糖尿病並腎病變

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病引起的嚴重和危害性最大的一種慢性併發症，由糖尿病引起的微血管病變而導致的腎小球硬化是本症的特點亦是IDDM患者主要死因糖尿病患者出現的感染性病變如腎盂腎炎腎乳頭壞死，大血管病變如腎動脈硬化，不屬糖尿病腎病的範疇。

基本介紹

• 中文名：糖尿病並腎病變
• 外文名：iabetic nephropathy，DN
• 病因：遺傳易感性 DN有家庭聚集現象
• 模式有3種：主要基因效應

概述

英文名稱： Diabetes mellitus with nephropathy

中文名稱： 糖尿病並腎病變

隨著糖尿病治療手段及技術的不斷進步，死於糖尿病急性併發症如酮症酸中毒的患者越來越少。糖尿病並腎病變主要為糖尿病主要的微血管併發症，主要指糖尿病性腎小球硬化症，一種以血管損害為主的腎小球病變。早期多無症狀，血壓可正常或偏高。 其發生率隨著糖尿病的病程延長而增高。糖尿病早期腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態，以後逐漸出現間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進而腎功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。1型糖尿病並腎病變的發生率為30%～40%。2型糖尿病的發生率為20%由於2型糖尿病患者人數在逐年增加，DN的發病人數也相應增加，其對社會的危害程度不可低估。糖尿病腎病的發生、發展過程緩慢，臨床一旦出現腎損害即持續性蛋白尿，則病程已難以逆轉，往往進行性發展至腎功能衰竭。故對糖尿病腎病要高度重視，儘可能做到早期診斷，早期治療，以阻止和延緩糖尿病腎病的發生和發展。

病因

DN的發生與發展主要是由遺傳易感性及高血糖（環境因素）的相互作用引起的環境因素還包括高血脂、高血壓等因素，但高血糖更加重要。

1.遺傳易感性 DN有家庭聚集現象，無論是1-DM還是2-DM患者，如果先證病例並發DN，其兄弟姐妹患DM後DN的發生率明顯增高。1-DM患者即使血糖控制很差也僅有35%最終發展為終末期DN。即使是嚴格控制血糖接近正常，已經證明可明顯改善或預防DN但亦不能完全防止DN的發生與發展。因此目前已經有線索提示DN具有遺傳易感性。

此種易感性模式有3種：

（1）主要基因效應（major gene effect）：指由於某一種主要基因多態性（或突變）與血糖控制不良之間相互作用而發生DN。

（2）平均基因效應（moderate gene effects）：指由於幾種基因多態性（或突變）共同與血糖控制不良之間相互作用而發生DN這幾種疾病等位基因獨立地發生作用，並且出現相加作用。至於這些等位基因的作用所產生的總體效應則要看它們在人群的出現頻率；如果在人群的出現頻率相類似，則它們每個所產生的作用較平均；如果某個基因出現頻率較高，這個等位基因則產生主要基因效應，而其他幾個等位基因則產生微小基因效應。

（3）多基因效應（polygenic effects）或微小基因效應（minor gene effects）：既許多基因多態性（或突變）共同與血糖控制不良之間相互作用而發生DN，每個等位基因對DN遺傳易感性只發揮微小作用

DN易感基因在1-DM研究的較多。多數研究證明血管緊張素Ⅱ1型受體（angiotensinⅡtype-1 receptor，AT1R）的基因多態性（或突變）頻率在DN患者要顯著高於無合併DN的患者認為它可能發揮主要基因效應。至於血管緊張素原（angiotensinogen，AGT）基因及血管緊張素轉化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）基因多態性（或突變）與DN的關係尚未得出一致得結論。有人利用TDT方法來研究AGT、及ACE基因多態性（或突變）與DN的關係，發現它們與DN有關，認為可能發揮微小基因效應。在2-DM，一個大型的Pima印第安人家族研究發現ATIR基因多態性（或突變）頻率在DN患者要顯著高於無合併DN的患者，認為它可能發揮主要基因效應；但是在其他人群研究沒有發現一致的結果。另外，對AGT、ACE、激肽及心房鈉尿肽醛糖還原酶等基因多態性（或突變）頻率與DN關係的研究亦未得出一致的結論。由於2-DM並發DN患者的父母不少已不在人世，因此利用TDT進行家族研究較困難故亦不能確定這些基因是否是發揮微小基因效應。

