為加快推進城鄉居民醫保制度建設，根據國務院《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、省政府辦公廳《關於統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陝政辦發〔2016〕79號）、省政府2019年第29次專項問題會議紀要等檔案精神，結合我市實際，制定本方案。
一、總體目標
通過有序整合，將城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度“合二為一”。在制度運行上，建立覆蓋範圍、籌資政策、待遇標準、醫保目錄、醫保定點、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度；在制度管理上，實現市級統籌、運行方案、信息系統、經辦服務“四統一”。從2020年1月1日起，按新制度運行。
二、整合內容
（一）統一覆蓋範圍。城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括全市現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保人員，即覆蓋全市除職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民，以家庭為單位整戶參保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，確有困難的可參加城鄉居民醫保。各縣區要確保參保率穩定在95%以上，藉助信息化等手段嚴格參保身份核查，促進應保盡保，防止重複參保。
（二）統一籌資政策。城鄉居民醫保繼續實行個人繳費與財政補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。年度籌資標準隨政策調整。2020年全市暫按2019年城鄉居民個人繳費標準和各級財政補助政策籌資，即人均籌資標準770元，其中個人繳費250元，政府補助520元，學生、兒童與成人繳費標準一致。待2020年繳費標準通知後補繳其差額部分。城鄉最低生活保障對象、特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。大病醫療保險基金從當年城鄉居民醫療保險基金中提取。城鄉居民醫保實行年繳費制度，每年9月至12月繳納下一年度的參保費用。市縣區財政要將城鄉居民醫保政府補助納入年度預算安排，確保及時足額撥付到位。
（三）統一待遇標準。按照“保障適度、收支平衡、權利義務對等”原則，從2020年1月1日起執行全市統一的城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等待遇保障政策，落實“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”。對城鄉貧困人口的基本醫保和大病保險可採取降低起付線、提高報銷比例和封頂線等傾斜政策，提高貧困人口保障水平，做好醫保扶貧工作。
（四）統一醫保目錄。按照中省基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，執行全省統一的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材和醫療服務設施範圍目錄。
（五）統一醫保定點。2019年按照“先歸攏、再規範”的原則，統一將原人社部門確定的醫療保險、生育保險和原衛計部門確定的新農合協定醫療機構納入新的醫保定點醫療機構管理，由市縣區醫保部門負責統籌區域內所有醫保定點機構的覆核、確認、規範、準入、退出和監管。凡納入醫保定點的各級醫療機構均要建立醫生工作站，全面建立電子病歷、電子處方等全部診療過程的網路系統，並確保醫療信息與醫保結算嵌入式信息系統有效對接，實現入出院結算數據實時上傳。
（六）統一基金管理。將原城鎮居民醫保基金和原新農合基金合併，統一為城鄉居民醫保基金，市縣區稅務部門負責徵收，納入市級財政專戶(賬)，建立收入戶(賬)、支出戶(賬)，實行市級統籌、分縣區經辦核算。嚴格執行國家統一的基金預決算制度、財務制度和會計制度。“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。
三、時間節點
按照省政府要求，2019年底前，要全面建立統一的城鄉居民基本醫保制度，2020年1月1日起按新制度運行。從現在到2019年底為城鄉居民醫保整合過渡期，在過渡期內各項原有政策、措施、任務維持不變。
同時，為確保明年1月1日起順利實施統一的城鄉居民醫保制度，做好三項工作：一是10月底前完成城鄉居民基本醫療保險實施辦法制定工作，11月底前發布城鄉居民基本醫療保險實施辦法，同步做好新政策的人員培訓、宣傳和對接準備工作。二是配合省醫保局10月底前完成各級經辦信息系統的升級改造、接口聯通，並將新的醫保管理系統終端連線到縣區、鎮辦、村社區、“兩定機構”，實現信息互通、資源共享，按新的經辦信息系統開展醫保結算業務。新系統建成前，原新農合、城鎮居民醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險等信息管理平台仍由原管理部門負責管理維護和運行，保證工作有效銜接。三是11月底前，完成原人社、衛健、民政部門管理的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險、生育保險基金，截止2018年12月31日的資產負債損益核查工作。2019年12月31日前發生的縣區統籌的新農合等醫保待遇，由市縣區醫保經辦機構負責審核經辦，基金出現虧空的，按照收支平衡的原則，由縣區政府提出明確化解方案、縣區財政負責填平補齊，2019年12月底前統一歸集到市級財政專戶，實現新農合市級統籌。
四、責任分工
各縣區政府:負責全民參保計畫的落實工作，確保城鎮職工醫保、城鄉居民醫保參保率穩定在95%以上，確保貧困人口100%參加城鄉居民醫保；負責組建本縣區醫療保障局及醫療保障經辦機構，並將衛健部門管理的新農合經辦機構整建制併入醫療保障經辦機構，實現新農合、城鎮居民醫保經辦一個機構、一套人馬，不再保留原新農合經辦機構；負責本縣區醫療保障局及所屬醫療保障經辦機構辦公用房、設施設備、工作經費的保障工作。2019年12月底前基金出現虧空的，負責填平補齊。
