內窺鏡下鼻源性眶內膿腫引流術

眶內膿腫是鼻竇炎的嚴重併發症，有造成永久性視力喪失的危險，嚴重者還有生命危險。眶內膿腫的臨床表現為明顯的眼瞼腫脹，眼球突出，球結膜水腫，眼瞼麻痹，復視，視力減退或喪失。

既往對眶內膿腫多採用經外部切口引流。隨著內鏡技術的發展，內鏡下經鼻眶內膿腫引流術已顯示良好的前景。

手術名稱

內窺鏡下鼻源性眶內膿腫引流術

別名

內鏡下處理鼻源性眶內膿腫引流術

分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/內鏡下鼻眼相關手術

ICD編碼

16.0902

概述

眶內膿腫是鼻竇炎的嚴重併發症，有造成永久性視力喪失的危險，嚴重者還有生命危險。眶內膿腫的臨床表現為明顯的眼瞼腫脹，眼球突出，球結膜水腫，眼瞼麻痹，復視，視力減退或喪失。

既往對眶內膿腫多採用經外部切口引流。隨著內鏡技術的發展，內鏡下經鼻眶內膿腫引流術已顯示良好的前景。

內鏡下眶內膿腫引流術的優點：

1.同時治療鼻竇炎和眶內膿腫，不損傷無關結構。

2.無面部瘢痕。

3.手術安全，效果好，併發症少。

相關解剖

眼眶上有額竇，內側為篩竇，後方有蝶竇，下方為上頜竇。

眶壁骨板很薄，與上頜竇間有0.5～1.0mm，與篩竇只有0.2～0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂，穿過血管、神經。鼻眼部的外傷、炎症、腫瘤常使二者同時受累，所以眼眶與鼻科的關係密不可分。鼻內鏡的廣泛套用使傳統的鼻眼相關手術的術式和入路有了很大的改進。經鼻腔手術入路，路徑短、視野寬又免除了面部切口。

1.鼻眼相關解剖

骨性眼眶是由篩、額、淚、上頜、顎、蝶和顴骨共7塊骨組成，約呈四面錐體，尖端為視神經孔，容納並保護眼球及其相關的組織。

鼻竇共有四對，均與眼眶相鄰。組成眶頂的額骨在兩眶上壁的內側二分之一部有額竇，組成眶內側壁的為淚骨和篩骨，內有篩竇。蝶骨內的蝶竇與視神經孔只隔一薄板。而作為眶底主要部分的上頜骨內為上頜竇。這樣全部四對鼻竇包圍在眶眶上、內、下三面。

這些部位的骨壁很薄，在遇到間接暴力性外傷時易產生骨折或變成碎片。在兒童中篩竇的感染常常通過紙樣板擴散而產生眼眶蜂窩織炎和眼球突出。

眶上壁：前部為額骨眶面，後部為蝶骨小翼。額竇位於眶面前部的內側一半，在眶緣內上角向下延伸到額篩縫。眶上壁前內部實為額竇的下壁。

眶內側壁：由蝶骨體、篩骨和淚骨組成，後部的視神經管內側壁為蝶竇，前面的大部分為篩竇。因此，眶內側壁也就是蝶骨、篩骨和淚骨的眶面薄壁。

眶下壁：前外方小部分為從眶外壁延伸下來的顴骨眶面，內側大部由上頜骨眶面形成，而眶面下便是上頜竇。眶下壁內側大部分是上頜竇的頂。

2.眶壁與鼻竇間的孔隙

眼眶壁有許多孔和裂，與鼻竇有關的孔和裂有：視神經管、篩前管、篩後管、鼻淚管以及眶下溝、管和孔。

（1）視神經管：位於蝶骨，管內通過視神經、眼動脈和交感神經纖維。由於視神經管鼻側壁就是蝶竇的竇壁，當蝶竇炎時，炎症可直接構成對視神經的威脅，引起視神經炎。

（2）篩前、後管和孔：篩前、後管位於篩竇的頂部，實際上位於額骨篩突上，是一個穿過篩泡到達鼻腔頂部的骨管，在眼眶壁的開口即篩前孔和篩後孔，為篩前、後動脈和神經由眼眶進入鼻腔的通道。由於篩前神經支配中鼻道前端的鼻黏膜感覺，在做淚囊鼻腔造孔時在篩前孔附近注射麻藥，可麻痹手術部鼻黏膜。

