肝膽管原位成形術

肝膽管原位成形術是一個膽道手術，用於肝門部肝膽管狹窄治療。

手術名稱

肝膽管原位成形術

分類

普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/肝門部肝膽管成形術

ICD編碼

51.7905

概述

肝膽管原位成形術用於肝門部肝膽管狹窄治療。 肝膽管狹窄多為膽道感染、膽管壁潰瘍和纖維瘢痕所造成。統計全國3 938例有明確記錄的肝膽管結石手術資料中，肝膽管狹窄956例，占24.28%。肝膽管狹窄多位於左、右肝管開口處，肝總管上端，左肝管橫部，左右肝管2級分支匯合處；左側肝膽管狹窄較右側多見，有時多處狹窄；肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石、肝臟病理改變如肝葉代償性增大、肝葉萎縮等，病程長者易致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症；因此，肝膽管狹窄手術難度常很大，尤其右後段肝管狹窄手術更為困難。

手術相關解剖見圖1.11.7.1.1-1。

適應症

肝膽管原位成形術適用於：

1.局限性肝總管或左肝管開口處的環狀狹窄，狹窄環上、下膽管明顯擴張，膽管壁無明顯增厚，且膽管黏膜完整。

2.肝內膽管無結石和狹窄，亦無肝葉萎縮。

3.肝外膽道和Oddi括約肌功能正常。

4.無急性膽管炎。

術前準備

1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。

2.檢查肝、心、腎功能，必要時做胃腸道鋇餐或纖維胃鏡。

3.B型超聲檢查，了解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分布。

4.給抗生素以預防和控制肺部或膽道感染。

5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。

6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。

7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。

8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。

麻醉和體位

一般採用持續硬膜外麻醉。肥胖或心血管疾病病人宜採用全身麻醉。手術體位為仰臥位。

手術步驟

1.切口 常採用右上腹直肌切口，切口上端至劍突右側。體型肥胖或肝臟位置高的病人宜採用右肋緣下斜切口，必要時將切口延至左肋緣下，切斷部分或整個左側腹直肌。

2.顯露肝總管及左肝管 經過對肝和膽道系統的全面探查後，沿膽總管前的纖維鞘膜，顯露肝總管及左肝管；沿膽總管切口向上剪開肝總管前壁，並逐漸接近左肝管開口。用直角鉗探查左肝管口，準確地逐漸縱行剪開左肝管口狹窄環和左肝管前壁，達狹窄處以上約2cm，將左肝管狹窄環及擴張的左肝管充分切開。肝中動脈常在左肝管前壁橫過，需妥善縫合、結紮、切斷。膽管壁上的出血點應以3-0絲線縫合結紮止血。

3.肝總管或左肝管口的環狀狹窄切開後，肝膽管壁呈花瓣狀敞開，適當地切除狹窄部的瘢痕組織，使膽管切緣有完整的膽管黏膜，以3-0線將切開的環狀狹窄的上下膽管壁間斷整形縫合，縫線儘量少穿過膽管黏膜，線結在外，以減少再狹窄和避免線結周圍發生結石。然後以3-0線縱行縫合膽管前壁，並以適當大小的T形管的短臂通過左肝管支撐引流。

術中注意要點

肝膽管成形術是精細的整形手術，肝膽管及其狹窄的切開要精心設計，切口整齊；在做肝膽管成形縫合時，必須用細針線並嚴格掌握針距和邊距，線結在外，要求吻合口平整光滑；肝膽管橫行整形縫合時，必須無張力。

術後處理

肝膽管原位成形術術後做如下處理：

1.妥善固定T形引流管，以防脫出。

2.保持潘氏引流（Penrose drain）或菸捲引流通暢，術後48～72h或更長時間，視引流物多少逐漸拔除引流。

3.選用有效抗生素，根據膽汁細菌培養及藥敏試驗及時調整抗生素的使用。

4.胃腸功能恢復後，口服消炎利膽藥物。

5. 2周后開始用溫生理鹽水或抗生素溶液沖洗T形管，每周2次。3周后開始夾閉T形管。T形引流管放置時間3～6個月，待經T形管逆行膽道造影后，再決定拔除T形管的時間。

6.若無潰瘍病等禁忌證，1周后開始口服潑尼松，每天用量10～15mg，3～6周后逐漸減量。

7.10～14d後，右上腹肝門部可行超短波治療。

併發症

手術適應證選擇不當，手術操作不細緻或支撐的T形引流管拔除過早等均會造成肝膽管的再狹窄。

在一般情況下，膽管整形術後仍留有相對性狹窄，易導致肝內結石再發，故當前已較少使用。