肝臟外傷

肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發生率僅次於脾破裂而居第2 位。其中嚴重肝外傷的傷情複雜，併發症多，病死率高。 病人一般有明確的右側胸腹部外傷史，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時向右肩部放射。覺口渴、噁心、嘔吐。肝外傷的體徵主要是低血容量性休克和腹膜炎。個別病人發生腹內大出血，還可以出現腹脹等表現。由於致傷原因的不同，肝外傷的臨床表現也不一致。 疾病描述 肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷，其發生率僅次於脾破裂而居第2 位。

症狀體徵

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病人一般有明確的右側胸腹部外傷史，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時向右肩部放射。覺口渴、噁心、嘔吐。肝外傷的體徵主要是低血容量性休克和腹膜炎。個別病人發生腹內大出血，還可以出現腹脹等表現。由於致傷原因的不同，肝外傷的臨床表現也不一致。肝包膜下血腫或肝實質內小血腫，臨床上主要現為肝區鈍痛，查體可見肝大或上腹部包塊。若血腫與膽道相通，則表現為膽道出血，引起上消化道出血，長期反覆出血可導致慢性進行性貧血。若血腫內出血持續增加，肝包膜張力過大，在外力作用下突然破裂，發生急性失血性休克。因此對於包膜下血腫病人行非手術治療時，必須注意延遲出血的可能。若血腫繼發感染，可出現寒戰、高熱、肝區疼痛等肝膿腫的徵象。肝臟淺表裂傷時，由於出血量少、膽汁外滲不多，且在短時間內出血多能自行停止，一般僅有右上腹疼痛，很少出現休克及腹膜炎。中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛，一般都累及較大的血管及膽管。腹腔內出血、膽汁外滲多，病人常出現急性休克症狀及腹膜刺激症狀。表現為腹部疼痛，顏面蒼白，脈搏細數，血壓下降，尿量減少等。腹部壓痛明顯，腹肌緊張。隨著出血的增加，上述症狀進一步加重。肝臟嚴重碎裂傷或合併肝門附近大血管破裂時，如門靜脈、下腔靜脈等，可發生難以控制的大出血。大血管損傷可導致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死於救治過程中，喪失手術治療的機會。

疾病病因

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按致傷原因肝創傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕，病死率低。火器傷是由火藥做動力發射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開放性損傷，在戰傷中多見，肝火器傷是腹部火器傷中最常見的。開放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見，主要因為撞擊、擠壓所致，常見於公路交通事故、建築物塌方，偶見於高處跌落、體育運動傷或毆打傷。由於腹部閉合性損傷除肝創傷外常合併其他臟器損傷，而腹部表面無受傷徵象，診斷相對有一些難度導致治療延遲，因此鈍性傷較危險，病死率往往高於開放性損傷。

病理生理

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肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎為主，後者不僅加重細胞外液的丟失，並可影響正常的凝血機制，引起繼發性出血和感染。肝臟損傷的病理改變因致傷性質不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實質損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷，其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關係。通常由以下公式代表：

式中，m-投射損害，v-投射速度。由上式可見投射速度稍增加，則產生的動能呈平方增加。此外，彈片不規整則造成的損傷也愈重。高速彈頭沿彈道造成的損傷，可使肝組織分離脫落。肝臟裂傷的部位常在肝周圍韌帶附著處，或與肋骨、脊柱的走向一致。閉合性肝外傷主要造成以下3 種損傷。

肝包膜下血腫

肝實質的表面破裂，而肝包膜尚完整，則血液聚積在包膜下。血腫大小不等，有時可容2～4L 血液，若繼發感染，則形成膿腫。包膜一旦破裂，則轉為真性肝破裂。有時血腫壓迫肝實質，致大片肝組織壞死。

肝中央破裂

肝實質的中央部分損傷破裂，表層組織仍完整，常伴有肝血管和膽管的斷裂，形成較大的肝內血腫和膽汁瀦留，壓迫組織造成廣泛壞死，也可以繼發感染或與大的肝內膽管溝通，並發膽道出血。

肝真性破裂

肝實質和肝包膜均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔，但損傷程度和病理改變差別很大，可分為：①肝實質挫裂傷，單處或多處裂傷，規則或不規則性或星芒狀裂傷，單純肝實質傷或合併肝內、肝後大血管傷等；②肝實質離斷傷，離斷遠端的肝組織血運障礙，失去活力；③肝實質毀損傷，肝組織因嚴重損傷破裂或脫落至腹腔，失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染，在腹內形成膿腫。肝內外膽管損傷都可使膽汁外溢，產生膽汁性腹膜炎。肝門區大血管損傷，

則引起肝臟缺血和急性腹腔內大出血。

肝外傷的病理生理變化(圖1)。

臨床上按病理形態分類有時並不能全面、準確地反映肝損傷程度。美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的分類標準將肝創傷分為6 級(表1)。

診斷檢查（查看內容） 診斷：開放性肝損傷較易作出診斷，但需同時注意是否合併有胸腹聯合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結合外傷病史易作出診斷。但對一些有合併傷的病人，如腦外傷神志不清，多發性骨折伴休克，年老體弱反應遲鈍者要提高警惕，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合併肝損傷，涉及是否開腹手術的問題，因而對診斷的準確性要求高。診斷有疑問時經腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協助診斷。

