異常γ-球蛋白血症

異常γ-球蛋白血症(dysgammaglobulinemia)即選擇性或部分性免疫球蛋白合成缺陷病(selective or part immunoglobulin deficiencies)。是指限於1種或1種以上的免疫球蛋白缺乏，而其餘免疫球蛋白正常或升高。屬於原發性體液免疫缺陷病。

基本介紹

• 中文名：異常γ-球蛋白血症
• 外文名：dysgammaglobulinemia

流行病學

原發性免疫缺陷病例中，以體液免疫缺陷多見有調查稱，IgA缺陷者，占人群1/700在原發性免疫缺陷病例中體液免疫缺陷占50%～75%。選擇性IGA缺陷症，發病率為0.15%～0.7%。伴IgG增高的免疫球蛋白缺乏症較常見，男性患者多見於1～2歲。

病因

1.選擇性IgA缺乏症 多為常染色體隱性遺傳，偶有常染色體顯性遺傳。約50%選擇性IgA缺陷的病人HLA-B8陽性(正常人20%～50%陽性)。
2.伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症 為X染色體性聯遺傳病，因B細胞分化缺陷所致。正常情況下，體液免疫發生時幾種抗體順序產生，先是IgM、IgD，其次為IgG、IgA最後是IgE；並且B細胞表面有1種糖蛋白稱為CD40，在活化T細胞表面有相應的CD40配體，B細胞轉換抗體的產生需要來自T細胞的接觸依賴性信號。

發病機制

1.選擇性IgA缺乏症 分子遺傳學研究提示，本病可能與易感基因即位於第6染色體Ⅲ類MHC區域的補體4A基因(C4A)有關。
2.伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症 本病患者B細胞在IgM/IgD分泌向其他型別的免疫球蛋白產生的轉換過程受阻，其缺陷基因位於染色體Xq26上，是編碼CD40配體的基因。患者T細胞不能合成CD40配體，或產生無功能的CD40配體所致。

臨床表現

1.選擇性IgA缺乏症 是該類免疫缺陷病中最常見的型別發病率為0.15%～0.7%。多數無臨床症狀，為正常狀態的1種變異。最常見的症狀為輕重健康搜尋不等的反覆性鼻竇與呼吸道感染，支氣管哮喘較重。部分患者反覆發生呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎和肺炎。過敏性鼻炎、哮喘蕁麻疹和濕疹的發生率高於一般人群3倍。30%～50%可合併自身免疫性疾病，如SLE、自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜及肝硬化常伴共濟失調-毛細血管擴張症(80%)、吸收不良綜合徵(3%)、谷膠性腸病、脾功能亢進、致死性出血性水痘和中樞神經系統病變。
2.選擇性IgM缺乏症 僅有少數單獨IgM缺乏症的報導。患者抗感染的能力很低，對抗原刺激產生抗體的反應很弱。易發生Gram陰性菌敗血症而致死，血中的血型凝集素也較低，常有脾臟腫大，可並發腫瘤及自身免疫性疾病。
3.選擇性IgG缺乏症 單獨IgG缺乏症是1種家族性疾病，IgG和白蛋白分解代謝增高患者抗感染的能力很低，對抗原刺激產生抗體的反應很弱，常反覆發生化膿性感染套用γ-球蛋白治療有效。
4.伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症 較常見男性患者見於1～2歲。雖然常為伴性遺傳，但也發現女性嬰兒有類似的臨床表現和免疫球蛋白型別。患者反覆發生化膿性感染，常合併血液系統疾病，如中性粒細胞減少症、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少症，也可發生腎病。頸淋巴結、肝、脾大。也可出現泛發性尋常疣。接種疫苗或感染後只產生IgM抗體，而1gG和1gA則極少。常發生IgM產生細胞的惡性浸潤性病變，一般由胃腸道開始，最後累及所有內臟器官。

併發症

選擇性IgM缺乏症可並發腫瘤及自身免疫性疾病。伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症，也可發生腎病頸淋巴結、肝、脾大。也可出現泛發性尋常疣。

診斷

1.根據臨床表現。
2.免疫學檢查：血清中相應免疫球蛋白水平常明顯降低。
3.組織病理檢查：周圍淋巴組織中非胸腺依賴區的部分組織發育不全淋巴濾泡和生髮中心數量較少，漿細胞成熟不足伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症組織學檢查顯示產生IgM的漿細胞占絕對優勢即可診斷。

檢查

實驗室檢查：
免疫學檢查：血清中相應免疫球蛋白水平常明顯降低。
1.選擇性IgA缺乏症 血清IgA少於50mg/L，常規實驗室檢查發現血清和外分泌液中無IgA，用敏感技術可測到微量IgA。已發現患者能自發性產生抗IgA抗體，或由於輸血注射市售γ-球蛋白後產生這些抗體。大多數患者的外周血中淋巴細胞數量正常，這些淋巴細胞在體外受刺激可合成IgA分子但不能分泌。因此缺陷似位於IgA產生細胞向IgA分泌細胞轉化的最後成熟階段，部分患者可測到IgA抑制T細胞增加或IgA輔助T細胞減少。
2.選擇性IgM缺乏症 血清IgM含量很低或缺乏。
3.選擇性IgG缺乏症 血清IgG含量很低或缺乏。
4.伴IgM增高的Ig缺乏症 血清IgM高於正常或為正常高水平，而IgG和IgA則低於正常或缺乏。
其它輔助檢查：
組織病理檢查：周圍淋巴組織中非胸腺依賴區的部分組織發育不全，淋巴濾泡和生髮中心數量較少，漿細胞成熟不足。伴IgM增高的免疫球蛋白缺乏症組織學檢查顯示產生IgM的漿細胞占絕對優勢。

治療

市售γ-球蛋白只含微量的IgA，故不能選擇性地替代IgA。以往使用高IgA含量的血漿，無效且有危險，因為患者可產生高滴度的抗IgA抗體，以後輸入γ-球蛋白時易產生過敏反應。目前，對IgA缺乏症的治療主要是對症治療
1.一般療法
(1)加強護理和營養：以提高患者的抵抗力和免疫力。
(2)預防感染：應注意隔離儘量減少與病原體的接觸
2.抗感染療法 由於體液免疫能力低下，機體無法殺傷感染的病原菌，因此一旦發生感染，應選擇廣譜抗生素。且因抑菌性抗生素不能阻止病原菌的擴散，故還應使用殺菌性抗生素進行治療
3.免疫替補療法
(1)人血清γ-球蛋白：主要是使用γ-球蛋白進行替代或補償療法，可使患兒正常地生存，甚至活到成年劑量每次100～200mg/kg，肌內注射，每月1次。血清免疫球蛋白濃度達3.0g/L時才有助於控制感染。因γ-球蛋白的半衰期為0.5～1個月，故以後按100mg/kg肌內注射每月1次即可維持其血清水平達2.0g/L長期反覆注射會引起注射局部瘢痕形成，偶見發熱、皮疹、蕁麻疹、哮喘和血壓下降等休克樣反應，應及時按過敏性休克處理
(2)正常人血漿：正常人血漿輸注也有替代γ-球蛋白製劑的作用劑量每次10ml/kg，每3～4周1次。
(3)人血丙種球蛋白：也可每月輸注人血丙種球蛋白600ml/kg，以提高血清免疫球蛋白水平。