《江西省工傷保險業務經辦規程》是為了做好江西省工傷保險經辦管理服務工作，統一規範業務經辦流程，加強經辦風險管控，根據《工傷保險條例》、《社會保險經辦條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《人力資源社會保障部辦公廳關於印發工傷保險經辦規程的通知》（人社廳發〔2022〕24號）以及《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關於印發<江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案>的通知》（贛人社發〔2023〕18號）等精神，結合江西省實際，制定的規程。
2023年12月18日，江西省人力資源和社會保障廳印發《江西省工傷保險業務經辦規程》，自2024年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：江西省工傷保險業務經辦規程
- 頒布時間：2023年12月18日
- 實施時間：2024年1月1日
- 發布單位：江西省人力資源和社會保障廳
發布信息,內容全文,
發布信息
關於印發《江西省工傷保險業務經辦規程》的通知
各市、縣（區）人力資源社會保障局、贛江新區社會發展局：
根據《工傷保險條例》(國務院令586號)、《江西省實施<工傷保險條例>辦法》（省政府令第204號、第261號令修訂）和《江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案》（贛人社發〔2023〕18號）等規定，我們制定了《江西省工傷保險業務經辦規程》，現印發給你們,請遵照執行。
江西省人力資源和社會保障廳
2023年12月18日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為做好全省工傷保險經辦管理服務工作，統一規範業務經辦流程，加強經辦風險管控，根據《工傷保險條例》、《社會保險經辦條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《人力資源社會保障部辦公廳關於印發工傷保險經辦規程的通知》（人社廳發〔2022〕24號）以及《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關於印發<江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案>的通知》（贛人社發〔2023〕18號）等精神，結合我省實際，制定本規程。
第二條 本規程適用於全省各級社會保險經辦機構、工傷保險協定機構（包括醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構、工傷預防項目實施單位）等辦理工傷保險業務的活動。
本規程所指業務包括參保登記、費率管理、申報核定、征繳管理、協定服務機構管理、享受資格確認、醫療（康復）待遇管理、傷殘（亡）待遇管理、預防費管理、基金財務、核查內控、統計精算、權益記錄、檔案管理、統籌管理等內容。
本規程按上述內容劃分為登記征繳、待遇核定、財務、統計、核查、信息、檔案等業務流程。
本規程所指紙質資料或者複印件，能夠通過系統獲取或部門間數據共享的，無須參保單位和參保職工重複提供。
各級社會保險經辦機構應通過網站、張貼經辦須知等多種方式將經辦業務要求及時告知參保單位和參保人員。
第三條 工傷保險經辦業務採用全省統一管理模式。
省級社會保險經辦機構負責統籌管理、組織指導、考核監督全省業務經辦工作；制定全省業務經辦、核查內控等管理制度；負責省級統收統支基金管理；會同省財政部門制定基金預算、核算和財務管理辦法。
設區市社會保險經辦機構按本規程規定負責組織實施、管理、考核監督本地區經辦工作；負責本地區參保單位費率確定、協定服務機構管理、基金收支管理工作；編制、匯總、上報本地區基金財務、統計等報表；負責本地區參保人員個人權益記錄管理、數據管理和套用分析等工作。
