精索靜脈高位微創術

長沙陽光不孕不育醫學研究所男科專家王湘醫生介紹：精索靜脈曲張是青年男性的一種常見病，精索里的靜脈由於某種原因導致血液回流受阻、血液淤積，造成精索里的蔓狀靜脈叢迂曲、伸長和擴張，在陰囊里形成蚯蚓狀的團塊。其發病率約占男性的10%～15%，以左側居多，雙側受累者約50%～60%，而精索靜脈曲張合併不育的達30%～40%，也是比較公認的引起男性不育的重要原因。

基本介紹

• 中文名：精索靜脈高位微創術
• 內容：青年人最常見的陰囊腫塊之一
• 分類：原發性精索靜脈曲張等
• 疾病影響：潰瘍，導致精液異常

精索靜脈曲張的原因

精索靜脈曲張是指精索蔓狀靜脈叢擴張、伸長、遷曲而形成的陰囊血管性腫塊，和由此引起的一些臨床症狀。為青年人最常見的陰囊腫塊之一，亦為男性不育症的重要原因。

分類

1、原發性精索靜脈曲張：多發生於15～30歲，推測該時期陰囊及其內容物血液供應豐富，性慾旺盛，過度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索內靜脈充血，從而導致精索靜脈曲張的發生。在部分病人中，結婚後精索靜脈曲張可消失或減輕。

2、繼發性精索靜脈曲張：是由精索靜脈在回流途中受壓所引起，多發於35歲以上，常見的壓迫病變有：腎腫瘤、輸尿管腫瘤、腹膜後腫瘤、腎積水、腎周積膿、迷走血管、髂靜脈梗阻等。

疾病影響

一、潰瘍：大部分位於內踝上下的區域，一般為小而淺表的，神經末梢暴露會特別疼，在接近潰瘍的地方能看到或摸到曲張的靜脈。潰瘍能起於硬結，色素沉著或者是濕疹地方的輕度創傷後。

二、影響正常工作和生活：男性精索靜脈曲張最典型的症狀是陰囊又或者是睪丸有脹痛感和下墜感和，站立的時候和行走的時候會加重疼痛，平臥的時候症狀大大減輕甚至消失。

三、導致精液異常：患有精索靜脈曲張的男性朋友們當中，大概有2/3左右都會出現精液異常現象，影響男性精子的正常質量。

四、導致男性不育症：大約50%~80%左右患者精液檢查出現異常，通常表現是精子活動度低、精子數量少、形態不正常等，這些都是引發男性不育症的因素。

臨床表現

精索靜脈曲張病臨床症狀複雜而多樣化，輕者無任何不適感，偶在體格檢查時發現，重則發生陰囊墜脹疼痛，於久站及長途步行時加重，或表現為陰囊腫物，無壓痛，無波動感。

還有部分患者因對該病缺乏認識，顧慮重重，久則出現失眠、多夢、萎靡乏力、情緒不穩定等神經衰弱症狀，神經衰弱可引起大腦皮層機能紊亂，從而使性中樞功能發生改變而出現性慾降低、陽痿、早泄等性功能改變症狀。

立位體檢時，可見病側陰囊皮膚鬆弛，陰囊延長下垂;病側睪丸位置低於健側;擴張、紆曲的淺蘭色靜脈叢顯露。嚴重病人陰囊皮膚和大腿內側淺靜脈也充血擴張。

觸診精索較健側粗大，曲張的靜脈團觸之呈軟體蟲樣感覺，按壓或托起可縮小，平臥位消失。對於30歲後突然發生的精索靜脈曲張，尤其平臥位不消失者，繼發性精索靜脈曲張的可能性大。

通過上述，不難發現，典型的精索靜脈曲張，依據年齡、症狀和檢查即可明確診斷，值得重視的是精索靜脈曲張的程度與自覺症狀不成正比，故不可對本病等閒視之，尤其對於30歲以後突發本病，屬繼發性精索靜脈曲張的患者，更要查清原發病，進行有針對性的治療，以免延誤病情。

引起不育的原因

1、睪丸溫度增高：精索靜脈曲張時，由於睪丸缺乏良好的靜脈回流，造成睪丸溫度升高，而精子的發生與成長，都需要特定的溫度環境。睪丸溫度的升高，影響了精子的生成及成長。

2、精索靜脈內壓力升高：精索靜脈曲張時，睪丸周圍的靜脈叢血液淤滯，靜脈壓升高，妨礙睪丸的新陳代謝。

3、睪丸局部缺氧與代謝廢物蓄積：精索靜脈曲張時，精索內靜脈和精索靜脈叢血液淤積，靜脈血液回流受阻，影響了睪丸的血液循環，導致睪丸組織內缺氧和CO2、乳酸等代謝廢物蓄積，干擾了睪丸的正常代謝，影響了精子的生成。

4、腎上腺和腎靜脈內的物質反流：精索靜脈曲張時，左腎靜脈的血液向左精索內靜脈逆流。將腎上腺的代謝產物，如皮質醇、兒茶酚胺、前列腺素以及毒性代謝產物5-羥色胺等都會逆流進入睪丸而影響睪丸組織並殺傷精子，嚴重影響精子的活動力。