2.高血糖 DN的發生髮展除了與遺傳有關外，高血糖也起著非常重要的作用。嚴格控制血糖可顯著降低發生DN的危險性。高血糖又是如何導致DN，這一點尚未完全闡明。但是高血糖可激活腎臟許多局部內分泌激素（或細胞因子），這些物質與DN的發生髮展有密切關係當然DN的發生機制還包括血液流變學異常、紅細胞帶氧功能障礙山梨醇旁路亢進等因素，不過這些因素或多或少與腎臟局部內分泌激素（或細胞因子）有關。

（1）腎素血管緊張素系統（renin angiotensin system，RAS）：研究發現DM大鼠腎組織中（angiotensin Ⅱ，ATⅡ）水平明顯增高腎組織中ATlR表達亦明顯增加，而且臨床及實驗研究均證明套用ACE抑制劑能有效預防DN的發生與發展。

（2）腎臟局部生長因子：研究發現多種腎臟局部生長因子均與DN的發生髮展密切相關如胰島素樣生長因子、血小板源生長因子及轉化生長因子B（transforming growth factor-β，TGF-β）等，它們可刺激腎系膜細胞增殖、系膜外基質沉積增加。其中TGF-β1研究較多有研究顯示DM大鼠腎組織中FGF-β1表達明顯增加，重要的是套用ACE抑制劑後又可明顯下降。因此，認為其在DN發病中可能起著關鍵性作用。

（3）內皮素（endothelin，ET）：ET具有強烈的收縮血管作用，其中以ETI作用最強。目前已知它可刺激腎系膜細胞增殖。實驗研究發現DM大鼠腎組織中ETI及其受體表達均明顯增加而且套用ETI受體拮抗藥可防治DN。另外，體外研究顯示TGF-β1可增加腎小管細胞ETI表達。

（4）一氧化氮（nitric oxide，NO）：NO具有強烈擴張血管作用，它是在NO合成酶（NO synthase，NOS）作用下由L-精氨酸作供體合成的。NOS有2種結構型NOS及誘導型NOS（Inducible NOS，INOS）。DM大鼠早期腎組織中INOS表達及NO含量增加，認為可能與早期的腎血流量增加有關。在DM大鼠後期的腎組織INOS表達無明顯增加結構型NOS表達及NO含量均明顯下降有人以L-精氨酸治療DM大鼠可預防DN的發生而長期套用NOS抑制劑則可加速DM大鼠的腎小球病變，提示NO可防止DN的發生與發展。上述研究提示NO可保護DM大鼠後期的腎小球病變。同時有許多研究顯示腎組織NO與ATⅡ及TGF-β1之間可相互調節。

臨床表現

糖尿病腎病起病隱襲，緩慢進展，早期的腎臟病有關症狀不多。腎病初期腎臟增大，腎小球濾過功能亢進和微量蛋白尿可持續多年，也不容易被注意，因此大多數糖尿病腎病患者是在出現明顯蛋白尿或顯著水腫時方被覺察。本病的主要臨床表現如下：

1.蛋白尿 是糖尿病腎病的第一個臨床表現，初為間斷性，後轉為持續性。用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對控制病情有益。

2.水腫 糖尿病腎病發生水腫時多由於大量蛋白尿所致，此階段表明已發展至糖尿病腎病後期。多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現，提示預後不良。

3.高血壓 出現較晚。到糖尿病腎病階段時血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結構和功能的改變有密切關係，此外，水鈉瀦留也是高血壓的因素之一高血壓能加重腎臟病變的發展和腎功能的惡化因此控制高血壓至關重要。

4.貧血 有明顯氮質血症的糖尿病性腎病患者，可有輕～中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無效。

5.腎功能異常 從蛋白尿的出現到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好就會出現氮質血症、腎功能不全。另外，糖尿病性腎病往往伴有糖尿病視網膜病變。