實驗室檢查：輕度肝創傷早期無明顯變化。由於失血迅速，血液濃縮，許多病人並不出現血色素的變化，但肝創傷病人的白細胞往往>1.5×109/L。

其他輔助檢查：腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準確率約為70%～90%，並可反覆進行。上海東方肝膽外科醫院113 例閉合性肝外傷腹腔穿刺結果，105 例陽性，診斷陽性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19 號粗針在腹直肌外側的腹部4 個象限內穿刺，應避開腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽性(圖2)。穿刺結果為假陰性，可能由於腹內積血不到200～500ml的範圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內之故。

診斷性腹腔灌洗對腹腔內出血的診斷準確率可達93.4%～100%。方法有3 種：

1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱後，於臍至恥骨聯合間連線上的上1/3 處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時將導管的外端連線灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min 內注入腹腔，然後，向兩側適當傾斜和搖動患者腹部，2～3min 後將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶(圖3)。

2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm 皮膚切口，用帶導線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔，置入腹透管。

3.開放性腹腔灌洗 同上部位作3cm 皮膚切口，切開腹膜0.5cm，觀察腹腔之後置管。腹腔灌洗存在的問題：①非特異性，而且診斷標準不一，有時紅細胞數在(2～5)×10l0/L 也可能已有內臟傷；②存在假陰性，尤其是合併外傷性膈疝、腹膜後損傷；③醫源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內血管損傷等；④操作費時、繁瑣。近年來，B 超和CT 檢查有取代腹腔灌洗的趨勢，然而為明確腹腔內是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法。

4.X 線檢查 胸部平片發現下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清；②右胸腔積液或右側氣胸；③右下肺挫傷；④右下胸肋骨骨折；⑤右膈下積液或血腫。腹部平片發現下述情況應高度懷疑有肝破裂：①肝影增大；②右結腸旁溝擴大；③側腹部有不規則的條狀陰影；④盆腔內有液體瀦留；⑤腹腔內有瀰漫性陰影；⑥右上腹有金屬異物存留。

5.B 超檢查 B 超檢查以其無創傷、價格低廉、操作方便並具有一定的特徵性諸優點，已列為腹部閉合性損傷的首選檢查。急症室設定超聲儀開展急症室B超檢查有利於對血流動力學不穩定的病例進行重複檢查，從而避免延誤搶救時機 (表2)。肝外傷在超聲圖像上主要表現為：①肝包膜的連續性消失。斷裂處回聲增強；②肝包膜下或肝實質內有無回聲區或低回聲區；③腹腔內無回聲區提示腹腔積血。急症室B 超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫院對26 例閉合性肝外傷作急症室B 超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1 例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內有不均質回聲。

6.CT 檢查 對診斷有困難且血流動力學穩定的病例，CT 檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對密度變化高於肝實質，CT 值可大於70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質推移開，形成兩者分離的現象，數天后血腫密度降低，變為與肝實質密度幾乎相等，CT 值約為20～25HU；②肝內血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內出現境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT 值高於肝實質，隨後逐漸降低密度；③肝真性破裂，肝緣有不規則裂隙或缺損，有的為不規則線狀或圓形低密度區，有的呈分支狀低密度區，類似擴張的膽管，在低密度區內往往見到高密度的血凝塊影。近年來，CT 檢查對肝外傷傷情的判斷，特別對非手術治療的監測觀察均有其重要的參考價值。

7.肝動脈造影 肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內血腫則表現為肝內血管分支有移位推擠，實質期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實質與包膜分離，實質期出現肝緣受壓變平淺或內凹。作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。 鑑別診斷（查看內容） 較輕的肝被膜下破裂常需和胸腹壁挫傷鑑別，後者局部症狀及體徵雖然明顯，但不伴有全身及其他腹部表現，有時需在密切觀察的過程中始能鑑別。 治療方案（查看內容） 肝臟損傷的治療首先要考慮病人的全身情況及是否有複合傷，如是否有腦、肺、骨損傷。根據全身情況及合併傷的輕重緩急確定合理的救治計畫。對單純肝損傷的病人在積極糾正失血性休克的同時積極準備手術。

1.急救處理 首先要保持呼吸道通暢，充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢，避免重要臟器的血流灌注不足。應選用上肢靜脈穿刺，因為下肢靜脈在術中可能被阻斷。最好有一條靜脈通路是經皮鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺插管，導管放置於右心房(上腔靜脈)，既有利於快速輸液又有利於監測中心靜脈壓(CVP)，以調節輸液量。並留置尿管，觀察每小時尿量。在病情好轉、生命體徵平穩的情況下，做必要的檢查，診斷明確後再做進一步治療計畫。休克嚴重者可在輸血、補液擴容的同時積極手術。不能等到休克糾正後再處理損傷，這樣常失去挽救病人生命的機會。

2.非手術治療 Pachter 報告輕度肝損傷行非手術治療成功率可達95%～97%。採用非手術治療的理論依據是：①86%的肝外傷在手術時出血已停止，由於解剖原因右肝、正中裂傷自行止血的機會更多。腹腔灌洗陽性而手術探查者67%的不需進一步外科處理。②CT、BUS 能準確判斷並動態監測傷情，為非手術治療提供了條件。③非手術治療打擊少、恢復快，住院時間短，病人易接受。肝外傷後非手術治療的指征：①Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(AAST 分型)無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。②血流動力學穩定者，出血量不超過600ml。③腹膜炎症狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。④無腹內合併傷者。上述情況可在動態監測生命體徵、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術治療。病人應絕對臥床休息2 周以上，鎮靜止痛，輸血補液，預防感染，正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細菌為依據。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯用，必要時聯用小血管收縮劑。腹脹病人可行胃腸減壓術，以促進胃腸功能恢復，使腹內積血易於吸收。部分病人可行選擇性肝動脈造影，查找出血灶後行栓塞治療，效果較好。動態監測中床旁BUS 最方便。若監測中病人出現生命體徵變化或腹腔內活動性出血每小時超過200ml 時應立即轉為手術治療。應注意包膜下血腫發生延遲性肝出血的可能。

