總膽管囊腫空腸吻合術用於膽總管囊腫的手術治療。 膽總管囊腫亦稱先天性膽總管囊狀擴張症，多見於小兒，然亦有一些病人於成年期才因膽道感染、結石形成、膽道梗阻等併發症而出現臨床症狀。
基本介紹
- 中文名：總膽管囊腫空腸吻合術
- 別名：Roux-en-Y總膽管囊腫空腸吻合術
- 分類：膽道手術/膽總管囊腫手術
- ICD編碼：51.3602
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
總膽管囊腫空腸吻合術
別名
Roux-en-Y總膽管囊腫空腸吻合術；Roux-en-Y膽總管空腸吻合術；膽總管囊腫空腸吻合術
分類
普通外科/膽道手術/膽總管囊腫手術
ICD編碼
51.3602
概述
近年來的臨床觀察提示膽總管囊狀擴張的形成，多伴有膽胰管匯合異常，即膽胰管常在十二指腸壁外匯合，因合流的位置較高，故有胰液反流至膽道內。膽總管囊腫時膽汁的澱粉酶升高，支持膽胰管匯合異常的說法。
胰液的向膽道反流、膽總管囊腫內膽汁引流不暢、胰酶激活及其對組織的刺激作用，膽鹽的分解等，均是導致膽總管囊腫的炎性病理改變、結石形成、肝臟損害和隨後發生癌變的基礎。膽管囊腫癌變率的報告為2.5%～15%，若計算成人型的病例，則癌變率更高，可高達28%或更高，並且在曾行囊腫十二指腸吻合術的病人中，癌變的潛伏期明顯縮短。囊腫腸道內引流術並不能消除膽總管囊腫的各種致病因素，反而使其加重，故此種手術已逐步被放棄。中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院的41例成人膽管囊腫中發現4例（10%）有癌變，而在13例肝膽管囊腫中，2例並發肝膽管癌，癌變率為15.4%；文獻上的142例肝膽管囊腫中，10例並發肝膽管癌，占7%。因而預防此病癌變的措施應十分重視。
膽總管囊腫或膽管囊性病變的手術方法根據囊腫的類型不同而異。一般常將膽管囊性疾病（先天性）分為5型：
Ⅰ.膽總管囊狀擴張。
Ⅱ.膽總管憩室。
Ⅲ.膽總管十二指腸壁內段膨出。
Ⅳ.a.多發性肝內外膽管囊腫。
b.多發性肝外膽管囊腫。
Ⅴ.肝內膽管囊腫（Caroli 病）。
治療上，目前的一致性意見是力求做到切除膽總管囊腫以消除病變、預防癌變和使膽胰液分流。囊腫外引流術一般只用於合併急性化膿性膽道感染時的暫時性引流減壓，以便創造擇期性手術的條件。囊腫十二指腸吻合術一般只適用於嬰兒，因病情急而不宜做較複雜的手術者，作為一過渡性手術，待病兒稍長大之後才行囊腫切除及膽腸吻合術。成人型膽總管囊狀擴張主要採用囊腫切除及肝總管腸道吻合術，單純Roux-en-Y空腸囊腫吻合術現已較少套用。
對於Ⅳ型及Ⅴ型的囊腫，即肝內膽管囊腫合併或不合併肝外膽管囊腫的手術治療比較困難，因為肝內膽管囊腫往往是多數性的和兩側性的。原則上應是切除肝內及肝外膽管的囊腫，重建消化道，此治療方法適用於肝內囊腫限於肝臟的一葉或一側；但是由於肝內膽管囊腫的雙側性並且範圍廣泛，切除有困難，故有時仍然不得不做單純的Roux-en-Y空腸囊腫內引流術，有的甚至只能用長期經肝置管，以改善肝內囊腫的引流和控制膽道感染。對於瀰漫性肝內膽管囊腫病者，全肝切除原位肝移植是最後解決的方法。
手術相關解剖見圖1.11.3.2-1，1.11.3.2-2。
適應症
總膽管囊腫空腸吻合術適用於：
1.成人膽總管囊腫因技術上原因不能施行囊腫切除術者。
2.病人情況難以承受囊腫切除複雜手術者。
禁忌症
1.膽總管囊腫在可能條件下應做囊腫切除手術。
2.囊腫壁活檢有惡變的可疑者。
術前準備
1.詳細詢問病史。
2.應有詳細的影像診斷資料。
3.術前3天套用預防性抗生素。
4.全面系統的體格檢查。
