異物性食管穿孔，是由食管異物造成的食管穿孔可由異物的性質及存在的時間而發生不同的併發症，亦可在取出異物時發生。
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異物性食管穿孔簡介
吳展元等（1978）報導290例食管異物發生食管穿孔37例占12.8%劉千綜合1978～1981年55篇中國食管異物的報導共4600例其中死亡80例，其中63例是由於食管穿孔引起，占1.6%。Nandi等（1978）報導2394例食管異物造成食管穿孔25例，占2.96%。
病因
異物性食管穿孔手術圖
異物造成穿孔者男性多於女性，但差異不顯著。一般以老年人和兒童多見。老年人口舌感覺遲鈍、視力不清，看不清食物中的骨刺之類的潛在異物，另一為食管癌可能在腫瘤狹窄部位的基礎上造成穿孔。
1.異物種類
造成食管穿孔的異物常見的有3種類型：尖銳異物刺破光滑異物長期腐蝕穿孔以及巨型異物撕裂，其中以尖銳異物造成穿孔者多見。誤吞異物的種類與地區有關。中國南方及沿海地區以魚和禽骨多見，北方地區多為棗核。新疆維吾爾族農民中多為肉塊和羊骨。大型非食物性異物是患者企圖自殺或因精神失常，有義齒、成串鑰匙手錶、竹筷牙刷等。
2.穿孔部位
異物常易於在食管第一狹窄處卡住，故頸段食管穿孔者多見多數病例為口含或咀嚼時不慎滑入下咽部而進入食管有時則為幼兒無知誤吞。異物亦可在胸段第二狹窄的主動脈弓水平停留造成食管穿孔，亦可發生在阻塞性食管病變的上方部位。
3.強力吞咽
在咽入異物後，患者均有強吞食物或飯糰企圖迫之入胃的病史。其後果是促使食管穿孔或其他併發症。異物可以存在食管腔內或通過食管腔進入胃內，但亦可擠在食管腔外。
4.延遲取異物及取異物時損傷
發病機制
能通過食管腔的異物僅擦傷食管黏膜或形成小的局部血腫、糜爛等炎性反應，並不會造成嚴重後果。若撕裂黏膜而未傷及肌層，可以由口腔來的感染形成壁內膿腫。刺破食管全層造成食管穿孔範圍小因周圍組織的炎症粘連，形成食管周圍炎或局限的食管周圍膿腫，常見的頸深部膿腫即由此形成。若穿孔範圍大，感染可向周圍延伸形成縱隔感染。胸段食管穿孔不僅造成縱隔感染，還可累及鄰近的氣管、支氣管或主動脈，而發生穿孔，亦可由異物直接壓迫使動脈壁肌層和彈力層破壞變薄，形成假性動脈瘤，逐漸增大，向食管穿破形成主動脈食管瘺而發生大出血死亡。
臨床表現
異物性食管穿孔病理圖
食管穿孔後可表現為吞咽疼痛進食困難。有食管周圍炎或進而發生縱隔炎者可出現發熱、白細胞增高。兒童吞異物後，誤服的日期多記不清。食管異物慢性穿孔，可延遲幾周至幾個月才出現症狀。異物腐蝕穿過食管壁，周圍發生緊密纖維化反應，或穿孔發展成氣管或支氣管瘺，表現為發熱及持續性咳嗽，而並不一定有吞咽困難。頸部皮下氣腫提示頸段食管穿孔。
併發症
2.縱隔感染 胸段食管穿孔較大可立即發生縱隔氣腫氣體向上擴散出現頸部皮下氣腫，並隨之出現縱隔感染或膿腫形成。亦有在取異物時因推拉異物發生食管撕裂、穿孔而造成縱隔感染者。
3.支氣管肺部及胸腔感染併發症 異物直接穿透或壓迫食管後損傷氣管或支氣管，可造成氣管或支氣管瘺。食管內容物通過瘺管吸入呼吸道發生肺部炎症、肺不張、肺膿腫等併發症。未及時治療的縱隔感染可累及胸膜或異物直接穿破縱隔胸膜污染胸腔，形成膿胸。
4.損傷大血管造成食管-動脈瘺 中段食管解剖上鄰近主動脈弓和左支氣管形成生理狹窄，該處易使異物停留。若被魚、蟹、貝殼家禽等銳性骨碎片刺入該段食管壁，由於食管的吞咽蠕動、大血管搏動、強吞食物、嘔吐咳嗽等動作可促使異物穿破食管壁，造成損傷或穿入主動脈感染後形成主動脈瘺鈍性異物存留因壓迫食管後發生食管壞死、感染等過程發生的瘺管，則炎症反應呈慢性纖維組織增生多，瘺孔小可為手術提供有利條件。若炎症反應重則修補較為困難食管異物損傷主動脈後的臨床表現均有不同程度的急性嘔血一般開始嘔血較少，稱為信號性嘔血。由於主動脈壁口收縮，出血後血壓下降，血凝塊堵塞瘺口等原因，出血可暫停。以後可因感染或凝血塊移動，再次發生致命性大出血。從信號性出血至致命性出血時間有報導自2h至3天不等，平均為1天。綜合中國報導食管異物並發主動脈食管瘺的80餘例僅治癒4例。
其他血管損傷有頸總動脈、鎖骨下動脈、頸靜脈、無名靜脈等。頸部靜脈穿孔後，頸一側可出現搏動或傳導性搏動性腫塊，局部穿刺可抽出鮮血，應爭取時間進行手術治療。發生食管主動脈瘺的病人應密切觀察病情，在有準備的狀況下施行手術治療。
診斷