3.手術治療 當肝外傷病人有明顯的腹腔內出血、腹膜炎症狀或伴有腹內臟器合併傷時均應在糾正休克的同時行剖腹探查術。手術的基本原則為：①止血；②結紮膽管；③清除壞死肝組織；④引流；⑤處理合併傷。

(1)手術探查：切口一般選擇上腹正中切口，需要時可延伸至右側第7 肋間成胸腹聯合切口。若肝損傷診斷十分明確時，可採用肋緣下切口。切口宜大，暴露充分，利於尋找出血部位。開腹後一邊抽吸腹腔內積血，一邊注意出血來源。凝血塊較集中處往往為出血部位。若出血洶湧，看不清出血部位，應當機立斷用寬的薩氏鉗或手指阻斷第一肝門，並且計時。阻斷後若出血控制，說明是門靜脈、肝動脈出血。若仍有大出血，說明可能為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應迅速用紗布卷肝後填塞止血。迅速經第7、8 肋間開胸，切開膈肌至下腔靜脈裂孔，進一步明視下探查。探查第二肝門、右半肝後部時，要先切斷肝韌帶，做充分游離。避免在游離前用手暴力探查，以免加重損傷。在吸取第二肝門肝後下腔靜脈處凝血塊時，要有發生大出血的思想準備。出血控制後，探查肝損傷的部位、程度，注意是否有肝血管及膽管的損傷。如果受傷機制為槍彈傷，則血管和膽管損傷的可能性極大，有報導為96%～98%。若看不清損傷血管，可將壞死的肝組織分離，暴露血管。必要時可鬆開阻斷的肝門血管，準確的找到出血部位並處理。肝臟損傷處理後，應全面探查腹腔內其他臟器，以免遺漏。肝門阻斷的時間上限還不明確。Delva 報導正常肝臟的熱缺血時間為90min，但肝外傷時常溫熱缺血時間不如正常肝組織。因為肝外傷時，血壓已有下降，肝臟的血灌流不佳，再阻斷肝門可增加肝損害。可採用間斷肝門阻斷方法，即阻斷10～20min 後，再放開5min。然後再次阻斷10～15min，反覆進行，效果較好。

(2)自體輸血：外傷性肝破裂病人早期主要因失血過多而病情危急，能否輸入足量的全血是搶救的關鍵。在手術中有效的控制出血的同時，可快速採用自體肝血回輸以恢復血容量。有以下情況時應禁忌自體輸血：①合併腹內空腔臟器損傷；②泌尿系損傷合併尿外滲；③胰腺損傷；④開放性肝損傷；⑤創傷時間大於8h；⑥大的肝外膽管或膽囊破裂。研究表明自體輸血較輸入庫血的病死率下降10.9%。也有人認為肝破裂出血內混有膽汁、壞死組織，重新輸入後可引起嚴重併發症，如急性腎功能衰竭。但目前認為當發生失血性休克時，肝血流量下降，肝細胞缺氧，膽汁分泌下降，滲出後被大量的血液稀釋，不至於引起副作用。腹腔內游離血超過1h 後不會發生凝集，只要術中無活動性出血，可不加抗凝劑。否則應加入適當抗凝劑。對於回輸自體血，一定要用雙重紗布過濾。為補償因大量出血而消耗的Ca2+，每回輸500ml 應輸注10%葡萄糖酸鈣10ml。

(3)術式：

①單純縫合術：適用於裂口淺、創口整齊的輕度肝損傷。該術式操作簡便、快捷，能在較短時間內控制出血，修復創面。大多數傷口可做間斷縫合或褥式縫合。縫合要點是經裂口底部縫合，不殘留無效腔，並常規放置引流。損傷嚴重者應在縫合處和膈下分別放置引流。裂口表淺者也可用電凝術。出血已經停止者可不必縫合，適當引流即可。重度肝損傷由於裂口深，創口內的膽管血管未結紮，壞死組織未切除，單純縫合術往往導致術後膽漏、感染或膽道出血。

②肝切開清創、選擇性膽管血管結紮、大網膜填塞縫合術：適用於深度大於3cm 的裂傷或中央型破裂傷。若裂口小不能直接探查深部出血灶時，可用電刀切開裂口的兩端以擴大創口。用手指法或刀柄法鈍性清除失活脫落的肝組織，為防止術後肝內膿腫形成，壞死肝組織的清除必須徹底、完全，並將暴露的大血管膽管的斷端結紮。有生機的肝組織的判斷標準是從肝創面上有鮮血滲出，清創後的肝創面應達到：A.無失活肝組織；B.無滲血；C.無膽漏。徹底的清創是此手術的關鍵步驟。如仍有肝實質滲血，可在肝創緣平行附加深層褥式縫合，深部遺留殘腔時，用一片帶蒂的大網膜填塞再縫合創面。周圍置通暢有效的引流。大網膜血運豐富，具有很強的抗感染能力，填入創口能消滅無效腔，直接加壓利於止血。而且新生的血管可長入缺血的肝臟促進肝創傷的癒合。該術式止血效果肯定，術後併發症少。應避免使用大量的止血劑填塞，因為止血劑不被吸收，變成異物增加了感染的可能性。近來有報導套用血漿製成的凝血物質，能黏合創面，並不成為異物，有較好的止血效果。

