現病史

現病史（history of present illness)是記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。

基本介紹

• 中文名：現病史
• 外文名：history of present illness
• 定義：記述患者病後的全過程
• 過程：發生、發展、演變和診治經過

詢問內容和程式

可按以下內容和程式詢問：

①起病情況與患病的時間。包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素，如激動或勞累可誘發心絞痛，進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因，均應注意分析辨別。如果先後出現數個症狀或體徵，則應按順序記錄，如心悸3個月，勞累後呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

②主要症狀的特點：同一症狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要症狀。故主要症狀的特點應全面記述，包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要症狀為上腹部疼痛，可持續數日或數周，在幾年之中可以時而發作、時而緩解，與進食有一定關係，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要症狀的特點，對診斷與鑑別診斷十分重要。

③病因與誘因：儘可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助於明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因複雜，病人不可能提供明確病因與誘因，並可能提出一些似是而非的因素，醫師不可不加分析而完全記入病史中。

病情的發展與演變

④病情的發展與演變：在疾病過程中，主要症狀的變化或新症狀的出現，都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、噁心嘔吐、皮膚瘙癢等新症狀，可能是發生了慢性腎功能衰竭（尿毒症期）；心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時，則應考慮發生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進一步發展為肺氣腫和肺心病，出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發展與演變有助於診斷與鑑別診斷。

⑤伴隨病狀：是指在主要症狀的基礎上又同時出現的一些其他症狀，伴隨症狀常常是鑑別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起，單憑此症狀則難於明確診斷，問清伴隨的症狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反覆發熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴張症；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒症狀者，應考慮肺結核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規律應出現的伴隨症狀實際上沒有出現時，也應記錄於現病史中，以備進一步觀察，因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要症狀之外的細小伴隨症狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。

診治經過

⑥診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

⑦病程中的一般情況：病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，採取何種輔助治療也十分有用。