市委組織部:負責醫保部門和經辦機構領導班子的配置，落實劃入人員的轉隸工作；將城鄉居民醫保參保率納入縣區年度目標責任考核。
市委政研室（改革辦）：將推進城鄉居民醫保制度整合納入改革任務台賬，加強對整合城鄉居民醫保制度的統籌協調、督促檢查。
市委編辦:按照醫保經辦管理和基金安全工作需求，科學設定市縣區醫保經辦、基金結算、信息管理機構。
市發改委：負責城鄉居民醫保信息化建設項目立項，做好醫療服務價格、藥品價格管理和監督職能的移交工作。
市教育局：督促各級各類學校加大政策宣傳力度，積極引導學生自願參保。
市公安局：提供全市本年度城鄉戶籍人口和流動人口相關數據，依法打擊醫療保險欺詐欺保犯罪。
市民政局：做好城鄉居民醫療救助工作職能、檔案資料等的整理移交工作，定期向醫保部門提供特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象等困難人員相關信息；提供改革初期醫療救助信息系統運行的網路保障。
市財政局：配合市醫療保障局整合城鄉居民醫療保險制度並落實相關政策，做好醫療保障基金的撥付和管理工作，制定城鄉居民醫療保險基金管理辦法，指導縣級醫療保障基金按期歸集，確保基金運行規範。
市人社局：做好城鎮職工醫療保險、生育保險和離休幹部、傷殘軍人、廳級幹部醫療保障業務、人員、相關資產及信息系統、數據資料等的移交工作；負責城鄉居民社會保障卡的制發和使用後台運行保障；提供改革初期醫保信息系統運行的網路保障；做好經辦機構劃入人員的轉隸工作。
市衛健委：做好新型農村合作醫療和補充醫療保險機構、職能、人員、各類資產及信息系統數據資料等的移交工作；提供改革初期新農合信息系統運行的網路保障；負責指導、督促、推進醫療機構，按照醫保管理要求落實信息化建設；加強醫療服務管理，規範醫療服務行為。
市審計局：配合醫保部門完成城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金、大病保險基金、醫療救助基金以及城鎮職工醫療保險基金、生育保險基金的審計，並協調指導縣級審計做好新型農村合作醫療基金、醫療救助基金的審計工作。
市醫保局：擬定並組織實施整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案等；做好城鄉居民醫保的經辦管理和服務工作；改造完善醫療保障經辦管理信息系統，負責在醫保定點醫藥機構信息系統中加裝嵌入式系統，確保醫藥機構信息系統與醫保信息系統聯網運行；做好城鄉居民醫保基金監管以及新制度的實施、解釋、宣傳工作。
市扶貧局：做好扶貧對象的精準認定工作，並定期向同級醫保部門提供扶貧對象的基礎信息。
市稅務局:負責城鎮職工醫療保險、生育保險和城鄉居民醫療保險基金征繳系統建設及基金全責徵收，並及時按規定繳庫進入市級財政專戶。負責儘快建立科學方便籌資程式和渠道，確保廣大民眾能夠通過微信、支付寶、網銀、手機銀行等多種方式和途徑及時參保繳費，確保2019年9月1日起正常開展城鄉居民醫保基金征繳工作，2019年12月31日前全面完成2020年度城鄉居民基本醫療保險籌資繳費、參保人員信息錄入核對工作，並將情況及時通報給同級醫保經辦機構。
五、工作要求
（一）加強組織領導。市上成立整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，市政府常務副市長任組長、分管副市長任第一副組長，市政府分管副秘書長、市醫保局局長任副組長，市委組織部、市委政研室（改革辦）、市委編辦、市政府督查辦、市民政局、市財政局、市人社局、市衛健委、市審計局、市扶貧局、市稅務局、市銀保監分局等相關部門為成員單位，領導小組辦公室設在市醫保局，負責協調推進城鄉居民醫保整合工作。市政府督查辦適時進行專項督查，對不能按期完成任務的通報批評。
(二)強化協作配合。城鄉居民醫保整合是中省市要求今年必須達標的重點改革任務。各部門單位要站在講政治的高度，服從改革大局，加強協作配合，明確責任人和聯繫人，按照職責分工協調處理相關工作，確保整合期間思想不亂、工作不斷、隊伍不散、資料不丟、基金和國有資產不流失、居民參保繳費和享受待遇不受影響。
(三)嚴明工作紀律。整合期間，除國家和省上明確要求外，禁止出台新的調整基金用途的政策和措施，不得隨意無原則調整醫保報銷政策突擊花錢，不得瞞報或虛報負債額度。做好新舊政策制度的銜接，做到不打折扣、不推責任、不搞變通、不留隱患，確保基金、財務、信息數據安全完整，機構人員按時移交到位。
（四）注重宣傳引導。充分運用入口網站、廣播電視、報紙、微信、簡訊等民眾喜聞樂見的載體和形式，廣泛宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要意義，通俗易懂地解讀制度整合後的具體政策和經辦流程，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，提高廣大市民的知曉率、認可度和滿意率，營造人人參與、人人支持的良好社會氛圍。
附屬檔案：商洛市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組
附屬檔案
商洛市整合城鄉居民基本醫療保險制度
工作領導小組
組 長：武文罡 市委常委、市政府常務副市長
第一副組長：權雅寧 市政府副市長
副組長：宋奇志 市政府副秘書長
李育善 市醫保局局長
成 員：胡仁強 市委組織部副部長
劉先鋒 市委政研室副主任
張衛軍 市委編辦副主任
賈孝東 市政府督查辦副主任
姚長志 市民政局副調研員
汪從文 市財政局總會計師
邢建利 市人社局副局長
郝玉鋒 市衛健委副主任
趙曉偉 市審計局調研員
劉果勝 市扶貧局總工程師
張 利 市稅務局局長
朱建國 商洛銀保監分局副局長
領導小組辦公室設在市醫保局，辦公室主任由李育善同志兼任。主要職責：負責擬定並組織實施整合城鄉居民醫保制度相關政策；負責協調相關部門推進城鄉居民醫保制度整合工作；負責其他日常工作。成員單位分管領導發生變化，由新任分管領導接替，不再另行發文。