5、睪丸內分泌障礙：精索靜脈曲張可損害睪丸間質細胞，影響睪酮的分泌。即使有生育功能的精索靜脈曲張患者，也可能有輕度的睪丸損傷。

6、病理學變化：病理檢查發現精索內靜脈內膜的內皮細胞變性，平滑肌細胞嚴重空泡變性，肌層明顯增生肥厚，血管增殖並形成多腔血管結構，辨膜嚴重機化等。其中多腔血管結構、瓣膜嚴重機化為精索靜脈曲張性不育的特徵性變化。

7、睪丸的血流動力學改變：精索靜脈曲張所致的曲細精管病變為雙側性的，病變與曲細精管交錯存在，精子生成受損。

8、免疫反應與不育：精索靜脈曲張所引起的一系列病理生理變化可改變機體的免疫支持功能。精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在有抗精子抗體，抗精子抗體進入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，使精子數目減少，抗體也可粘附在精子膜上，引起精子的形態和功能異常。

治療措施

精索靜脈曲張對睪丸的影響不可避免地導致精子生成障礙，在男性不育症患者中，精索靜脈曲張所致的無精或少精病例並不少見，且精索靜脈曲張發病時間越長，睪丸所受到的損傷越大，故一旦確診，患者特別是不育患者，應儘早接受治療。精索靜脈曲張不進行治療，還有誘發生殖系統腫瘤的危險。

既往認為對輕度精索靜脈曲張，無症狀又不影響生育時可不處理。但隨著近年對亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認為亞臨床型亦會造成對睪丸功能的影響，因此也應積極治療。伴有不育或精液異常者不論有無症狀均應手術治療。對於青少年精索靜脈曲張病人，也主張儘早手術，因年齡越大，病程越長，睪丸功能的損害越嚴重。

手術治療是目前最有效的治療方法，以開放手術為主。手術方式為精索靜脈高位結紮術，原則是在腹股溝管或腹膜後內環上方高位結紮和切斷精索內靜脈，而避免結紮精索外靜脈、輸精管靜脈和精索動脈可能引起睪丸萎縮。

套用腹腔鏡技術治療，創傷小，恢復快，而且腹腔鏡下可確切高位結紮精索內靜脈，尤其適用於雙側病變時可同時結紮雙側靜脈，並可以分離出精索內動脈，對保護睪丸附睪功能有一定作用。精索內靜脈—腹壁下靜脈、精索內靜脈—髂外靜脈、精索內靜脈—旋髂淺靜脈轉流術等各種轉流手術，因有靜脈側支循環重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等併發症，且技術要求高，不臨床常用。精索精脈曲張治療後，精液改善率可達50%~80%，恢復生育能力為30%~50%。長沙陽光不孕不育醫學研究所開展此項技術以來，已為眾多精索靜脈曲張患者解除了病痛，並幫助他們恢復生育能力。

手術併發症

精索靜脈結紮術後常見的併發症主要有術後水腫、睪丸動脈損傷和精索靜脈曲張復發。　1、水腫　精索靜脈結紮術後水腫是最常見的併發症，發生率為3%～33%，平均為7%，淋巴管損傷或被結紮是引起水腫的主要原因。　2、睪丸動脈損傷　術後睪丸萎縮或精子缺乏，多數是由於手術時結紮或損傷睪丸動脈引起。動物實驗和對人的研究表明，睪丸動脈結紮會很大程度地引起睪丸損害，尤其是不育症患者。　3、精索靜脈曲張復發　精索靜脈結紮術後復發率為0．6%～45%。最常見於青少年患者。由於技術或解剖的因素，漏扎或不能同時處理精索內靜脈系統的以外靜脈，多數引起復發。外環下途徑套用顯微解剖技術處理所有的靜脈，復發率較低。

手術前準備

1、身體檢查：了解病人身體狀況，有無不利於手術的全身性疾病存在;對原輸精管結紮處檢查，對復通手術的方式等情況做出預估。精液分析，了解是否存在生精抑制。

2、術前常規檢查：血、尿、糞常規檢查，出凝血時間檢查，心電圖檢查等手術前必須完成的檢查。

3、省直內分泌及抗精子抗體等檢查，了解有無其他因素引起精液異常；

4、清潔手術部位皮膚；

5、採用腰麻或硬脊膜外麻醉者術前應常規禁食、禁飲。

6、術前對受術者本人及家屬介紹輸精管吻合術的相關知識，以避免患者對此手術的顧慮及恐懼。

手術後準備

術後給予適量口服抗生素，一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結紮血管後注意有無滲血，術後抬高陰囊既可減少水腫發生，又有利於症狀消失。2～3天后可以恢復輕微工作或活動。

選擇能預防陰囊下墜和通風散熱的的囊袋內褲，有醫生和專家建議經常穿緊身內褲或用陰囊托預防陰囊下墜。

1）不要穿緊身內褲　目前市面上的所有傳統內褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導致裡面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預防了陰囊下墜，但卻導致陰囊溫度上升，更不利疾病的預防和手術後的恢復改善。

2）使用陰囊托　陰囊托可以起到預防陰囊下墜和通風透氣的效果，唯一的不方便是穿戴。