③肝部分切除術：嚴重的肝裂傷縫合術及肝動脈結紮術無效時，伴有以下情況可適時採用肝切除術：A.大塊的肝組織嚴重碎裂，無法修補。B.裂傷傷及肝內主要的血管、膽管。C.肝臟深部貫通傷，出血難以控制。D.肝左葉、左外葉嚴重損傷者。雖然將病損的肝臟切除是最徹底的止血方法。但肝部分切除術操作複雜，手術打擊大。而且病人多處於低血容量性休克狀態下，因此術後死亡率高。需嚴格控制適應證。外傷性肝部分切除術應充分的考慮肝臟的解剖特點，行不規則切除。包括各類的次肝葉、次肝段、跨肝段切除，常常需要藉助一些控制出血的方法，如雙手加壓、肝止血帶、肝止血鉗及肝門阻斷。為防止術後因切除肝臟過多引起肝功能衰竭，術中在將壞死肝組織徹底切除的同時，應儘量多保留正常的肝組織。遵循“破到那裡，切到那裡。失活的切除，存活的縫合”的原則。結紮肝創面上的膽管、血管，處理後用新的鹽水紗布貼敷在肝創面上，觀察是否有黃染、出血。若肝創面出血有條件時可用氬氣凝血器燒灼止血，或用大網膜包裹。一般用雙套管負壓引流，術後應保持腹腔引流管通暢。

④紗布填塞術：本術式歷史悠久，是20 世紀初由Halsted 首先報告。隨後發現填塞物常並發致命的感染，且移除填塞物後再出血率高，在過去的一段時間內很少使用，1969 年Walt 甚至指出紗布填塞術在現代肝外傷治療中已無地位。但是近年來隨著高效抗生素的套用，已能防止多數感染致死的情況，因而紗布填塞術又有了一定的適應證：A.對於肝雙葉廣泛的碎裂傷，出血難以控制；B.廣泛擴展的肝包膜下血腫；C.輸血導致的凝血障礙；D.失血性休克不能耐受手術；E.邊遠地區手術條件不成熟；F.縫合後再出血需轉院治療者。填塞時一般在肝創面上襯以帶蒂的大網膜或長凡士林紗條，再將長紗條由深至淺有序填塞，既可止血，壓力又不過大。一些作者套用Steri-Drape，一種特製的塑膠卷布進行填壓，由於可防止移除時破壞或分離肝表面的凝血塊，效果較好。放置填塞物可提高腹內壓力，使出血、滲血停止。但紗布填塞術並非決定性的治療措施。填塞術一經實施，立即著手糾正休克、酸中毒、低溫和凝血障礙。研究表明，嚴重損傷手術時間長，大量輸血輸液導致體溫下降、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環，是導致病人死亡的重要原因。因此宜以簡易手術儘快控制威脅病人生命的大出血，最短時間內結束手術，積極擴容。待上述情況好轉後，二次開腹行決定性治療。這種處理稱為分期外科(staged surgery)，Rotondo 命名為損傷控制(damage control)。Sairi 報告可在18h 內糾正全身情況，24h 內可再次手術。腹腔膿腫的發生率與填塞物移除的時間有關，48h 移除為16%；4～5 天移除為60%，因此早期移除填塞物是明智的。而Feliciano 認為肝損傷病人再出血是最危險的，休克者凝血功能不全更易發生。因此填塞物必須放至病人血壓穩定，凝血機制恢復後再開腹，多數病人3～4 天即可手術。手術時間應視具體情況來定。

⑤肝動脈結紮術：肝損傷行局部縫合或肝部分切除術後仍有出血，阻斷第一肝門後出血減少說明出血多來自肝動脈，可行肝動脈結紮術。以下情況可採用：A.星芒狀、中央型破裂傷；B.深度斷裂傷；C.肝廣泛爆炸傷；D.廣泛擴展的肝包膜下血腫。由於門靜脈占肝血供的60%～70%，血氧飽和度高，肝臟有廣泛的側支循環，肝動脈結紮後雖有短暫的肝缺血，但側支循環迅速建立可不影響肝功能。只結紮肝左動脈或肝右動脈的選擇性肝動脈結紮術，止血效果與肝動脈結紮術相似，但對肝功能影響更小。肝血供豐富，有時僅行肝動脈結紮術止血並不徹底，結合縫合術或填塞術，效果更佳。需注意有時肝動脈結紮術後可發生膽囊壞死，這與肝十二指腸韌帶及膽囊床血供有關。有人主張行肝動脈結紮術的病人應常規切除膽囊，以免缺血壞死。對於肝硬化或已行廣泛的肝周韌帶游離者，應禁忌行肝動脈結紮術。