縣（市、區）級社會保險經辦機構（以下簡稱“縣級經辦機構”，包括設區市社會保險經辦機構經辦本級業務）負責本級參保登記、申報核定、征繳管理、待遇核定與支付工作；負責編制、上報本級基金財務和統計等報表；負責本級參保人員享受資格確認、權益記錄；負責本級核查內控、諮詢、查詢和舉報受理等工作。
第四條 全省使用統一的工傷保險信息管理系統（以下簡稱“信息系統”），業務數據省級集中管理，適用多險種公共業務統一經辦，與江西人社一體化綜合信息系統（以下簡稱“一體化系統”）對接，具備大數據分析套用功能。
全省逐步實現以社會保障卡作為參保人員身份標識，利用社會保障卡實現工傷保險待遇的社會化發放。
第五條 工傷保險業務經辦實行“一窗受理、後台分辦”的經辦模式。工傷保險業務經辦通過前台統一收件，後台根據業務經辦流程分別設定受理（初審）、覆核。社會保險經辦機構根據相應的經辦事項設定相應的受理（初審）、覆核業務崗位，業務崗位間具備互斥約束功能，一人不能同時操作同一項業務的受理、初審、覆核業務，一般業務實行受理、初審合併設定，原則上初審和覆核崗位不為同一人，實行經辦風險崗位控制。
前台收件視窗負責收取相關的辦事材料、信息錄入，主要審核申報材料是否符合規定，表單項目填寫是否準確。對資料不全或不符合規定的，應一次性告知需要補充更正的資料或不予受理的理由，並做好業務經辦結果的反饋。
受理（初審）崗位負責業務受理、資料核對、信息核對，立卷歸檔，主要審核申報材料是否符合規定。與一體化系統比對相關數據，通過後在信息系統中進行相關業務操作。對不符合規定的，應一次性告知不予受理的理由。
覆核崗位負責資料覆核、業務覆核、月末結算、報表列印，主要審核簽章的信息錄入崗人員是否與信息系統操作人員一致，初審崗操作是否準確、規範；紙質材料與信息系統數據是否一致，初審結果是否符合相關規定。覆核後在信息系統中進行相關業務操作，每月15日前將上月業務結算的支付報表和相關資料轉財務部門，並按月對賬。
第二章 參保登記
參保登記包括工傷保險登記、變更登記、註銷登記、人員登記管理和項目參保登記等內容。
第六條 用人單位應按照屬地管理原則申請辦理工傷保險登記。實行“多證合一、一照一碼”制度的企業、有僱工的個體工商戶等單位在辦理工商註冊登記時，同步完成參保登記。經辦機構應當及時接收市場監管部門的相關共享數據，為單位辦理參保登記。
未實行“多證合一、一照一碼”登記制度管理的國家機關、事業單位、社會團體等單位應當自成立之日起30日內通過線上或線下方式向當地經辦機構申請辦理參保登記，並提供以下證件和材料：
（一）社會團體、社會服務機構（民辦非企業單位）、基金會、律師事務所、會計師事務所等提供批准成立證件或其他核准執業證件；
（二）機關、事業單位提供上級主管部門批准成立的檔案、機構編制委員會的批文、載入統一社會信用代碼的機關事業單位法人登記證書。
第七條 經辦機構接收市場監管部門共享的企業社會保險登記信息後，可通過公告、簡訊等多種方式，提醒、督促已辦理“多證合一”營業執照的企業在用工之日起30日內，依法及時到經辦機構或通過線上方式為職工或其他用工人員辦理參保登記手續，並提供用工人員姓名、有效身份證件信息（證件類型和證件號碼）、聯繫方式和地址等信息。
國家機關、事業單位、社會團體等未納入“多證合一、一照一碼”登記制度管理的單位應當自用工之日起30日內通過線上或線下方式向當地經辦機構申請為其職工或其他用工人員辦理社會保險登記，並提供用工人員姓名、有效身份證件信息（證件類型和證件號碼）、聯繫方式和地址等信息。
社會保險經辦機構受理參保單位申報應即時辦理。通過審核的參保人員參保生效時間以單位辦理參保繳費手續、錄入信息系統時間次日為準。
根據《人力資源和社會保障部關於執行<工傷保險條例>若干意見（二）》（人社部發〔2016〕29號）規定，用人單位招用已經達到、超過法定退休年齡或已經領取城鎮職工基本養老保險待遇的人員，社會保險經辦機構不再為其辦理工傷保險參保登記（按項目參保除外）。
