股骨轉子下骨折，是指自股骨小轉子至股骨幹中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處（峽部）之間的骨折。發生率占髖部骨折的10%～34%。手術治療有較高的骨折不癒合及內固定物失用率。股骨轉子下骨折的治療目的是要矯正股骨幹的內收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及後傾、外旋，恢復髖關節內收肌的張力，從而恢復肢體功能。
因此，對於股骨轉子下部位生物力學特點的了解，對於骨折類型的分析，以及各類內固定物的套用及適應證的認識，將直接影響治療效果。
基本介紹
- 英文名稱：subtrochanteric fractures of femur
- 就診科室：骨科
- 多發群體：年輕人
- 常見發病部位：骨髓腔最狹窄處（峽部）
- 常見病因：直接暴力
- 常見症狀：局部明顯疼痛、腫脹，患肢內收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克。
病因,臨床表現,檢查,診斷,併發症,治療,預後,
病因
轉子下骨折後，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內收肌群和下肢重力的影響而向上、向內、向後移位。
臨床表現
傷後局部明顯疼痛、腫脹，患肢內收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克。由於外力強大，應注意多發傷及複合傷。
1.Seinsheimer分型
Seinsheimer根據骨折塊的數量、位置及骨折線的形狀提出分為5型。
（1）Ⅰ型 骨折無移位或移位<2毫米。
（2）Ⅱ型 骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型：ⅡA小粗隆下橫行骨折；ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側骨折塊；ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠側骨折塊。
（3）Ⅲ型 有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外：ⅢA，尚有小粗隆骨折；ⅢB，在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。
（4）Ⅳ型 粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。
（5）Ⅴ型 粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。
2.Russell和Taylor分型
Russell和Taylor根據小粗隆的連續性和骨折線向後延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出分型：
（1）Ⅰ型 骨折線未波及至梨狀窩：ⅠA型骨折中，骨折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區域，這一區域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側皮質骨碎塊；ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至峽部區域。
（2）Ⅱ型 骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩：ⅡA型骨折，自小粗隆經股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊；ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內側皮質有明顯粉碎，小粗隆的連續性喪失。
檢查
X線及CT三維資料可以明確骨折部位及分型。
診斷
外傷史，傷後局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應注意檢查有無多發性創傷。X線檢查，即能確診。
併發症
1.髖內翻
髖內翻是粗隆下骨折最常見併發症。根本原因是外展肌對股骨遠端牽拉，另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關鍵於準確確定髓針進針點，由於骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側位兩個平面證實。
2.骨折不癒合
骨折不癒合的原因是內固定失效及斷裂，發生內固定斷裂及失效有以下3種情況：
（1）近端鎖釘誤鎖。
（2）髓針動力化不適時。
（3）髓內針斷裂。
治療
股骨轉子下骨折的治療，可分為非手術治療和手術治療。常用的非手術治療方法是患肢股骨髁上牽引。牽引治療可以控制短縮，但對於其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置於90°/90°體位（屈髖90°屈膝90°），這在成人很不易維持。牽引治療對於明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長癒合時間。由於留有畸形，骨折癒合後病人常存在一定症狀。主要是臀肌步態和大腿前側疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉子頂點上移，髖關節外展肌鬆弛，從而造成臀肌步態。骨折近端的屈曲則是大腿前側疼痛的主要原因。目前認為手術治療股骨轉子下骨折已成為主要方法。
手術治療的目的是解剖復位或矯正所有畸形及牢固內固定。
1.Enders針
20世紀70～80年代，許多醫師套用Enders針治療股骨轉子下骨折。術後需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復。目前，除特殊情況外Enders針很少套用。
2.傳統髓內針
年輕的病人，由於骨松質密度較大，傳統髓內針在股骨髓腔內尚可有較強的把持作用。而在老年人，由於骨密度下降，髓內針在較寬的髓腔內把持作用減小，常造成骨折端內翻及復發短縮。因此，傳統髓內針固定僅適用於年輕病人中的穩定型骨折。
3.鋼板螺釘
套用普通直鋼板固定股骨轉子下骨折非常困難。由於螺釘只能橫行穿過鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設計一種鋼板螺釘。目前常用的鋼板螺釘可分為2類：①滑動加壓螺釘（Richards釘、DHS等）。②角度鋼板。
滑動加壓螺釘，對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。手術操作簡易。
角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內固定材料。根據骨折部位的高低，可選擇90°或130°角度鋼板。
4.帶鎖髓內針
近年來，帶鎖髓內針日益普遍地套用於股骨轉子下骨折。其優點在於，閉合復位下操作，手術創傷小，對骨折端環境干擾小，由於中心位固定，具有良好的抗彎曲應力強度。
術後處理：不論套用以上何種內固定材料進行固定，原則上術後第2天可允許病人進行患肢練習。術後數天內病人應儘量不採取坐位，因有可能造成靜脈血栓。病人離床後患肢可否部分負重，要根據骨折類型及內固定情況而定。穩定型骨折並有牢固固定者，可準許部分負重。不穩定型骨折，應在X線片顯示骨折端有骨痂連線後，開始部分負重。對套用帶鎖髓內針固定的不穩定型骨折，有人主張在連續骨痂出現後，應將髓內螺釘取出，以恢復骨骼的負重。否則，鎖定螺釘在長期負荷下會發生疲勞斷裂。
預後
手術治療後預後尚好。