應根據臨床表現詳細詢問病史成人及多數兒童的家長可以記得吞咽異物的時間，並能指出異物卡住的部位應詳細詢問異物的性質形狀，有無疼痛、吐血、發熱、胸背部疼痛，肺部感染症狀。結合X線及內鏡檢查可診斷。
檢查
1.X線檢查 既是檢查食管異物的主要方法，也是診斷食管穿孔的重要手段頸胸位正側位片應作為常規檢查。X線檢查可發現異物，但常為陰性，因異物大多低密度，乾板照相可能有幫助。其他X線檢查所見依食管壁外炎症進展的程度及範圍而定。頸段食管穿孔在側位片上可見游離氣體炎症擴散後，椎體前軟組織陰影增寬，氣管前移，有膿腫時可見氣液面。胸段食管穿孔的病例，半數以上可顯示胸膜、肺及縱隔的異常。
穿孔明顯者可不做對比劑造影檢查。對疑有穿孔的病例，套用水溶性對比劑泛影葡胺全濃度或50%溶液較為安全。泛影葡胺外滲後很快被吸收，不會惡化已有的炎症。但鋇劑在觀察較小穿孔時比泛影葡胺清晰，因鋇劑可掛在黏膜上並附著於腔外漏出部位。若在手術中可以吸除在縱隔中的外滲鋇劑，則使用鋇劑亦無妨。故首選泛影葡胺如陰性再重複使用鋇劑造影。
2.內鏡檢查 除非X線檢查及對比劑檢查為陰性臨床高度懷疑食管穿孔者，很少需要做內鏡檢查內鏡亦可用於治療目的取出吞入異物。穿孔部已造成食管周圍膿腫者可行管腔內引流，達到治療目的。
治療
食管結構圖
食管穿孔治療能否成功往往取決於穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確如果治療時間延誤到24h以上，其病死率可高於早期治療的3倍。
非手術治療
治療方案應根據每個病人的具體情況確定。
（1）適應證：以下情況適合非手術治療：
①病人入院較晚或食管穿孔發現較晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道內容物漏出體徵極少的病人，在嚴密觀察下行保守治療。
③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。
④病人年紀大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術可出現危險者，亦以保守治療為宜。
（2）治療措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人應予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內，加劇感染擴散，並囑病人儘量將唾液吐出或於破裂口上方放置胃管吸引。
③抗感染：傷後早期使用大劑量廣譜抗生素待分泌物或穿刺液細菌培養及藥物敏感試驗結果出來後，根據結果選用敏感抗生素。
手術治療
①手術指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起穿孔往往較小，發現較早，經非手術治療約80%病例可獲治癒但在以下情況仍要考慮手術治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔傷後24h內可將食管裂口一期縫合；24h以後則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時間較久，或經保守治療病員出現發熱，白細胞增高X線檢查已出現頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對於第4胸椎平面以上的縱隔感染均可經頸部切開引流同時給鼻胃管飼食，創口大多能很快癒合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠端梗阻的穿孔，應給予解除梗阻的手術治療。
②手術方法：頸部食管穿孔如行修補手術，可經左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進入食管間隙，游離出食管間斷縫合修補裂口，沖洗切口，並放置引流。如行切開引流，則應根據腫脹及壓痛的部位來決定切開前先作穿刺進一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側均較瀰漫，可以經右頸切口引流，因為食管距右側胸膜較遠，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應將異物取出可放置菸捲式引流兩根或上方用菸捲式，下方用軟膠皮管引流。