從糖尿病進展至腎病，一般可分為5個階段，丹麥學者Mogensen將糖尿病腎病分為以下5期：

1期（功能改變期）：又稱腎小球功能亢進期或濾過率增高期。為糖尿病早期腎小球濾過率既有增加，這階段可持續數年腎血流量逐漸增高，腎小球濾過率增加，血清肌酐和尿素氮較正常人為低。此期，腎臟體積約增大20%腎血漿流量增加，內生肌酐清除率增加約40%，腎臟無組織學改變腎小球濾過率增加與腎臟體積重量增加、腎小球和腎小管體積增大有關。觀察證實糖尿病早期腎小球濾過率增高和腎血漿流量相關。糖尿病的高濾過和進球小動脈擴張和出球小動脈收縮有關。

2期（早期腎小球病變期）：又稱靜息期，或正常白蛋白尿期。常出現在胰島素依賴性糖尿病病程18～24個月。本期特點是出現腎小球結構損害，首先是基底膜輕度增厚，2～3年後腎小球系膜基質開始擴張3.5～5年基膜明顯增厚。此期超濾依然存在運動後尿微量清蛋白排泄率升高，是本期惟一的臨床證據。

3期（隱性腎病期）：或早期糖尿病腎病，常出現在胰島素依賴性糖尿病5～15年後。本期主要損害腎小球基底膜電荷屏障。使構成腎小球基底膜成分的硫酸肝素和唾液酸減少，則負電荷相應減少，電荷屏障破壞，清蛋白排出增加。尿蛋白呈間歇性蛋白尿有所加重，腎功能開始減退。這與糖尿病控制不佳，組織缺氧，腎微循環濾過壓增高有關，常由高血壓、高血糖運動尿路感染和蛋白負荷促進或誘發。此期腎小球濾過率仍高於正常，隨病情發展，尿微量清蛋白排泄率（UAER）升高並逐漸固定在20～200μg/min，本期後階段可出現血壓升高。

4期（糖尿病腎病期）：又稱持續性蛋白尿期或臨床糖尿病腎病。患病高峰在病程15～20年時，有20%～40%胰島素依賴性糖尿病進入該期24h尿蛋白>0.5g，如不採取措施，腎小球濾過率迅速下降。

此期可有大量蛋白尿，伴有低蛋白血症，水腫和高脂蛋白血症。低清蛋白血症除尿蛋白丟失外，和糖尿病本身蛋白質代謝失調和蛋白質攝入不足有關。臨床還可見到血漿蛋白水平還高於其他原因腎病時就出現水腫，這是由於糖尿病人的清蛋白轉變為糖基化清蛋白，而後者穿過毛細血管膜比正常清蛋白容易。糖尿病引起的腎病綜合徵預後較為險惡，較快地進入氮質血症。一旦進入氮質血症腎小球濾過率降低，尿蛋白常迅速減少。

5期（尿毒症期）：即終末期腎病（簡稱ESRD）。胰島素依賴性糖尿病中30%～40%在患病後20～30年發展為終末期腎病，此時出現尿毒症表現和相應組織學改變。肌酐清除率稍高於非糖尿病人。據統計胰島素依賴性糖尿病從診斷到進入臨床糖尿病腎病平均約19年，持續蛋白尿到死亡平均6年，總病程25年左右。在歐美國家糖尿病腎病已成為終末期腎功能衰竭需透析或腎移植的單個最主要原因

上述糖尿病腎病分期中，3期以前患者在臨床上尚無明顯腎臟損害的表現，腎臟病理改變尚可逆轉，如若及時進行有效的治療，可以阻止糖尿病腎病的進一步發展。所以3期以前稱糖尿病腎病早期或非臨床期。而一經進入4期以後患者不僅出現腎臟損害的臨床表現，腎臟病理改變已難以逆轉病情將進行性發展，終將進入尿毒症期。非胰島素依賴性糖尿病發生腎病自然史所知甚少，因起病隱匿，還有夾雜因素如高血壓和動脈硬化等，半數病人不知自己患病。常由於偶爾查血糖或患其他病時被發現較低估計此型糖尿病發生臨床腎病為2.5%～10%，進展至終末期腎衰5～10年，年老的病人較年輕患者進展迅速。腎小球高濾過期常不能確定，所診斷的非胰島素依賴性糖尿病人中20%～37%已有固定的尿微量清蛋白排泄率增加，如此高的微量清蛋白尿排泄率可能和長期誤診有關腎小球濾過率在蛋白尿期間可正常多年

