手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,述評,
手術名稱
經上頜竇篩竇切除術
別名
經上頜竇途徑篩竇切除術；ransmaxillary ethmoidectomy
分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/篩竇炎的手術
ICD編碼
22.5301
概述
臨床上，上頜竇炎與篩竇炎並存的病例最為多見，因上頜竇與篩竇在解剖上關係密切。經上頜竇內行篩竇手術可不傷及鼻腔黏膜，不須切除中鼻甲，損傷嗅裂機會少。但此種方法僅限於切除後組篩竇。
適應症
禁忌症
1.鼻腔內急性感染者。
2.多次施行鼻息肉摘除，開放過篩竇仍未治癒者，應考慮鼻外切口徹底清除篩竇病變。
3.高血壓、血液病、心肺功能不全者。
術前準備
1.剪鼻毛，剃鬍須。
2.術前1d行上頜竇穿刺，沖洗。
麻醉和體位
1.按上頜竇根治術，神經阻滯及局部浸潤麻醉。鼻腔放置1%丁卡因加腎上腺素棉片。
2.取臥位。
手術步驟
1.先行上頜竇根治術，清除上頜竇內病變，做下鼻道對孔。
2.去除眶下管內側的上頜竇前壁內上部分，直達上頜骨額突部，形成一向上延伸的上頜竇前壁進口，使能暴露後組篩竇。
3.進入後組篩竇，刮除上頜竇後內上區黏膜，用篩竇刮匙於上頜竇內壁後上角處，向內、向上稍施壓力，此處骨壁一般較薄，可破碎篩竇與上頜竇間的骨壁，進入後組篩房。尤其篩房發育良好的，其前下壁突入上頜竇內，甚易刮破。當後組篩房打開後即可見膿液及息肉，用息肉咬鉗在紙樣板內側向後向下依次咬開篩房及去除息肉，向內除去病變組織達中鼻甲附麗處。若篩房發育良好，常有位於蝶竇外上方的蝶骨篩房，應予開放。
4.如中鼻道有息肉組織，前組篩房亦有炎症，可經鼻腔咬除中鼻道息肉組織，暴露並開放篩泡，清除前組篩房病變組織。
5.篩房病變組織完全清除後，出血即可停止。篩房完全開放後即形成一個與上頜竇相連的長方形空腔，若無出血，上頜竇不必填塞，如有出血，可用抗生素明膠海綿填塞篩房，再用碘仿紗條松松填塞，自下鼻道開窗處經前鼻孔露出。
6.傷口縫合，頰部壓以紗布卷。
術中注意要點
1.在咬除後組篩房病變時，注意勿超越下鼻甲後部附麗處水平以後，以免損傷蝶齶動脈，增加手術困難。
2.經上頜竇完全開放前組篩房較困難，易損傷鼻淚管，仍以經鼻前孔開放前組篩房較為妥善。
3.在手術中如懷疑仍有未打開的篩房，應參照X線及CT照片，並用鼻鑷探觸，篩房骨壁較薄，易於觸破，同時有空腔感，而其他骨質則較硬且有實質感，可以此鑑別，判斷是否已徹底清除病變。
術後處理
1.術後全身套用抗生素3～4d。
2.面頰部術後給以冰敷。如術後2～3d面頰部腫脹仍較重者，局部給以熱敷。
3.鼻腔內紗條24h後抽出，如有滲血，可用麻黃素棉片壓迫。
4.術後4～5d開始沖洗上頜竇，囑病人用手壓住面頰部唇齦傷口處，以免水自傷口漏出。
5.術後5～6d拆除傷口縫線，局部塗以3%甲紫。
6.此手術範圍較上頜竇根治術廣，術後必須給予廣譜抗生素。
述評
1.出血 可分為原發與繼發性出血，原發性出血在手術後24h內發生，多為手術時止血不徹底或有殘留黏膜，如下鼻道重行填塞或用止血劑仍無效時，應打開傷口，尋找出血點，除去殘留黏膜，重行填塞竇腔。術後6～7d出血為繼發性出血，多為未完全癒合的對孔黏膜創緣出血，可用凡士林紗條填於下鼻道對孔區，全身給以抗生素治療。
2.面頰部腫脹及血腫，多發生在術後2～3d內，面頰部腫有淤血青紫，一般經熱敷及抗生素治療，10d左右可吸收。個別病人軟組織內可有局限性硬塊，需1個月左右始吸收。
3.上頜竇內遺留小紗布條可引起上頜竇內炎症，有惡臭味，沖洗時有帶黑色渣滓樣稀臭膿。如已確定為異物則須打開上頜竇探查，取出異物後，全身套用抗生素數日，同時隔日沖洗上頜竇1次。
4.上頜竇手術時如有骨折可形成骨髓炎及死骨，竇腔沖洗物與異物存留者相同，應予以探查，取去死骨，並全身套用抗生素。
5.牙及上唇麻木感，多因手術時損傷眶下神經或上頜切牙神經末支所致。麻木感多為暫時性，3～6個月可恢復。
6.唇齦切口形成瘺孔，手術切口發生局部感染，可能系遺留小碎骨片或紗條引起，或因上頜竇內分泌物不能自對孔或自然孔引流以致切口感染，應儘早找出病因，刮除瘺管周圍不健康肉芽組織，局部加壓包紮。如瘺孔長期不癒合，應考慮是否有牙槽骨炎存在，必要時可切開唇齦皺襞，詳細檢查，並刮除炎性骨質。
7.眼瞼皮下氣腫 因損傷眼眶內側壁所致，應密切觀察有無視力受損。
8.眼眶內出血 多因篩動脈破裂，手術後數小時，眼球突出，眼瞼腫脹發紫，視力迅即減退以至失明，但無疼痛。發現此情況，應急做鼻外切口，分離眼眶骨膜，清除血塊，結紮血管，或鑿去部分篩骨紙樣板，以便向鼻內引流，鼻外部切口予以縫合。
9.眶內縫窩組織炎或眶膿腫 為感染擴散進入眶內，患者有高熱、眼瞼紅腫、眼球突出、疼痛。套用廣譜抗生素，如已形成膿腫，則應切開引流。
10.失明 篩竇手術時可因損傷紙樣板，進入眶骨膜及脂肪墊而損傷視神經致失明。
11.顱內感染 如腦膜炎或膿腫，為損傷顱底或因鼻腔感染由血管或神經周圍而傳入顱內所致。故手術時如損傷鼻腔頂部，術後應大量用廣譜抗生素，鼻腔不予填塞。如已形成腦膜炎或膿腫，應全身用抗生素治療。如已形成膿腫則需切開引流。