⑥肝移植術：近年來隨著新型免疫抑制藥的套用，對某些不可逆性肝病行肝移植術取得了滿意的效果，並積累了大量的經驗。但能否用於嚴重肝外傷，引起了人們的興趣。極重度的肝外傷病人主要死於失血性休克和肝功能衰竭，此類病人仍可採用風險極大的肝移植術。Esquivel 在1987 年首先報導2 例，其後先後有個案報導(Angstadt，1989；Ringe，1991)。其中Ringe 採用兩步法，先將損傷的肝臟切除，徹底的止血，並積極擴容糾正休克。在無肝期採用生物人工肝及多種輔助措施維持病人的生命，同時緊急尋求供肝，二期肝移植，取得了成功。肝外傷行肝移植術多為急診手術，往往在技術及肝供源上存在問題，目前文獻報告不到10 例，術後約40%的病人存活，尚難常規套用於臨床。但可以大膽地預測，隨著移植術的發展，肝移植術將是挽救那些極重度肝損傷病人的重要方法。

⑦肝臟大血管傷：肝臟大血管傷臨床少見，但病死率高，尤其是肝靜脈、下腔靜脈損傷，病死率高達80%以上。大多數病人死於就診途中，另有30%的病人死於手術中，是最危險的腹部損傷之一。死亡原因主要是大出血、空氣、肝破碎組織栓塞。一般損傷的血管為肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈。當阻斷第一肝門後出血停止，多為肝動脈、門靜脈損傷。探查傷口後，小的裂傷可行修補縫合術。損傷嚴重者可行端端吻合術，自體血管、人工血管移植術。肝動脈損傷過多行移植術困難者，若無嚴重的肝硬化，門靜脈血供良好時可行肝動脈結紮術。門靜脈損傷過多者，可將門靜脈遠端縫扎，近端與下腔靜脈吻合。當阻斷第一肝門後來自肝後或肝上的出血量不減少，多為肝靜脈、肝後下腔靜脈損傷。應立即用紗布填塞止血，切斷右側肝冠狀韌帶、三角韌帶游離肝右葉。暴露肝後下腔靜脈外側緣，尋找裂口後縫合修補。當肝靜脈在匯入下腔靜脈處破裂或肝下下腔靜脈破裂時，可通過胸腹聯合切口打開膈肌直視下修補。伴有嚴重的肝右葉損傷時，可先行肝右葉切除術，直接暴露右肝靜脈和肝後下腔靜脈修補，但手術打擊大，病死率高。過去認為肝靜脈不能結紮，近年研究發現正常人肝靜脈存在吻合支。Beppu 認為對於單支的肝靜脈損傷，修補無效時可行結紮術，而不需切除相應的肝段，結紮後肝靜脈壓力短暫升高，但交通支開放後相應的肝段可獲引流，不會引起壞死。肝靜脈或肝後下腔靜脈解剖位置隱蔽，並被肝組織包裹，暴露直視下縫合、修補十分困難，處理較為棘手。即使在大的創傷中心，病死率也高達60%～100%，平均為83%。出血洶湧經紗布填塞無效時，可採用常溫下全肝血流阻斷(THVE)即阻斷第一肝門、腹主動脈、肝上及肝下的下腔靜脈，出血控制後再行進一步治療。對是否阻斷腹主動脈，爭論較多。為減少血液滯留在下半身，增加有效血循環量，多數主張阻斷腹主動脈。但亦有學者主張不阻斷腹主動脈。THVE 有以下缺點：A.實驗表明將第一肝門及下腔靜脈完全阻斷後，心排出量下降，動脈壓下降可引起致命的心律失常、心臟停搏。B.阻斷後腹內臟器血灌減少，術後易發生MODS。C.低血容量性休克病人難以耐受。由於採用全肝血流阻斷有較大的病理、生理損害，20 世紀70 年代國外學者提出了腔內分流術(intracavitary shunting)，並得到了推廣。腔內分流術有以下幾種類型：A.房腔分流：即先在下腔靜脈、右心房間置入32F 或34F 的矽膠管，導管經右心耳戳入至腎靜脈平面，或將導管經腎下的下腔靜脈插入右心房。使導管的側孔分別位於右心房及腎下下腔靜脈，用止血帶將心包外下腔靜脈及腎靜脈以上的下腔靜脈勒緊，同時阻斷肝門。此時既阻斷了肝臟的血流又維持了下肢血液回流入心。可充分地暴露損傷部位進行修復。B.經股靜脈氣囊導管分流術：採用24F、28F 氣囊導管經股靜脈插入，直至肝上的下腔靜脈，套用氣囊隔離肝後損傷的下腔靜脈。在阻斷肝血流的同時使下肢血液回心。優點是不開胸，但導管需直接經股靜脈插入，術後可發生靜脈栓塞等併發症。C.經下腔靜脈氣囊導管分流術：在腎靜脈平面下方切開下腔靜脈，向上插入氣囊導管至橫膈以上水平。氣囊內注入空氣或水，用止血帶勒緊腎靜脈平面以上的下腔靜脈，並阻斷肝門。以上幾種方法的目的都是先控制出血，對肝損傷清創後，直視下修補損傷血管。一般有以下幾種方法：縫合修補術、補片修補術、端端吻合術、血管移植術。手術創傷大操作複雜，實際效果並不理想，許多病人死於手術中。一些作者認為此術式有一定的弊端，但對填塞止血、直接修補失敗者仍可採用。手術成功的關鍵在於：A.病人為青壯年；B.損傷一經確診，糾正休克的同時早期手術；C.休克期越短越好；D.應有固定的肝外傷救治小組。總之肝臟大血管傷病情危急，處理困難，病死率高。入院前的積極救治和糾正休克很關鍵。近年來手術治療傾向於直接縫合修補或分期治療，腔內分流術仍需積累經驗。

