尼森手術

Nissen胃底摺疊術；尼森胃底摺疊術；Nissen氏胃底摺疊術；尼森氏胃底摺疊術；nissen fundoplication

胸外科/食管手術/胃食管反流性疾病的手術治療/反流性食管炎的手術治療

基本介紹

• 中文名：尼森手術
• 外文名：Nissen
• 手術名稱：Nissen胃底摺疊術
• 分類：胸外科

別名

Nissen胃底摺疊術；尼森胃底摺疊術；Nissen氏胃底摺疊術；尼森氏胃底摺疊術；nissen fundoplication

分類

胸外科/食管手術/胃食管反流性疾病的手術治療/反流性食管炎的手術治療

ICD編碼

44.6603

概述

目前研究認為胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種多因素促成的原發性上消化道運動障礙性疾病。由於食管下端括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失調，胃內容物進入食管，導致患者出現症狀及食管黏膜病變。1歲以內主要表現為溢奶或嘔吐，一般9～24個月好轉。兒童期表現與成人類似，最常見症狀為反酸，呃逆，燒心，胸痛，咳嗽，氣喘，夜間呼吸暫停及復發性肺炎，氣管痙攣，咽喉炎。有相當長的時間GERD不被認識，因而得不到合理治療。嚴重者可出現吞咽困難，發展成Barrett食管。自20世紀60年代起至今，對GERD的病因、病理、生理學方面的研究有了新的認識。認為引起GERD的病理、生理學因素有：食管酸清除率降低，食管下端括約肌張力降低，胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）。在GERD發病機制的眾多因素中，最主要的是食管下端括約肌的功能狀態。研究表明胃食管交界的解剖結構有利於抗反流。食管下端括約肌壓力和膈肌腳的收縮，對胃食管反流均有拮抗作用。

近年檢查手段的進步，例如：食管測壓，內鏡檢查，食管鋇餐檢查，胃食管γ照相術及24小時連續食管pH測定，使GERD得以早期診斷和治療。GERD的治療目的是減少反流物對食管組織的損害，增強食管的抗反流防禦機制。目前GERD以內科治療為主，大部分病兒經過系統的內科治療均可好轉，只有極少數病兒須手術治療。

Nissen手術自20世紀60年代開始套用，直至目前仍一直被廣泛套用。這個方法是將胃底捲曲，圍繞腹段食管和胃食管連線部，使其替代功能不全的食管下端括約肌起到防止反流的作用。手術滿意率達90%以上。

通過胃底摺疊，可以達到以下目的：

1.升高食管下括約肌壓力。

2.摺疊的胃底起活瓣作用，只允許食物單方向通過。

3.增加腹內食管的長度。

4.胃底摺疊防止了胃底部的膨脹。

適應症

尼森手術適用於：

1.反流性食管炎 以胃食管反流為主要問題，食管雖有不同程度的潰瘍，甚至出血，但食管無明確的狹窄，或僅有輕度狹窄。

2.內科藥物治療失敗 指充分的藥物治療不能緩解反流症狀和合併症或患者對藥物治療不能耐受者。

禁忌症

1.內科治療不充分。

2.缺乏胃食管反流的客觀證據。

3.單純胃食管反流而無合併症。

4.重要臟器功能不能承受上腹部手術。

5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有嚴重狹窄和縮短。

術前準備

1.改善患者營養狀況，糾正貧血、低蛋白血症等。

2.給予飲食療法和抗酸治療，使食管炎症處於相對穩定狀態。

3.控制呼吸道感染，吸菸者停止吸菸。

麻醉和體位

1.靜脈全麻，氣管內插管。

2.經腹入路採用平臥位；經胸入路者取右側臥位。

手術步驟

1.經腹入路

臨床多採用此入路。

（1）置放食管內支撐管：氣管內插管前，食管內置放一個粗管（肛管）或46F～50F的Maloney擴張探頭作為胃底摺疊時的腔內支撐物。

（2）切口：上腹正中切口。

（3）游離腹段食管：開腹探查後切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長的食管下段並套布帶繞過作為牽引。

（4）游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，於小彎側切開肝胃韌帶上部，必要時切斷胃左動脈。大彎側切開脾胃韌帶和離斷2～3支胃短動脈。剔除賁門部脂肪組織。

（5）胃底摺疊縫合：術者用右手放在胃後壁，將游離的胃底後壁從賁門後方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連線部的包繞，用細絲線作漿肌層間斷縫合固定4～6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫。包繞部分最長不要超過3～5cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，以防胃向縱隔疝入。

2.經胸入路

以下情況者常採用此入路：①有上腹部手術史或失敗的抗反流手術史；②食管狹窄後短縮者；③有胸內情況須經胸處理，如食管潰瘍、狹窄或膈上憩室；④極度肥胖者，經腹操作術野暴露困難；⑤同時合併肺疾患須外科處理者。

手術步驟

（1）切口：經左胸後外側切口第7肋間進胸。

（2）游離胃底：切斷下肺韌帶並將左肺向上牽拉，游離食管下段並套牽引帶。從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護膈神經。處理胃短血管使胃底充分游離。

（3）胃底摺疊：將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段後縫合，縫合完畢後將包繞部分用細絲線固定在食管上，如裂孔過大，可在膈肌腳縫合3針，暫不打結。儘量將已摺疊部分放回腹腔內，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術後吞咽困難。最後結紮膈肌腳的縫線。

術中注意要點

1.胃底部要游離充分，避免摺疊縫合時產生張力。

2.游離胃及賁門過程中注意保護雙側迷走神經。

3.胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產生吞咽困難或致賁門無關閉作用，縫完後以術者拇指容易通過食管胃包套為宜。移去牽引帶，拔除食管內支撐管，勿忘再置入普通胃管。

4.術中測定賁門關閉功能，可在術前隨胃管放食管測壓管，縫合完畢後，測定賁門胃底的壓力。

5.胃底摺疊的長度，傳統Nissen手術要求是3～5cm，但目前趨向於縮短包繞長度至1～2cm，有學者稱為“一針”Nissen手術。目前這種術式套用最廣，被認為效果最佳，尤其是對術前食管測壓證明食管功能正常的患者更為適用。

術後處理

1.保持胃腸減壓4～5d。

2.胃腸減壓期間給予靜脈高營養。

3.防治呼吸道炎症。

4.注意腸蠕動的恢復，避免發生腸脹氣和腸梗阻。

5.經腹入路應防止腹部切口裂開，肥胖者應加強腹帶的管理。

併發症

1.吞咽困難

主要是包繞部分過緊或過長，可經幾次擴張解除。其他原因包括術中胃管和支撐管的直接創傷和術中食管游離的間接創傷，使食管下段黏膜水腫，出現食管狹窄。一般可在1周左右恢復。

2.胃脹氣綜合徵

臨床表現為胃脹氣、噯氣困難或嘔吐，其發生率約為10%。一般能逐漸自愈，必要時可置胃管減張。但也有難以自愈者，嚴重影響生活質量。

3.復發

復發率約1%，主要原因是包繞部分滑脫或縫合線裂開，須再次手術。

4.腹部手術的一般併發症

多因術中誤傷空腔臟器或實質臟器引起。

5.肺部併發症

經胸入路的肺部感染髮生率較高，應鼓勵患者自行排痰，必要時可行鼻導管吸痰或以纖維氣管鏡吸取呼吸道分泌物。