此外，關於高血壓多見於瀰漫性腎小球硬化，合併腎動脈硬化以及腎功能衰竭者。部分結節性硬化有輕度舒張壓升高，血壓早期波動大，以後呈持續性增高。近年研究發現糖尿病腎臟病變，隨著尿蛋白排泄率的增加腎臟功能損害的加重，糖尿病患者血壓節律的異常也越明顯。腎臟病變導致糖尿病患者夜間血壓下降。其可能原因有：

（1）水鈉瀦留：糖尿病腎病患者隨腎血流量減少，腎小球濾過率下降，近端腎小管水鈉重吸收增加導致水鈉瀦留

（2）夜間相對多尿：糖尿病腎病患者夜間腎小球內壓增加，伴有晝夜腎血流動力學異常和球管平衡失調，表現為夜間多尿。

（3）糖尿病腎病患者腎臟的自主神經功能受損：自主神經功能損害一方面可以通過增加腎小球跨膜靜水壓加重腎臟血流學異常，另一方面亦參與水鈉平衡失調的發生從而影響血壓的晝夜節律。

預後效果

首先，我們要先知道糖尿病是如何損害到腎臟的：糖尿病可由不同方法損害腎臟損害可以到達腎臟所有的結構，但只有腎小球硬化症與糖尿病存在直接關係，又稱為糖尿病腎病，是出現糖尿病全身性微血管合併症之一。所以，糖尿病病人一旦發生腎臟損害出現持續性蛋白尿則病情不可逆轉往往發展至終末期腎功能衰竭。如今糖尿病腎病已變為糖尿病病人主要的死亡原因。

那么，從上文中可以明白，糖尿病人只要出現腎臟損害，病情會急轉而下。糖尿病腎病的預後不良，由於其腎臟病變為慢性進行性損害，臨床症狀出現較晚，一般發作尿蛋白時病程多在10年以上。糖尿病腎病只要出現持續性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地進行性下降。約25%的患者在6年內，50%在10年內，75%在15年內發展為終未期腎功能衰竭，從出現蛋白尿到死亡。

糖尿病腎病的預後不佳，那么有什麼方法可以限制糖尿病損害到腎臟嗎，專家告誡到：高血糖、高血壓和飲食高蛋白質能加速糖尿病腎病患者腎功能不斷惡化。吸菸對糖尿病腎病是相當一個危險因素。

治療

糖尿病腎病的治療應是綜合治療，強調預防和早期治療。應該有這樣的概念即當患者出現糖尿病後，在治療糖尿病的同時，就要考慮糖尿病腎病的預防。積極控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，控制血壓，減少尿蛋白的排泄。

1.控制血糖 糖尿病腎病的發生受多種因素影響，其中高血糖是極其重要的因素。血糖升高和糖尿病腎病之間的關係不言而喻，實驗和臨床研究證實良好的血糖控制可明顯減少糖尿病腎病的發生因此，控制血糖至關重要大量臨床和動物實驗證明，在糖尿病出現腎肥大和高濾過狀態後，及時控制血糖，糾正代謝紊亂後，腎肥大和高濾過狀態可以得到部分恢復糖尿病腎病早期腎小球濾過率的增高和糖化血紅蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治療糖尿病腎病的基礎治療。治療應採取糖尿病教育、飲食療法適當運動，藥物治療和血糖監測等多種手段儘可能地使血糖控制接近正常。如爭取使糖基化血紅蛋白<7%，空腹血糖<6.0mmol/L，飯後2h血糖<8.0mmol/L，同時注意儘量避免低血糖的發生。其中主要措施包括飲食治療和藥物治療。