第八條 參保單位登記信息發生變更、參保人員信息發生變更或用工情況發生變化依法申請辦理變更手續的，應當自變更之日起30日內到經辦機構辦理變更登記，並提供下列材料：
（一）社會團體、社會服務機構（民辦非企業單位）、基金會、律師事務所、會計師事務所等單位名稱、住所、類型、法定代表人或者負責人發生變更的，提供法人登記證書或者其他核准執業證件；
（二）機關、事業單位的單位名稱、單位地址、法定代表人或負責人、單位類型、編制人數、證照代碼、主管部門或隸屬關係、開戶銀行及賬號發生變化的，提供統一社會信用代碼證書或者事業單位法人登記證書、機構編制委員會的批文、開戶許可證；
（三）機關、事業單位改制的，提供批准改制的檔案。
工傷職工在停工留薪期滿、做出勞動能力鑑定結論之前，除達到法定退休年齡情形的，社會保險經辦機構和用人單位不得辦理該類參保人員減少業務。
第九條 參保單位發生下列情形之一的，依法申請註銷參保登記：
（一）營業執照被註銷或吊銷；
（二）被批准解散、撤銷、合併、破產、終止；
（三）成建制轉出；
（四）國家法律、法規規定的其他導致參保單位主體資格消滅的情形。
企業在辦理註銷社會保險登記前，應當清繳社會保險欠費。經辦機構根據共享的市場監管部門企業註銷信息，對沒有社保欠費的企業同步進行社保登記註銷。對不能通過共享獲取企業註銷信息的，用人單位應提供以下證件和資料：
（一）相關部門的註銷通知或人民法院判決單位破產等法律文書；
（二）用人單位主管部門或相關部門批准解散、撤銷、終止或分立、合併、轉讓、改制的相關檔案。
第十條 鐵路、公路、水運、水利、能源、機場工程和房屋建築、市政基礎設施工程企業，對相對固定的職工，應按用人單位參加工傷保險；對不能按用人單位參保的建設項目所使用的職工，可按我省規定以建設項目或項目標段為單位（以下簡稱“建設項目”），優先在項目所在地參加工傷保險（以下簡稱“項目參保”），填報《建築施工項目工傷保險參保(變更)登記表》（表2-1），由社會保險經辦機構出具《建築施工項目工傷保險參保證明》（表2-2）（以下簡稱“參保證明”）。辦理參保登記提供如下材料：
（一）《中標通知書》或《承接工程通知書》或《直接發包通知書》；
（二）《工程項目施工契約》；
（三）建設項目轉包、分包或勞務分包的，提供轉包契約、分包契約或勞務分包契約。
資料齊全的予以受理，及時審核、當日辦結。繳納工傷保險費後，社會保險經辦機構出具參保證明。
第十一條 建設項目參保證明中的工傷保險生效時間和終止時間原則上以承建單位提交的施工契約的開工、完工時間為準。
辦理參保證明時已經開工的，生效時間為辦理參保證明的次日；承建單位因晚於施工契約開工時間開工、追加工程量、拆遷問題、發包方過失、天氣影響或其他不可抗力導致建設項目晚開工或拖延的，應提前向社會保險經辦機構申報備案，變更項目竣工時間，社會保險經辦機構審核後出具《項目參保工期變更參保證明》（表2-3）。承建單位在辦理參保證明後，又將工程轉包、分包或者勞務分包的，應及時向社會保險經辦機構備案。
第十二條 按照省人力資源和社會保障廳等部門《轉發關於鐵路、公路、水運、水利、能源、機場工程建設項目參加工傷保險工作的通知》（贛人社字〔2018〕176號），施工項目總承包單位或項目標段契約承建單位（以下簡稱“承建單位”）依法與職工簽訂勞動契約，督促工程承包單位、勞務分包單位建立職工花名冊、考勤記錄、工資發放表等台賬，並通過網上辦事大廳等方式，到社會保險經辦機構備案，對全部施工人員實行動態實名製備案，將人員增減變化情況及時報送社會保險經辦機構。
第十三條 項目參保一般由承建單位按照勞動關係一次性代繳本項目工傷保險費，覆蓋項目使用的所有職工，包括專業承包單位、勞務分包單位使用的農民工。
承建單位因建設工程量追加、工程造價增加等原因導致建設項目延期的，應提供主管部門批准的追加工程造價證明材料，補繳工傷保險費。
在開工前建設項目取消，或者承建單位失去承包資格的，可以向社會保險經辦機構申請退還已繳納的工傷保險費。申請退費時應當提供以下材料：
（一）承建單位申請退費說明；
