《江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法》旨在保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力和提升經辦服務水平的重要舉措；經省政府同意，2019年11月15日由江西省人民政府辦公廳印發，自2020年1月1日實施。
基本介紹
- 中文名：江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法
- 發布機關：江西省人民政府辦公廳
- 發布時間：2019年11月15日
- 實施時間：2020年1月1日
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辦法印發
江西省人民政府辦公廳關於印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法的通知
各市、縣（區）人民政府，省政府各部門：
《江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2019年11月15日
辦法全文
江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法
全面推進生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合併實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平的重要舉措。根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，聚焦“作示範、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發展思想，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
二、主要目標
通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經濟發展水平、最佳化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全省全面合併實施。
三、主要政策
（一）參保登記。統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其在職職工和有意願的無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保範圍，結合全民參保登記計畫摸清底數，實現應保盡保。
（二）基金征繳和管理。生育保險基金經審核確認後併入職工基本醫療保險基金統一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。合併後，在職職工的職工基本醫療保險個人繳費費率仍為2%。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業等人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合併費率繳費。
根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態調整機制，防範風險轉嫁，實現制度可持續發展。
合併實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，按有關補繳規定執行，補繳後視同連續繳費。合併實施前後，職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合併計算。
職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合併實施後基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金監督，確保基金安全。
（三）生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。
1.生育醫療費用。
因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院後3個月內因生育引起的疾病的醫療費，以及實施計畫生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育（孕）症、性功能障礙的治療項目，按規定免費的計畫生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目，以及因生育醫療事故發生的醫療費用。
參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，經統籌基金報銷後，個人自付部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。其中，門診發生的符合規定的生育醫療費用可實行按人頭、按項目等方式納入統籌基金支付；住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。
2.生育津貼。
生育津貼為參保職工在規定的產假及計畫生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計畫生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。
（1）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼；
（2）符合《江西省人口與計畫生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
（3）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
（5）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
（8）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；
（9）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；
（10）結紮或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位，自願參保的靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高於或等於生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低於生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。
3.待遇享受條件。
兩項保險合併實施後，自參保繳費三十日後，女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工醫保基金按規定支付，不得在居民醫保基金中重複報銷。
在江西省範圍內女職工連續繳費至生育時滿一年以上（含合併實施前的生育保險繳費時限）且生育後處於正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休後生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
（四）醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協定時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協定內容中，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。
促進生育醫療服務行為規範。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智慧型監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。
（五）經辦和信息服務。兩項保險合併實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫療保障信息平台，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平台可暫時保留，待條件成熟後併入醫療保險結算平台。按照國家統一部署，完善統計信息系統，做好醫療生育保險統計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
深入推進生育保險領域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水平，取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
四、保障措施