5.實驗室檢查除常規項目外，應有血清膽紅素、谷丙、穀草轉氨酶（GPT、GOT）、鹼性磷酸酶、血漿蛋白、套用維生素K11前後的凝血酶原時原時間及活動度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮、血糖等項目的測定。
麻醉和體位
1.全身麻醉，成人可用持續硬膜外麻醉。
2.成人的膽總管下端膨出型囊腫（Ⅲ型）考慮行囊腫十二指腸內引流者，可用持續硬膜外麻醉或全麻。
3.仰臥位。
手術步驟
1.一般用右肋緣下斜切口或右上腹部直切口，進腹後，進行腹腔內探查時須特別注意檢查肝臟有無合併囊腫或肝內膽管結石；需要注意檢查胰腺的情況，並將手術發現與術前的影像診斷對照。
2.在囊腫的低位橫向切開囊壁，其長度不應少於5cm，因成人膽總管囊腫壁厚，纖維組織增生明顯，以後因纖維瘢痕性收縮發生吻合口狹窄的機會較大。清除囊腔內容物，切取一片囊壁送病理檢查。
3.囊腫內探查和注意有無肝總管開口部狹窄，必須注意肝總管至囊腫開口段有無狹窄，若有狹窄，則開口以上的肝總管和肝膽管呈擴張狀態。當囊腫的體積較大時，雖無肝總管的開口狹窄，但常伴有肝膽管系統的普遍性擴張，有時手術者的手指也能伸入至肝膽管內。若發現肝總管開口有狹窄，就必須進行肝管開口的切開整形，由於腸液向上逆流而排出不暢，將必招至膽道感染加重和多次的膽道再手術。成人膽總管囊腫可能合併有肝膽管狹窄和肝內膽管結石，應根據情況做相應處理。
4.囊腔內以紗布填塞，手術暫時轉至橫結腸下方。提起橫結腸，找出上端空腸，在距離Treitz韌帶約15cm處在適當的部位切斷系膜上血管弓和腸管，按Roux-en-Y空腸的要求準備腸襻（見Roux-en-Y膽總管空腸吻合術）。空腸襻在橫結腸前方上提至囊腫處，注意縫合關閉系膜間的空隙。
5.取出囊腔內的填塞物。一般是用空腸與囊腫的側-側吻合。縫合關閉空腸斷端，在空腸的對腸系膜緣做一相稱的縱切開，長度一般不少於5cm。一般是使用雙層縫合法，內層縫合應避免用粗絲線，亦應避免連續縫合。成人膽總管囊腫若有明顯感染時，可考慮放置膽道內引流，否則一般不放置膽道引流。若條件許可，可做膽囊切除，因囊腫空腸吻合術後，膽囊已失去其生理功能。肝下區放置腹腔引流。
術中注意要點
1.Roux-en-Y總膽管囊腫空腸吻合術原是治療成人型膽總管囊腫的常用手術方法，但由於內引流術並未根除此病的病理基礎，反而加重膽道的炎症和感染，加以晚期的吻合口狹窄和再次手術率高，特別是囊腫的惡性變的發生率高，因而當前一致的趨向是更多地採用囊腫切除術而儘量避免用囊腫空腸吻合術，特別是在年輕病人。
2.囊腫長期的反覆感染，囊壁的炎性改變和纖維組織增生明顯，一旦內引流減壓之後，囊腫縮小，吻合口亦隨之而縮窄，嚴重者甚至發生閉塞。因而吻合口一定要夠大而且儘量處於低位，並可以切除部分或大部分囊腫壁以縮小囊腔。
3.空腸斷端對囊腫的端-側吻合，雖然可以稍微省略一些步驟，但此種吻合法往往不能充分引流囊腫，併發症較多，常在後期有囊腫內結石形成和吻合口狹窄，一般宜避免使用。
術後處理
總膽管囊腫空腸吻合術術後做如下處理：
1.胃管減壓3d。
2.套用抗生素預防和治療感染，為預防用藥以頭孢三嗪噻噻肟為佳，治療用藥則應依據細菌培養結果調整。術前已有感染者並用甲硝達唑靜脈點滴。
3.深度黃疸、反覆膽道感染病人應監測肝、腎功能；安置有膽汁外引流管的病人，且時間可能較長者，應行膽汁回收，無菌過濾後回輸。
4.若發現有吻合口滲漏，應立即做雙套管負壓吸引，同時灌洗吸引效果更好。
5.注意內出血。
6.預防應激性潰瘍，可套用雷尼替丁50mg 1/12h，靜脈滴入或奧美拉唑（咯賽克）40mg靜脈滴注每日1次，至病情穩定。
