能導致血胸。