（一）強化組織領導。兩項保險合併實施是黨中央、國務院和省委、省政府作出的一項重要部署，是推動建立更加公平更可持續醫療保障制度的重要內容。各市、縣（區）要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。省醫保局、省財政廳、省衛生健康委要會同有關方面加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告省政府。
（二）精心組織實施。各統籌地區要高度重視兩項保險合併實施工作，按照本辦法要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，制定實施細則，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。
各統籌地區要加強工作部署，認真研判當前和今後人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防範意識和制度保障能力，加大督促指導，加快推進落實，確保2019年底前出台兩項保險合併實施細則，並報送省醫保局和省財政廳，2020年1月1日起正式執行。
（三）加強政策宣傳。各市、縣（區）要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合併實施的重要意義，合理引導預期，讓社會公眾充分了解合併實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利於提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合併實施創造良好的社會氛圍。
本辦法實施前我省生育保險和職工基本醫療保險規定與本辦法不一致的，按本辦法規定執行。
內容解讀
主要內容
《實施辦法》分為指導思想、主要目標、主要政策、保障措施四個部分。核心是主要政策，體現在“五個統一”：
一是統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，促進實現應保盡保。
二是統一基金征繳。生育保險基金經審核確認後併入職工基本醫療保險基金，統一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，確定為新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。
三是統一生育保險待遇。明確生育醫療費用報銷範圍，統一生育津貼發放標準，規範生育保險待遇享受條件，確保參保人員生育保險待遇不降低。
四是統一醫療服務管理。兩項保險合併實施後，實行統一定點醫療服務管理，執行全省統一的醫保目錄。
五是統一經辦管理服務。兩項保險合併實施後，經辦管理服務統一由全省各級醫療保險經辦機構負責。
特色亮點
《實施辦法》在貫徹落實國務院檔案精神的基礎上，充分結合江西實際，聚焦民生關切，體現“江西特色”。主要包括以下四個方面：
一是提供了靈活就業人員參加生育保險的途徑。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員按照自願原則參加了職工基本醫療保險的，這次合併實施後，可以同步參加生育保險，解決了新業態從業人員生育醫療保障問題。
二是擴大了生育保險關係轉移接續範圍。合併實施後，生育保險關係由原先的設區市範圍內互認，擴大到全省範圍內互認，同時，合併實施前後的生育保險參保繳費年限可合併計算，促進省內人才和勞動力的自由流動。
三是縮短了享受生育保險待遇等待時間。參保女職工或參保男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇的等待期，從原先的參保繳費滿一年減少到自參保繳費三十日後，確保參保人員的生育醫療得到及時保障。
四是最佳化了生育保險經辦服務。通過部門間數據信息共享，取消參保人員享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消（再）生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，進一步簡化程式，方便參保人員辦事。
內容解讀2
近日，省政府辦公廳印發了《江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），全面推進我省生育保險和職工基本醫療保險合併實施工作。邀請大家來，主要是解讀《實施辦法》，並向大家通報一下我省合併實施有關情況。希望通過你們把這些政策宣傳出去，讓廣大參保人員充分了解政策，儘快受益。下面，我從檔案出台的背景、意義、主要內容、特色亮點及下一步工作等五個方面介紹一下有關情況。
一、《實施辦法》出台的背景
生育保險和職工基本醫療保險都是社會保險的重要組成部分。上世紀90年代，兩項保險制度在我省全面建立。20多年來，兩項保險的實施對維護參保人員生育和醫療保障權益、減輕參保人員生育和醫療費用負擔發揮了重要作用。2016年，國家實施全面二孩政策後，人民民眾對生育保障的需求不斷提高，生育保險基金支出快速增長。但面臨的實際情況是生育保險基金的規模較小，抗風險能力較弱，從我省的情況看，生育保險基金規模只有職工基本醫療保險基金的5.3%左右。同時，與職工基本醫保還存在制度間銜接不到位等情況。
為了適應經濟社會發展的需要，更好地保障參保人員社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平。2017年，國家在部分城市進行生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點，在試點取得成功經驗的基礎上，3月，國務院辦公廳正式印發了《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》，決定在全國推進兩項保險合併實施。
按照國務院檔案要求和省委省政府領導重要批示精神，在認真調研、深入研究、反覆討論的基礎上，結合我省實際，省醫療保障局會同省財政廳等部門起草了《實施辦法》（徵求意見稿），並結合“不忘初心、牢記使命”主題教育活動，廣泛徵求了11個設區市醫保局、省直有關單位以及掛網徵求社會公眾意見，在充分吸收採納各方面意見建議的基礎上，我們對《實施辦法》做了進一步修改完善。11月6日，《實施辦法》經省政府第34次常務會議審議通過，並於11月15日正式印發實施。
二、合併實施的重大意義
生育保險和職工基本醫療保險合併實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，是一項惠及廣大參保人員的重大民生工程。省委、省政府對這項工作高度重視，列入了省委全面深化改革目標任務。兩項保險合併實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，聚焦擴大保障人群、增強保障能力、穩定保障水平、最佳化保障服務，切實做到四個“有利於”：
一是有利於擴大生育保險受益人群。我省職工基本醫療保險參保人數571.95萬人，其中有365.59萬人是在職職工，屬於生育保險參保對象，而目前全省生育保險參保人數是298.25萬人，也就是說還有67.34萬人尚未參加生育保險。兩項保險合併實施後，參加基本醫療保險的職工同步參加生育保險，同等享受職工基本醫保和生育保險的所有待遇，生育保險的惠及人群將進一步擴大，更多參保人員將享受合併實施帶來的紅利。
二是有利於增強生育保險保障能力。通過兩項保險合併實施，統一征繳，生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，兩個池子並成一個大池子，可以做大做強基金池子。據測算，全省生育保險基金因合併實施將增加基金收入2億元左右，可以有效地平衡生育保險基金收支，提升基金支撐能力，確保制度可持續、穩健發展，為全面二孩政策的實施提供更為有力的制度支持。
三是有利於緩解生育職工後顧之憂。兩項保險合併實施後，保障內容和待遇水平不會減少。一方面參保人員生育發生的醫療費用將從職工基本醫療保險基金中支付，保障能力得到進一步增強；另一方面生育津貼將按照《江西省人口與計畫生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規定》明確的產假期限執行。例如：符合政策的正常分娩將享受158天的生育津貼，難產或實施剖腹產手術分娩的，還將增加15天生育津貼，生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天生育津貼。從統計數據上來看，生育醫療費人均支出2500元左右；生育津貼人均支出近17000元。這兩項待遇將為每個參保人員平均減少19000元左右的經濟負擔，將緩解部分育齡婦女“不敢生”、“生不起”的後顧之憂。
四是有利於減輕民眾辦事負擔。合併實施前，生育保險費和職工基本醫療保險費分開徵繳，分別結算。享受生育保險待遇需要在生育前到經辦機構申請備案手續，並提交生育服務證等證明材料。合併實施後，兩項保險費實行統一征繳，減輕了參保單位的事務性負擔；對參保人員而言，不再需要到辦事大廳提交書面材料，而是通過信息共享的方式獲得，相關醫療費用實行一站式結算，讓參保人員少跑腿、少操心。
