老年糖尿病腎病

糖尿病腎病（DN）由糖尿病性微血管病變所引起。早期表現為尿中排出微量白蛋白，繼之出現臨床蛋白尿，最後發展為慢性腎功能不全。終末期腎病是老年人糖尿病引起死亡的主要原因。

基本介紹

• 就診科室：腎內科、內分泌科
• 常見發病部位：腎臟
• 常見病因：糖代謝紊亂、腎血流動力學異常、多種活性細胞因子及遺傳因素等綜合作用
• 常見症狀：早期可毫無臨床症狀，晚期出現終末期腎病的嚴重代謝紊亂和全身多系統受累

病因

DN的發生、發展是多種因素綜合作用所致，糖代謝紊亂，腎血流動力學異常，多種活性細胞因子以及遺傳因素等在本病的發生中均有重要作用。

臨床表現

DN臨床表現變化極大，早期甚至毫無臨床症狀，晚期可出現終末期腎病的嚴重代謝紊亂和全身多系統受累，其臨床表現主要取決於患者所處的DN病分期及腎功能減退的程度。目前將DN分為5期，①Ⅰ期，以腎小球高濾過和腎臟輕度增大為特徵，表現為GFR升高；常引起一系列代謝功能障礙：②Ⅱ期，休息無尿蛋白排量增多，運動激發後，可出現尿蛋白排量增高，在此期GFR可能更高，可超過150ml/min；③Ⅲ期：表現為持續性尿白蛋白排量（UAE）增高（20～200µg/min），為高度選擇性蛋白尿，稱為早期腎病，也即通常所指的早期DN；④Ⅳ期：即臨床腎病期，在尿微量白蛋白等早期診斷指標套用前，臨床上診斷的DN多為此期，該期特點為出現進行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR逐步下降，組織病理學改變逐步發展為腎小球硬化；⑤Ⅴ期，尿毒症期。

檢查

1.微量白蛋白尿（UAER）

老年人UAER變異較大，老年男性（11.4±2.6）µg/min，女性（8.2±2.2）µg/min。

2.微量轉鐵蛋白尿

微量轉鐵蛋白尿亦可作為DN的早期診斷指標，有的研究提示轉鐵蛋白（TRF）排泄率（TER）可能較UAER更敏感，但目前尚未作為正式的早期診斷指標。

3.尿唾液酸

唾液酸正常情況下在基膜上，其電荷的屏障作用可防止血漿內小分子白蛋白漏出。DN早期，膜上的唾液酸丟失，破壞了基膜上的電荷屏障，引起尿內唾液酸排量的明顯增加，而尿總唾液酸（UTSA）測定較簡單價廉，適合於常規篩查，同時，隨著病情進展UTSA增加，表明在一定程度上總尿唾液酸可反映腎臟的損傷程度。

4.運動激發試驗

有的糖尿病患者安靜狀態或一般活動時不能檢出有尿蛋白排出量增高，但於劇烈運動後，尿蛋白排出量增高，這大致相當於DNⅡ期。

5.腎小球早期血流動力學參數改變

以上一些早期診斷指標主要定位於Ⅲ期，部分可達Ⅱ期。

6.腎小管功能不全的早期指標

目前能反映腎小管受損的主要有以下幾種指標：①NAG；②尿視黃醇結合蛋白（RBP）；③Tamm-Horsfall蛋白排泄率。

7.尿液免疫球蛋白G4（IgG4）排量

IgG4是血漿大分子免疫球蛋白G4的亞類之一，它在尿液中出現，意味著腎小球基膜上濾孔孔徑的改變，因此，檢測尿液IgG4水平可以協助早期DN的診斷。

8.遺傳學標記

目前認為遺傳因素在DN，或至少在部分DN發病中起著重要的作用，故尋找遺傳學標記作為對高危人群的預測，或DN發病前的協助診斷成為新的熱點。

此外，X線和B超顯示腎影增大，有助本病診斷。

診斷

應根據病因、病史、臨床表現和實驗室等各項檢查確診。老年人糖尿病腎病的診斷應符合下列條件：

1.較長的糖尿病史

一般至少5年以上才出現應激狀態微量白蛋白尿，>10年才出現持續性微量白蛋白尿。

2.尿中出現微量白蛋白或尿蛋白陽性

尿中出現微量白蛋白或尿蛋白陽性，並可排除高血壓或其他腎臟疾病。套用敏感的放射性免疫法測定尿白蛋白，是診斷早期糖尿病腎病的重要指標，如當尿白蛋白>200µg/ml（或尿蛋白>300mg/24h），即為顯性（臨床）糖尿病腎病。

3.腎活組織檢查

DN的確切診斷要依賴腎活組織檢查發現DN的組織病理改變——腎小球結節性硬化及瀰漫性腎小球硬化。

治療

1.控制血糖水平
早期積極控制糖尿病，可使肥大的腎臟恢復正常和將升高的GFR降至正常；對於糖尿病腎病Ⅲ期（微量白蛋白尿期），強化胰島素治療（胰島素持續皮下注射――胰島素泵或多次皮下注射）可延緩腎臟病變的進展，減少尿白蛋白；進入糖尿病腎病期為腎臟不可逆的標誌，但控制糖代謝，有利於減少糖尿病的合併症（如心血管、神經、視網膜病變和感染等）。

2.飲食治療

（1）蛋白質的限制目前主張在糖尿病腎病早期即應限制蛋白入量，給予低蛋白飲食，使增高的GFR下降，主要選用優質蛋白，如雞蛋、牛奶、肉類等。

（2）攝入足夠熱量減少低質量蛋白質，以便多進食優質蛋白。如患者不願食用麥澱粉，可代以薯粉、藕粉。熱量不足時，可增加植物油。

（3）必需胺基酸療法採用必需胺基酸製劑（口服或靜脈給藥），保證人體所需胺基酸量。

3.抗高血壓治療

高血壓加速糖尿病腎病的進展和惡化，長期有效地控制高血壓可延緩腎功能惡化和有利於減少尿蛋白。

4.ACEI抑制藥

血管緊張素轉換酶（ACEI）抑制藥是近年來多數學者推薦治療糖尿病的藥物，尤其是糖尿腎病。是腎病控制高血壓的首選藥物，此外，血管緊張素轉換酶（ACEI）抑制藥還增加骨骼肌對胰島素的敏感性，有利於糖尿病的控制。

5.康復治療

（1）糖尿病患者應積極控制血糖、減肥、戒菸、治療高血壓，以預防糖尿病腎病的發生。病程超過5年的糖尿病患者應定期做微量白蛋白的檢查，以便及早發現腎病。

（2）對已經出現的糖尿病腎病，應限制蛋白攝入量，選用富含維生素A、B2、C的食物（不含糖），限制對腎臟有刺激的食物，如芥末、辣椒。防治感染，減慢腎病進展速度。

（3）對已發生尿毒症者應儘早透析。

（4）參加輕鬆的運動如散步打太極拳。運動量的大小以不感到勞累為宜。