（二）發包單位的確認項目取消材料；
（三）通過建設主管部門審核的項目，還應提供建設主管部門的確認項目取消材料。
第三章 費率管理
費率管理包括初次費率核定、費率浮動核定、費率浮動管理等內容。
第十四條 新參保單位在參保登記後，社會保險經辦機構應根據參保單位登記的主要業務經營（服務）範圍，對照《國民經濟行業分類》（GB/T4754-2017）和《江西省工傷保險費率管理辦法》（贛人社發〔2023〕33號），確定其行業類別，通過信息系統核定初次費率。
第十五條 工傷保險浮動費率原則上每年核定一次。各級社會保險經辦機構根據參保單位上年度工傷保險費使用情況等指標，通過信息系統確定參保單位費率浮動情況後，通知各參保地社會保險經辦機構列印《工傷保險費率浮動（重核）告知書》（表3-1），告知參保單位。
參保單位對費率浮動結果有異議的，根據《工傷保險費率浮動（重核）告知書》（表3-1）內容，及時填報《工傷保險費率重新核定申請表》（表3-2），由參保地社會保險經辦機構將重核結果上報設區市社會保險經辦機構，10個工作日內出具重新核定結論。次月起，參保單位按重新核定的費率執行。
第十六條 各類建設項目可以項目或標段為單位，按項目或標段的建築安裝工程費（或工程契約價）的0.1%繳納工傷保險費。
第四章 協定機構管理
工傷保險協定機構（包括醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構，以下簡稱協定機構）協定服務內容包括協定申請、協定簽訂、協定履行、監督管理、協定考核、協定解除（終止）、協定暫停等。
工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務實行協定管理方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，社會保險經辦機構與符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構簽訂服務協定。
各市社會保險經辦機構要加強溝通，協調配合，實行工傷保險協定機構全省互認，方便工傷職工異地就醫。
第十七條 省級社會保險經辦機構負責擬定全省統一的工傷保險服務協定範本，統籌對全省協定機構服務工作進行業務指導；市、縣（區）社會保險經辦機構負責與轄區內符合條件的服務機構簽訂服務協定，督促協定服務機構按照協定規定為工傷職工提供醫療康復等服務。
第十八條 申請簽訂服務協定的機構需具備提供工傷保險服務和實行聯網結算的基本條件，並提供以下材料：
（一）《工傷保險協定服務機構申請表》（表5-1）；
（二）申請單位營業執照，醫療、康復、輔助器具機構執業許可證（解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》複印件）。
社會保險經辦機構通過信息系統數據共享核查申請單位營業執照，醫療、康復、輔助器具機構執業許可證等信息，申請材料齊全、符合條件的服務機構按照相關規定簽署服務協定。
第十九條 協定服務機構按照協定約定明確專門部門並配備專（兼）職人員負責工傷保險工作，建立健全內部管理制度，做好工傷保險政策法規的宣傳和培訓。
協定醫療機構按照服務協定約定執行工傷保險醫療服務項目目錄、藥品目錄和醫用材料目錄（以下簡稱“三目錄”。工傷保險醫療服務項目目錄、醫用材料目錄在未出台相關規定前，暫按基本醫療保險的有關規定執行），做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；協定康復機構按照服務協定約定執行工傷康復服務項目、工傷康復服務規範（以下簡稱“康復項目和規範”）；按照協定約定按時提交工傷職工費用結算清單，配合社會保險經辦機構及時調取、據實出具醫療診斷證明書、病歷等有關醫學材料。
協定輔助器具配置機構按照服務協定約定進行輔助器具配置，建立產品質量承諾和跟蹤服務制度。
第二十條 各級社會保險經辦機構逐步實現對協定服務機構聯網管理、智慧型輔助審核、費用直接結算、系統實時監控。