（3）淚囊窩和鼻淚管：淚囊窩位於眼眶內緣內的下部，其前後界分別為淚前、後嵴。中鼻甲前端相當於淚囊窩的中部。淚囊窩的後部和上部的鼻腔內常為篩泡所占據，在做淚囊窩鼻腔造孔時常造成困難。淚囊窩向下為鼻淚管，管的外側壁為上頜竇的鼻側壁，在上頜竇開口的前緣形成一鼻淚管嵴。

（4）眶下溝、管、孔：位於上頜竇上壁，自眶下裂中段開始向前。先是一條溝，後為管，最後在面部開口。三部分與上頜竇竇腔隔一薄骨壁，且突向竇腔。上頜竇內腫瘤向眼眶擴展時首先傷害所通過的眶下神經分支。因此，當眼球突出，懷疑為上頜竇內腫瘤擴展而來時，檢查下眼瞼的感覺是否障礙，有助於診斷。另外，眶底的暴力性骨折，也可發生該神經分布區域麻痹。

由於上頜竇上壁的面積比較大，竇腔也大，在甲狀腺性眼球突出時，可切除眶底骨壁，以緩減眼球突出。

3.眶尖部局部解剖

（1）眶尖的組成和裂孔：眼眶的骨性空腔呈梨形，前方的眶口寬大，向後逐漸變小，最後方稱為眶尖。眶尖部內側為視神經管，外側有眶上裂，是顱腔與眼眶間的重要通道，是所有從顱腔通向眼眶的神經和血管的必經之路。下方還有眶下裂，是眼眶與翼齶窩的通道。

視神經孔為神經管在眼眶的開口，位於蝶骨小翼和蝶骨體之間，從顱腦通向眼眶，長6～8mm，此管由蝶骨小翼根將其與眶上裂隔開，視神經、眼動脈和伴隨的交感神經纖維由此管通過，視神經占大部分，眼動脈位於視神經的外下方。在正常情況下，成人視神經管的眶側端直徑不大於6.5mm，稱為視神經孔。

（2）骨膜與總腱環：眶骨上的骨膜在眶上、下裂處變為較厚的結締組織膜，將裂隙蓋後只留神經和血管通過的小孔，而通過這些孔的神經和血管的外膜又與結締組織膜融為一體，使顱腦與眼眶隔離，圍繞眶尖部有一由骨膜增厚形成的結締組織環，眼球的四條直肌都起始於該環，故稱為總腱環。四條直肌分別起於內、外、上、下四面，眶上裂上中段的上下緣各有一骨棘，稱為外直肌棘，使該部眶上裂較狹，總腱環外直肌起點恰在此棘處騎跨於眶上裂上，使眶上裂分成環內和環外兩部，環之下直肌起點騎跨於眶上、下裂分界處，成為眶上裂在眶內的下界。

視神經管的骨膜在管的內口和硬腦膜融合，在管的外口與視神經的硬腦膜融為一體；蜘蛛膜和軟腦膜也相延續。

適應症

內窺鏡下鼻源性眶內膿腫引流術適用於鼻源性眶內膿腫。一經確診，應及時手術減壓。

術前準備

1.詳細的鼻腔檢查，注意中鼻道有無膿液，有無黏膜腫脹和息肉。

2.詳細的眼科檢查，觀察和記錄眼球活動度，眼球突出度，視敏度等。

3.鼻竇和眼眶CT掃描，了解膿腫的大小和部位。

麻醉和體位

病人仰臥位，首選全麻，1%丁卡因腎上腺腎上腺素棉片黏膜表面麻醉和收縮鼻甲。必要時還可以給予局部浸潤麻醉（1%利多卡因腎上腺腎上腺素溶液）。

手術步驟

根據病人的具體情況，酌情施行內鏡下鼻中隔成形術，篩竇切除術，中鼻道上頜竇造口術，額竇和蝶竇切開術。

篩竇切除術後，充分顯露紙樣板，因炎症的關係，紙樣板可能有部分破壞。

套用鈍剝離器，將紙樣板與眶骨膜分離，部分或全部切除紙樣板，如此時有膿液流出，可以診斷為眶骨膜下膿腫，則不必切開眶骨膜。

在膿腫的部位從前向後切開增厚、呈白色突起的眶骨膜，使眶內膿腫向鼻腔方向引流（因炎症的關係，眶骨膜表面可有肉芽組織，或有部分破損）。必要時可以輕輕按壓眼球，促使膿液引流。

用70°內鏡觀察膿腫腔。在保證充分引流的前提下不需要放置引流條。可用膨脹海綿填塞術腔。

術後處理

全身套用抗生素：2d後抽出鼻腔填塞物。