經蝶竇腦垂體手術是一種垂體腫瘤的手術方法。
基本介紹
- 中文名：經蝶竇腦垂體手術
- 描述：一種垂體腫瘤的手術方法
- 出現時間：1898
- 缺點：在面部產生疤痕
簡介,適應症,手術器械,術前準備,麻醉,手術方法,注意事項,術後處理,
簡介
自1898年Horsley作經顱垂體切除術成功後，1906～1907年Schloffer採取鼻外途徑手術，但嚴重影響鼻腔的功能，並在面部產生疤痕。1909年Cushing首先報告1例經鼻中隔至蝶竇作部分垂體切除術。1912年Chjari開展經篩竇、蝶竇作垂體切除，至1950年才被耳鼻喉科醫師接受，並介紹經篩竇、上頜竇、齶部的途徑進行手術。
至今，垂體腫瘤的手術方法分為兩大類：一是在蝶鞍上手術，即開顱垂體腫瘤切除術，是由神經外科醫師處理。另一是從蝶鞍下手術，由鼻外篩、蝶竇途徑進行腦垂體腫瘤切除術，多由耳鼻喉科醫師處理；或者是經唇下鼻中隔至蝶竇途逕行腦垂體腫瘤切除術，多由神經外科與耳鼻喉科醫師協同處理。
適應症
1.對正常的腦垂體行部分切除，用來治療一些激素依賴性疾病，如乳腺癌和前列腺癌伴繼發的轉移性病灶。糖尿病的視網膜病變經垂體切除後得以控制。
2.垂體腫瘤 切除腦垂體腫瘤為了治療肢端肥大症、巨人症、庫欣綜合徵（Cushing's syndrome）、催乳素瘤、嫌色細胞腫瘤（腺癌和胚胎性瘤，如精原細胞瘤等），以及兒童期其他少見的腫瘤。
3.經蝶竇還可以切除顱咽管瘤和脊索瘤。
手術器械
除具備鼻內手術器械、鼻中隔手術器械、鼻外篩竇手術器械外還要有下述器械：
1.較大的鼻中隔雙葉自動撐開器。
2.蝶竇咬骨鉗。
3.電凝器和雙極電凝器等。
4.切口自動牽開器。
術前準備
1.需作內科全部腦垂體激素水平的測定、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平和血糖的測定。
2.血常規尤其是血小板計數和出、凝血時間的測定，血清電解質的測定。如血清鉀低於正常，施行全身麻醉是危險的。肝功能檢查對肝臟轉移者更為重要。
3.備血。
4.攝常規頭顱側位片了解垂體窩的輪廓形態和蝶竇發育情況。攝鼻竇片以排除鼻竇炎症的存在。此外往往還需作氣腦造影等檢查。矢狀面的高分辨CT掃描將能取得令人滿意的結果，對手術進路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關係等都能提供很好的提示，因此，對手術有指導意義。
5.作視野檢查。
6.術前術後應給予適當的類固醇激素的補充。
麻醉
主要用全身麻醉。但是對於肢端肥大症的病人，全身麻醉時麻醉插管會遇到一定的困難，遇到這種情況可採用寬大的麻醉喉鏡將肥大的舌體撐開暴露喉部，並採用較長的氣管插管。
手術方法
（一）經篩蝶竇途徑手術
1.體位 採取頭部向上傾斜25°，臥位，頸部稍微彎曲。
2.切口 自眉弓內端起沿眶內側向下儘量靠近鼻根部，從而可避開淚囊窩，向下延伸為鼻側切口，在切口的上部為了避開滑車神經，可使切口的上端向上延伸1cm（）。切開皮膚一直切至骨質。
3.在骨膜下剝離至眶內緣，剝到額篩縫處可以見到前篩動脈穿出，將此動脈分離、切斷、結紮並用電刀灼之。此平面即相當於篩竇的頂部（）。
4.繼續向深部剝離，直至見到後篩動脈為止，將此動脈保留作為標誌，但注意切勿損傷它。
5.為了避免插入牽開器時造成淚囊的損傷，需將淚囊松解游離後提出淚囊窩，隨後把自動牽引器安放固定（）。
6.將篩竇紙板切除，向前到篩前動脈，向後到篩後動脈。眶緣可用電鑽磨去或用圓鑿鑿除。鼻額管不應打開，尤其是肢端肥大症的病人，否則會造成軟組織堵塞於鼻額管。
7.由淚囊窩的後壁打開進入篩竇，清理開放篩竇氣房，直達篩竇後組最大的氣房，這就完成了鼻外篩竇切除術。
8.通過開放後組篩竇打開蝶竇前壁，首先進入右側蝶竇，隨後將蝶竇的間隔也打開，將兩側蝶竇融合，充分擴大手術的進路。同時咬去犁骨的喙突，直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。
（二）經鼻中隔途徑手術（Cushing's法）
1.經鼻內鼻中隔途徑手術
⑴自右側鼻腔的鼻中隔而作一常規的黏膜下鼻中隔切除術，向深部直達犁骨。
⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突，使蝶竇前壁暴露。
⑶用圓鑿鑿開蝶竇前壁，並以咬骨鉗咬去蝶竇間隔，充分擴大手術進路和暴露垂體窩前下壁，即蝶竇的後上壁。
2.經上唇下鼻中隔途徑手術
⑴於上唇唇齒溝處作一切口越過唇系帶至雙側尖牙為止（）。