(4)術後處理：肝損傷術後並不表明搶救工作的結束，而是全身治療的開始。因為創傷、失血、手術等一系列打擊，使機體處於應激狀態。手術後不及時矯正可產生多種併發症，並使傷情進一步惡化。手術後應做到以下幾點：

①ICU 病房監護：持續監測T、P、R、BP、尿量，有條件可監測CVP、肺動脈楔壓。注意休克的糾正。搬出ICU 後應住在離護理站較近的病房。

②補液糾正水電解質紊亂，維持酸鹼平衡，並注意加強營養支持。

③糾正貧血，輸入新鮮血漿。肝外傷後凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原、血小板均下降，故應常規套用止血劑維生素K、氨基己酸等。

④注意保護心、腦、肺、腎及消化道功能，防止MSOF 的發生。

⑤套用足量的抗生素。

⑥保持引流管的通暢，觀察引流物的性質、顏色並計量。

⑦注意併發症的防治。

腹腔鏡治療

自法國於1987 年完成首例的腹腔鏡膽囊切除術後，腹腔鏡技術便迅速在腹部外科的其他領域內廣泛套用。近年來已套用於腹部閉合性損傷的診治中，取得了較好的效果。1994 年孫志宏等報告了一例Ⅲ度肝實質破裂傷(中山植明分度)經腹腔鏡行破裂修補術取得成功。腹腔鏡直接窺視不僅可以明確受傷的部位、程度，還可以看到受傷的臟器是否仍在活動性出血。這樣對出血已經停止的可以根據腹腔鏡下有其特徵性表現，肝臟膈面有清晰的線狀或星狀裂傷，鐮狀韌帶肝圓韌帶有裂傷。未見損傷者可用牽開器掀起右肝葉以觀察髒面以及肝後是否有出血，用30～50 度腹腔鏡更方便觀察。吸淨積血後用冷鹽水沖洗傷口，創面滲血者用電凝止血，或用氬氣束電刀止血。也可先用紗布壓迫止血，然後邊取紗布邊凝血。凝血劑如吸收性明膠海綿、纖維蛋白膠水的套用亦很有效。裂傷程度輕者(肝損傷Ⅰ、Ⅱ級，AATT 分類)也可考慮行肝破裂修補術。若術中發現肝臟損傷嚴重、出血劇烈、血動力不穩定或處理困難或有其他需剖腹手術治療的情況時應立即轉為剖腹手術，要把安全性放在第一位，不要存有任何僥倖心理。手術切口的大小、部位及手術範圍可依據腹腔鏡觀察提供的信息來確定。腹腔鏡檢查也有許多弊端。電視腹腔鏡探查術需要大量的儀器設備。術前準備時間一般較開腹手術時間長，製造氣腹也需花費一定的時間，術中清除積血速度無開腹手術快。對於出血迅速的嚴重內臟損傷或大血管傷，套用腹腔鏡雖可以診斷，但不能迅速徹底的止血。大血管損傷時可導致氣栓形成，膈肌損傷時可導致張力性氣胸。而且術中只能觀察肝臟的表面，不能用手直接觸摸，也無法逐段檢查腸管。腹腔鏡兼有診斷和治療作用，而且由於創傷小恢復快，更符合手術的要求，必將成為未來外科治療的趨勢。

晚期肝損傷的處理

晚期肝損傷是指已作過初期外科處理的肝損傷，但是由於處理不當或因傷勢嚴重而複雜故需經轉診介紹至上一級醫院進一步作確定性處理。對此類傷員的病情判斷和再治療都有相當大的難度。以下從臨床治療的角度，按照轉診時間對傷員可能存在的主要問題分成3 組討論。

(1)早期傷員：早期傷員指傷後24～48h 轉診者，主要是初期處理不當和繼續出血問題。

①初期處理不當：這一組患者常由於對肝創傷無經驗的外科醫師因腹內出血進行首次剖腹探查，僅用紗布填塞後即關腹。實際上這也可能是最為安全的措施，因為如果更多的游離和分斷肝周圍韌帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術，應儘快轉院治療，否則會危及患者的生命。有時遇此情況時可用電話與創傷治療中心聯繫，詢問術中有關問題的處理方法。最主要的是區別動脈出血還是靜脈出血。如經Pringle 手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支。當主要為動脈性出血時，應結紮供血至裂傷肝葉側的肝動脈，然後再填入大網膜，有時可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術完畢後應儘快轉院。送至創傷治療中心後，可在傷後36～48h 取出紗布。手術室內應作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發現有再度出血，則應迅速剖腹作確定性外科處理。

②繼續出血：當傷員轉診介紹到創傷治療中心後，首要的是從負責該傷員治療的醫生談話中，設法獲得有關首次手術的信息，從而制定是否需要進行外科治療的方案。早期轉診的患者一般不需要進行特殊的檢查。有些患者雖經過外科適當的治療，但仍有繼續出血的徵象。因此需要進行有關凝血功能的檢查並及時進行糾正。如初期外科處理不適當而仍有繼續出血，常由於醫生低估了損傷的嚴重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全游離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴重程度。對於深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血。裂傷深部繼續出血則會更加破壞肝實質，最後血液仍會從縫合的裂口中溢出，由於病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞後出血停止，晚期亦會發生膿腫形成、繼發性出血和偶有發生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全游離肝臟後才能對肝損傷作出正確的評價。在手術中必須切除失活的肝組織，如可能應直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門後在控制出血情況下更能準確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時限可超過20min。有報導阻斷時限達64min 以上也可順利恢復。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結紮肝動脈的某一分支，這是一個安全可靠的方法，如再結合套用帶蒂網膜片填塞常能壓迫住肝實質的靜脈性出血。