（1）糖尿病腎病的飲食治療：糖尿病腎病的飲食治療有其特殊性，總熱量的攝入要根據患者身高、體重及活動量來決定。在營養的構成中，須特別注意蛋白質的攝入。糖尿病腎病時，腎小球處在高濾過狀態，過高的蛋白飲食會使這種高濾過狀態持續，加重腎小球血流動力學的改變。因此，目前主張在糖尿病腎病早期即對蛋白的攝入量加以限制。希望藉此減輕腎小球濾過負荷。一般0.8g/（kg?d）的蛋白量較為適宜。對已進入臨床期，有水腫、蛋白尿、腎功能損害的患者則須根據內生肌酐清除率來安排蛋白質的攝入量。患者攝入的蛋白質必須是優質蛋白質，即必須胺基酸含量高的動物蛋白質為主。

（2）糖尿病腎病口服降糖藥物的選擇應考慮其代謝途徑：格列本脲（優降糖）、格列齊特（達美康）的活性代謝產物主要由腎臟排出。腎功能損害時，易導致低血糖，不宜使用。格列喹酮（糖適平）主要在肝臟代謝，只有大致5%由腎臟排出腎功能不全時，使用較為安全，且使用的劑量範圍大可作為糖尿病腎病患者的首選藥物。格列吡嗪（美吡達）的部分代謝產物由腎臟排出，但活性弱，不易引起低血糖反應較為安全雙胍類口服降糖藥物對已有蛋白尿的臨床期糖尿病腎病不宜使用，因為其是以原形從尿中排出，易造成乳酸堆積而致乳酸酸中毒。對於用飲食和口服降糖藥控制不良的糖尿病腎病患者，應儘早使用胰島素，以推遲、延緩糖尿病腎病的發生髮展需要強調的是，對腎功能損害明顯的患者，要考慮到血中胰島素半衰期的延長，其次是患者食慾減退進食減少，這些都需要對胰島素的用量進行精細的調整，經常監測血糖，避免低血糖的發生。

還應注意改善胰島素抵抗，降低高胰島素血症。糖尿病患者常因存在胰島素抵抗和不適當治療而致高胰島素血症，持久的高胰島素血症可刺激動脈壁平滑肌和內皮細胞增生；增加肝臟低密度脂蛋白產生，促進動脈壁脂質沉著；損害機體內源性纖溶系統如刺激內皮細胞產生纖維蛋白溶酶原抑制因子，促進血栓形成；長期高胰島素血症可使血壓升高和體重增加可加速動脈硬化的發生和進展降低高胰島素血症除適當使用口服降糖藥外，補充微量元素如礬和鉻也可增加胰島素的敏感性。

近年發現新藥羅格列酮為噻嗪烷二酮類降糖藥物。其降糖作用包括降低血漿葡萄糖和胰島素水平，改善糖耐量；降低血漿三醯甘油和游離脂肪酸水平；降低肝糖原異生作用並刺激脂肪組織和骨骼肌對葡萄糖的攝取是目前改善胰島素抵抗較好的藥物。

此外，根據近年研究結果糖尿病非酶糖基化終末產物（AGE）在糖尿病腎病發生髮展中有重要作用，使用AGE抑制劑治療糖尿病腎病。

①氨基胍：是一種AGE抑制劑，它在高糖條件下也可有效地防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胍通過與葡萄糖競爭和大分子蛋白質的結合，選擇性抑制蛋白質非酶糖基化早期產物的形成。據研究，氨基胍還可防止NO激活，調整糖尿病早期的血管功能失調。

②醛糖還原酶抑制（spirohydantoin）：臨床觀察結果對防止糖尿病視網膜病變、外周神經病變和腎病療效輕微，且起效緩慢。因使用時間尚短使用也不廣泛有待作出客觀評價。

2.控制高血壓 高血壓是腎臟病人腎功能損害發生、發展的主要因素，而且是可控制因素。對糖尿病腎病也是如此高血壓在糖尿病腎病的發展過程起相當重要的作用，因此控制高血壓，是延緩糖尿病腎病發展的關鍵。控制高血壓首先要限制患者對鈉鹽的攝入，同時禁菸、戒酒，減輕體重，適當的運動，這是治療的基礎。