⑵切開黏膜，剝離至犁狀孔，切開梨狀孔的黏膜，使梨狀孔和鼻底充分暴露（）。
⑶在鼻中隔兩側於黏膜下剝離，並將鼻中隔軟骨切除。同時，用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。
⑷用一較大的兩葉撐開器插入兩側鼻中隔粘軟骨膜之間，即可暴露蝶竇前壁。
⑸用骨鑿或電鑽將蝶竇的前壁打開並充分暴露蝶竇腔，去除蝶竇間隔，使手術視野寬暢，看清蝶竇的後上壁即為垂體窩的前下壁。有時可見腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內（）。
（三）打開垂體窩的前下壁並切除腫瘤
需在手術顯微鏡下進行。
1.用電鑽小心地磨去垂體窩前下方的骨質，但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂後壁的骨質磨去並向兩側磨到堅實性骨質為止。注意不要向兩側過度開放。以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開，為了手術結束時支撐充填的肌肉組織。
2.暴露硬腦膜，通過硬腦膜可看清海綿竇，在切開硬腦膜時不要損傷它。偶爾有的病人可見到在竇腔的外側壁上方有頸動脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷後造成致命性大出血的危險。有時，大的腫瘤侵蝕骨壁後突向蝶竇腔內，此時可見到腦膜搏動，應予識別。
3.打開硬腦膜，以用透熱切割器（電凝固）使兩層腦膜封閉，然後打開硬腦膜。此時，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見（）。
4.切除腫瘤，儘量看清腫瘤的根蒂以後，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時可連同部分的垂體組織一併切除。對一些較小的腫瘤必須在手術顯微鏡下進行切除。手術時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保症術野的清晰可見。
5.用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內，一則可以止血，再則可以預防腦脊液漏。
6.以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經鼻外篩竇途徑者，需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。如經鼻中隔途徑手術者，蝶竇內堵塞明膠海綿後兩側鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側鼻中隔粘軟骨膜貼緊。
7.鼻外篩竇途徑的手術病人，鼻側切口縫合以後，加壓包紮。但不宜過緊，防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術的病人，縫合唇齦溝切口。
注意事項
1.當鼻、鼻竇存在感染時，或因鼻息肉阻礙了鼻、鼻竇的通氣引流時不宜手術。
2.對切除腦垂體作為控制乳腺癌和前列腺癌發生繼發性轉移灶，而原發灶與轉移灶出現的時間不足2年者不宜手術。
3.有肝臟轉移出現黃疸或肝臟明顯增大者不宜手術。
4.蝶竇發育不全或不發育者不易由蝶竇途徑手術。
5.手術要在顯微鏡下進行，手術者要有充分、良好的解剖學基礎。
6.手術自始至終保持在蝶竇內且近中線進行，勿過於向兩側外側壁擴大，避免損傷海綿竇或頸內動脈，造成嚴重的後果。手術應保持在頂後壁，勿向前方擴大，免於損傷視交叉，造成視力損害或視野改變。
7.術中應將垂體處的兩層腦膜封閉，防止腦脊液鼻漏或腦膜炎的發生。
8.術中防止鼻額管受損傷，必要時打開額竇放置引流管擴張。
術後處理
1.術後常規抗生素靜脈滴注，觀察體溫和意識的變化，預防顱內感染。在12h以內的體溫升高與吸收熱或丘腦下部的體溫調節中樞功能障礙有關，並不一定意味著感染的存在。
2.鼻、鼻竇內的堵塞物一般5～7d取出。取出後每天要進行鼻腔收斂、清除痂皮、並用生理鹽水沖洗鼻腔後滴用抗菌藥液。保持術腔的清潔，以利於創面上皮生長，如此大約持續2～3周。
3.對腫瘤較大的病人，手術以後大約有25%的病人垂體激素可能缺乏，需要給以替代療法。術後繼續給類固醇藥物和甲狀腺素的補充，直到垂體功能試驗恢復正常為止，大約至術後6周。術前的腦垂體功能檢查，手術以後應當重新檢測，以判斷手術的效果。