再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時應經第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術野，然後切斷肝周韌帶，如為肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要藉助清創切除術方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由於無靜脈血回流途徑故需作肝葉切除術。對於嚴重的下腔靜脈損傷，則需採用腔內分流技術進行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈並插入內分流管保證靜脈血的回流等，在相對無血情況下進行修補下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內分流方法在操作上亦有一定的困難。

紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命。其優點是：A.可以暫時性控制出血，允許轉診至條件完善的醫院或專科中心進行治療；B.當大量輸血後常合併有低體溫及酸中毒情況下，對於發生凝血功能紊亂者，為爭取時間用紗布填塞止血；C.確定性手術將近完成時發生持續性滲血，用紗布填塞可控制出血並節約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內，但亦可先用一帶蒂大網膜片使其與創面隔開。然後套用廣譜抗生素，迅速轉診至專科醫院或治療中心。Calne(1982)報導26 例肝損傷中，有11 例為嚴重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當除去紗布後，3 例自愈，其餘4 例中有3 例存活，有2例分別作了肝葉切除，1 例進行了血腫引流。在面臨嚴重凝血功能紊亂者，近來套用紗布填塞成功的報導較多。Syoboda 等(1982)報導10 例用紗布填塞後，獲得糾正血不凝的時間，於24h 後順利完成確定性肝手術。Feliciano 等(1981)報導10 例完成確定性肝手術後有嚴重的滲血，均套用紗布填塞後存活。

(2)中期傷員：中期傷員一般指傷後3～7 天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉診者。

①多臟器功能衰竭：此組患者經首次手術肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉診後常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的併發症，仍需要密切監護和進一步處理，主要是仔細檢查有無未經處理的肝內或肝周感染，以及影響肺或腎的併發症。最好與首次手術的醫師共同討論剖腹檢查時的發現，體檢可能幫助不大，但需要詳細記錄引流液的性質和量。B 超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助於解決肝損傷問題。有時肝血管造影能證明肝內有無失活組織區。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。

②肝包膜下血腫：傷後有部分轉診病例當時因無陽性體徵故未立即進行剖腹探查。此類患者用B 超檢查容易作出肝包膜下或肝內血腫的診斷。因此可用B 超來監視血腫的發展。如保守治療則需謹慎施行，因有時會忽略了嚴重的十二指腸和結腸損傷。肝包膜下血腫後果很難預測，有時這種損傷會自然痊癒，但有些患者則在數天后需要進行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續擴大而出現疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動性出血，僅需清除液化的血腫即可。

(3)晚期傷員：晚期傷員為超過1 周以上的轉診者。雖然常合併有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關併發症。常見有感染、敗血症、黃疸、營養不良和膽瘺；較少見的有胃腸道出血，自引流管內有繼發性出血和功能性十二指腸梗阻等。

①病情判斷：對合併有多發傷的患者，首先需要與手術者獲得術中發現和進行何種手術的信息資料，然後查閱有關各系統的檢查記錄，其中包括臨床、生化及X 線的有關檢查結果。實際上臨床所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血，進一步破壞肝實質，致使原為輕度或中度肝損傷變為嚴重肝損傷，甚至危及患者生命。了解病史後，應檢查有無其他合併傷，並需作肺功能、痰培養、X 線平片以及血氣分析等項檢查。尤應仔細檢查腹部，注意傷口及引流物性質。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4 項檢查：A.B 超聲檢查，檢查有無肝內或肝周膿腫，肝內膽管是否擴張；B.選擇性血管造影，用於檢查有無失活的肝組織，此項檢查可結合超聲結果明確是否需要急診清創去除失活組織以控制感染和敗血症；C.放射性核素掃描(HIDA)，用於證實膽道系統是否通暢，正常者可見放射性核素物質自全肝迅速排泄至腸道；D.經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對有膽瘺者尤其需要，用於證實膽道系統的完整性，有時可從膽瘺的瘺口內注入造影劑則更為簡單。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。

②治療：

A.營養支持：由於這些患者因廣泛創傷和感染而處於嚴重的分解代謝狀態，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內營養，否則用靜脈營養。

B.感染：這組患者最常見的是敗血症問題。如有持續性腎小管壞死應高度懷疑有腹腔內外科併發症，不解決腹腔內的感染，則腎功能不可能得到恢復。B 超和血管造影檢查即可證實有無肝周、肝內或與失活肝組織有關的感染。再次剖腹探查可進行充分引流肝周的膿腫，有時在上腹部發現已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開這些分隔，並作腹腔灌洗。亦可在結腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h 以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，並在缺損較大的腔內放置帶蒂網膜片可加速控制感染。處於此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術。但若為實質性壞死肝組織，切除後患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創肝切除術則取決於血管造影的結果和術中的發現。雖然在這種情況下進行肝切除會有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血症就很難得到控制。C.黃疸：黃疸在肝創傷後比較常見，多數系由於敗血症或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術中發現膽管損傷，則可進行膽管修補並置T 管作為內支撐，術後膽管造影排除機械性梗阻。如超聲不能排除機械性梗阻而膽管未進行探查者，則需作ERCP 檢查梗阻原因和部位。