現一般認為，糖尿病腎病患者的血壓應控制在17.5/11kPa以下。有關資料顯示血壓從21.3/12.7kPa降到18.0/11.3kPa時，尿蛋白排出明顯減少腎小球濾過率下降速度從每月1ml/min降到每月0.35ml/min，糖尿病腎病患者的生存期也明顯延長，降壓治療前l0年累計死亡率為50%～70%，治療後18%。臨床研究證實有效的降血壓治療，可明顯預防或延緩糖尿病多種慢性病的發生和發展。研究顯示積極降壓治療，能延緩臨床糖尿病腎病的進展速度尤其在血壓開始上升還未達到臨床高血壓時更明顯降壓治療應達到降低平均動脈壓，恢復血壓晝夜節律和降低腎小球內壓。

降壓藥物的選擇，目前以血管緊張素轉換酶抑制劑為首選，它可減少尿蛋白的排出減緩腎功能下降的速度其機制是：

（1）降低腎小球毛細血管壓力，從而糾正高濾過狀態也減少了蛋白尿近來還認為ACEI可以直接改善腎小球毛細血管的選擇性濾過作用。

（2）抑制細胞生長因子如轉化生長因子β等的活性，並可增加骨骼肌胰島素的敏感性而改善對血糖的控制。

（3）降低系膜細胞對大分子物質的吞噬作用從而減少了因蛋白尿導致的系膜細胞增生和小管間質的纖維化。

（4）促進基質金屬蛋白酶降解，使已形成的細胞基質部分得以降解。ACEI的作用不僅用於降壓，而且不伴高血壓的糖尿病腎病患者也宜套用，且服藥方便，其主要副作用是咳嗽。目前，流行使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的長效製劑。臨床常用的該類藥物主要有：卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、培哚普利（雅施達）貝那普利（洛丁新）福辛普利（蒙諾）等。值得關注的是ACEI對腎功能下降的病人有引起高血鉀的作用。

血管緊張素受體拮抗藥在糖尿病腎病中也漸為人們使用，目前常用的血管緊張素Ⅰ型受體（ATⅠ）阻滯藥，因為對激肽無影響，所以無咳嗽等不良反應；同時ATⅠ受體阻斷後較高的血管緊張素可以刺激血管緊張素Ⅱ受體（ATⅡ），後者可以有抗增生作用因此較ACEI更好。但是也有一些研究證明ACEI的腎臟保護作用是通過緩激肽作用而致，因此尚不能下定論。氯沙坦是ATⅠ類新藥中的第1種根據4000多例病人的資料氯沙坦在劑量為50～100mg/d時是一種有效的抗高血壓藥而且耐受良好。

鈣通道拮抗藥可降低平均動脈壓，可以緩解心絞痛，降低細胞內鈣有利改善胰島素抵抗。為治療糖尿病腎病高血壓推崇的另一類藥物。但一般L型鈣通道阻滯藥對腎臟保護作用效果不如ACEI明確。晚近T型鈣通道阻滯藥可以降低蛋白質，有較好的套用前景。常用藥物有α受體阻滯藥哌唑嗪、烏拉地爾（壓寧定）對糖和脂肪代謝均無不利影響，且降壓效果好。烏拉地爾（壓寧定）降壓效果優於哌唑嗪，該藥可靜脈注射治療重症高血壓。此類藥物有直立性低血壓不良反應，套用時應加注意。

吲達帕胺（鈉催離）可增加尿鈉排泄，不影響糖代謝和脂肪代謝，具有降壓和利尿雙重作用，與ACEI有協同作用。

3.透析和腎移植 透析和腎移植是出現腎功能衰竭後的治療必選措施。糖尿病腎病患者多合併有全身動脈硬化，血管壁僵硬血管通路較難建立，而且維持時間短。腹膜透析對糖尿病腎病患者是較為理想的選擇，可採用不臥床持續腹膜透析在操作方面，無須建立血管通路。但總的來說無論血透、腹透，糖尿病腎病患者維持透析的生存率不如非糖尿病腎病患者，其主要原因是糖尿病腎病合併心血管疾病明顯增多。當腎功能更惡化時，一些嚴重的併發症如心包炎、結腸炎、出血傾向和神經系統病變等，極大地縮短了生存期。