D.膽瘺：膽瘺是肝臟的中心區發生嚴重的損傷壞死後形成膿腫，自引流管內流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻，當感染控制後，膽瘺亦會自愈。但如膽瘺持續存在，應經膽瘺插入導尿管行膽管造影或作ERCP 檢查證實是否有膽道梗阻。中心區肝損傷會波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘺，這些患者不宜進行早期肝內探查，會由於粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結構致使手術難以進行。如遠端無膽道梗阻。膽瘺會自行癒合。

E.胃腸道出血：此可見於任何嚴重創傷的危重患者。即使常規套用鹼性藥物和H2 受體拮抗藥，仍會因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內鏡檢查極易作出診斷，一般是採取保守治療。如出血嚴重可行手術，但病死率很高。僅有一小部分患者在肝損傷後發生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復較好，但相隔一段時間後，即發生間歇性膽道出血。內鏡檢查正常，但有創傷病史可提示膽道出血的診斷，經選擇性血管造影常顯示有肝實質的破損區，有時可見到造影劑外溢提示活動性出血的部位，可選用動脈栓塞治療。現已很少採用肝動脈結紮或肝切除術。有報導膽道出血後由於血液作為核心而形成膽石的病例。

F.繼發性出血：有時肝內感染患者可自然發生或因清創而致繼發性出血。這類患者手術處理有一定困難，有時需作肝切除術。但對危重患者可選用股動脈插管行肝動脈栓塞治療。 併發症（查看內容） 1.感染 最常見，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因為投射物穿透組織時，可將污物帶入傷口內。此外肝創面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合併傷均可導致感染。感染類型一般分為膈下膿腫、肝內膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現嚴重的中毒症狀，如高熱、貧血、低蛋白血症等。嚴重的感染將導致敗血症、休克。因此處理肝外傷時一定要放置引流管並保持其通暢，防止滲液在肝下積聚。發生肝內、膈下、盆腔膿腫時，套用BUS、CT 等檢查定位，行穿刺引流，必要時及時切開引流。

2.膽漏 常見併發症。引起原因為：肝創傷時肝創面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰。縫合傷口時將引流肝段的膽管結紮，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發生膽汁性腹膜炎，重者休剋死亡。小的膽漏經短時間的引流可治癒，但大的膽漏則持續時間長，少數需要再次手術。已形成竇道者可經竇道置入一引流管，3～6 個月後行造影檢查後再確定治療方案。

3.再出血 是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術中止血不徹底有關。後期出血多發生在傷後數天、十數天，為繼發性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關。此外肝損傷時輸入大量的庫血，肝損傷後肝功能下降，凝血機制障礙，也是導致術後出血的一個重要原因。因此手術時儘可能止血徹底，並充分引流。輸血時儘量用鮮血，必要時套用血小板、凝血因子等。一旦發生繼發性出血，常常需再次手術行肝動脈結紮或填塞壓迫止血。

4.外傷性膽道出血 可在術後早期發生，也可在數周、數月後發生。出血多源於中央型肝破裂、肝內血腫感染後破潰至肝內膽管而引起膽道出血。表現為嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要為手術，採用血腫切開止血、肝動脈結紮術或肝葉切除術，並行膽總管T 形管引流術。

5.多系統器官功能障礙綜合徵(MODS) 多因損傷嚴重，大量出血，嚴重休克合併感染引起，主要表現為急性腎功能衰竭(ARF)、呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、應激性潰瘍。因此在處理肝損傷時，及時抗休克，糾正內穩態的失衡，防治感染對預防MODS 十分重要。 預後及預防（查看內容） 預後：總的來說，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而複雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合併有其他臟器的損傷。由於傷後大量出血、長時間休克，手術的打擊，或發生術後併發症等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發生，救治十分困難，病死率高達70%以上。因此，對肝外傷病人應：①及時進行傷後的急救、復甦和抗休克治療；②正確地進行以止血為中心的肝臟創面處理；③積極地處理合併傷；④術後在ICU 監護下加強治療。 流行病學（查看內容） 肝外傷戰時約占腹部戰傷的26.7%，平時約占交通事故的16%～30%。近年來，歐美各國的肝外傷病例有增多趨勢，此與車禍和暴力事件的增多有關。據美國各大醫院統計的匯總材料，肝外傷幾乎占腹部鈍性傷的一半。和平時期，我國肝外傷的類型同歐洲、澳大利亞及日本各國基本相似，即以閉合性損傷為多，占68.8%～90%。美國的情況則有所不同，開放性損傷竟占80%以上，並且以槍傷為主。

根據臨床統計資料，肝外傷占腹部外傷的1/4 左右。實際上臨床統計數字比實際外傷數要少，因為肝外傷的患者，有一部分在出事現場和運送途中或在醫療機構的急診室尚未確診就已死亡。Glenn 報導，約有1/3 的患者由於大出血而死在事故現場，1/3 死於傷後轉送途中48h 內，僅1/3 輕型者得以存活。第一次世界大戰時肝外傷的病死率高達66.8%，戰後雖有降低，但仍在60%左右；第二次世界大戰期間，隨著抗休克等復甦技術的進步，肝外傷的病死率已降至27%；朝鮮戰場和越南戰場上，美軍肝外傷的病死率再次降到14%和4.5%，這與及時轉送(用直升機等工具)和早期手術有直接關係。和平時期肝外傷總的病死率已降到10%左右。據統計，出血、感染及合併傷，在肝外傷死因中分別占前3 位，其中大出血則是肝外傷致死的主要原因。