（1）透析治療：糖尿病腎病透析治療，開始的時機很重要首先是宜早不宜遲 當內生肌酐清除率min或血肌酐>530～7lOμmol/L（7mg/dl）時可作為透析治療的指標。

（2）腹膜透析療法：腹膜透析是糖尿病腎病終末期的主要療法之一。因腹膜透析有以下優點：

①可以避免循環負荷過度，減輕心臟負荷。

②能清除中分子量毒素，有效地控制尿毒症症狀對貧血、神經病變和骨病改善優於血透。

③由於胰島素可從腹膜吸收將胰島素（按每4g葡萄糖加1U胰島素）直接加入腹透液中可以控制高血糖。

④提高腹透液滲透壓可糾正血容量過多，有效控制血壓。

⑤不需全身肝素化，可避免視網膜出血而影響視力。

腹膜透析的缺點主要是易致腹膜炎，糖尿病免疫力低下易發生出口感染或隧道口感染長期腹透糖負荷過多致患者肥胖出現高脂血症如腹透液丟失蛋白質和胺基酸過多可導致營養不良。長期腹透失效常由於腹膜硬化所致。

（3）血液透析療法：血液透析較腹膜透析清除毒素，控制血糖和調正電解質等較快。文獻報導糖尿病患者由於嚴重供血不足導致肢體壞疽，需要截肢者血透較腹透少。但血透有以下缺點：

①糖尿病患者動脈硬化多見，作內瘺的血管經路有困難。

②糖尿病常並發冠心病以及心肌代謝紊亂所致心肌病變使患者心血管系統穩定性差，故血透中易發生低血壓。此時如由於自主神經功能失調更易發生。

③糖尿病尿毒症由於攝入少，又因腎功能衰竭胰島素半衰期長而作用增強，故血透後可發生低血糖。

④糖尿病腎病無尿或少尿者作持續性血液透析，較其他腎病患者易於發生高鉀血症，特別在使用ACEI的患者。

（4）腎移植：是治療糖尿病腎病尿毒症最好的辦法優於透析治療。目前，活體移植生存率與非糖尿病患者相近。糖尿病腎移植死亡的主要原因是心、腦血管併發症和感染等。另出現輸尿管壞死膀胱漏尿和神經性膀胱較非糖尿病腎病為多因此，為提高糖尿病腎移植的生存率及生存質量，強調術前的血糖控制心血管併發症的治療並儘可能及早透析。

雖然透析和腎移植對晚期糖尿病腎病的治療有效，但治療費用很大，供腎來源困難。因此，對糖尿病腎病的根本治療在於早期控制延緩發展，這需要引起臨床工作者的高度重視。目前臨床觀察單純腎移植並不能防止DN的復發，如血糖控制不佳可能又出現腎小球的硬化再度導致尿毒症。此外，其他糖尿病合併症也不能隨腎移植而改善。胰-腎聯合移植由於許多技術問題的解決，現已是常用且成熟的治療方法與單獨腎移植相比，病人的存活率已明顯提高據對一組31例IDDM患者接受胰-腎聯合移植23個月的隨訪：結果顯示所有患者糖化血紅蛋白水平，肌酐水平均恢復正常，其他合併症也改善，生活質量明顯優於單獨腎移植者。目前世界上1年的移植病人數在1000左右。1年存活率在94%，腎存活在91%，胰存活67%，3年生存率為89%，腎存活69%胰存活64%。

腎或胰-腎聯合移植是糖尿病人ESRD時最佳選擇但與非糖尿病相比，其生存率移植物的存活率，腎功能的維持等均低。近年來，隨著免疫抑制劑的不斷開發和進展，如環孢素、霉酚酸酯（驍悉）等，接受腎移植的糖尿病患者越來越多，移植效果也有明顯進步。此類病人接受腎移植的高危因素包括：已存在的大血管病變，左室肥大，高血壓等。目前認為在行移植前需糾正已存在的心血管問題國外有些中心對所有糖尿病人需行腎移植者行冠脈造影，如存在冠心病，先予以搭橋或血管介入等方法予以糾正。