第二十一條 聯網結算的工傷住院醫療費、康復醫療費和輔助器具配置費用，採取月度結算和年度清算方式進行結算。社會保險經辦機構應當按照國家和我省有關政策、目錄及標準，自收到協定服務機構的結算申請表之日起30個工作日內結算工傷醫療、康復、輔助器具費用。
月度（月度結算周期為每月自然周期）結算辦法如下：
（一）協定服務機構於每月10日前將上月工傷醫療、康復和輔助器具配置費用情況報表及電子文檔按規定格式內容報社會保險經辦機構。社會保險經辦機構於每月20日前審核完畢，在扣減工傷保險規定範圍外等不合規費用的基礎上，預留5%責任保證金。
（二）月度結算額和預留責任保證金具體計算公式如下：
月度結算額：每月撥付金額=每月實際發生的符合工傷保險基金支付規定的醫療和康復費用×95％；
預留責任保證金：每月預留責任保證金=每月實際發生的符合工傷保險基金支付規定的醫療和康復費用-每月撥付金額。
（三）根據每年協定執行情況按照協定約定，社會保險經辦機構在次年一季度與工傷保險協定服務機構進行年度費用清算。
第二十二條 社會保險經辦機構按照協定對工傷保險協定機構進行監督檢查，通過日常檢查、定期考核、智慧型監控、信用管理等方式加強對工傷保險協定機構的監管，並可建立服務對象滿意度評價等制度。
如出現協定中規定的需解除協定的情形，提出解除協定的一方應按照協定規定時間通知另一方，並共同做好已收治工傷職工的醫療、康復、輔助器具配置服務。
第二十三條 社會保險經辦機構按照協定約定，加強對協定服務機構服務內容的落實，提供培訓、諮詢等服務；完善付費方式及結算辦法，及時審核並按規定向協定服務機構撥付費用；採取電話詢問、實地檢查、網路監控和專項檢查等方式，對協定服務機構履約情況進行核實。根據日常經辦服務情況，查實協定服務機構存在違約行為的，社會保險經辦機構應按協定內容視情節輕重採取約談、限期整改、暫停撥付、扣除違規費用、暫停聯網結算、扣除保證金、暫停協定、解除協定等措施進行處理，並出具《工傷保險協定服務機構協定狀態變更通知書》（表5-2）通知對方。
對暫停服務協定的協定服務機構，自書面通知之日起不再接受工傷職工治療；暫停期滿，由設區市社會保險經辦機構對其整改情況進行驗收，合格後書面通知其恢復並繼續履行服務協定。
對違約行為嚴重的協定服務機構，應解除協定，並在3年內不再納入工傷協定服務機構；涉嫌違法的，社會保險經辦機構應提請同級社會保險行政部門依法查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任，永久取消協定服務資質。
工傷保險服務協定在履行過程中如遇情況變化，需要變更、補充或終止的，雙方應按照協定約定及時協商議定。
協定期滿，社會保險經辦機構或協定服務機構對服務協定內容提出異議的，雙方可就續簽事宜進行協商，協商一致後再續簽新協定。協定雙方未提出異議的，可續簽協定。
第五章 待遇資格確認
工傷保險待遇資格確認包括工傷職工各項工傷待遇資格確認、工亡職工供養親屬撫恤金資格確認、領取資格認證等內容。
第二十四條 職工發生事故傷害，參保單位及時向當地社會保險行政部門報告，社會保險經辦機構通過信息系統與社會保險行政部門共享工傷認定事故報告信息。
第二十五條 社會保險經辦機構收到職工及其近親屬或者用人單位關於工傷醫療、康復、輔助器具配置費用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請後，應當核准享受待遇人員的身份並通過信息系統核查職工參保繳費、工傷認定、勞動能力鑑定信息，按規定確認職工享受待遇資格，以下情形列入重點審核範圍：
（一）參保單位未在《工傷保險條例》第十七條第一款規定的時限內提出工傷認定申請的；
（二）參保單位中斷繳費後補繳欠費和滯納金的；
（三）新參保單位補繳欠費和滯納金的；
（四）已申報但未及時繳費的；
（五）當天受傷當天參保的；
（六）先受傷後參保的。
第二十六條 職工因工死亡或一至四級工傷職工死亡後有供養親屬的，其供養親屬範圍按照《因工死亡職工供養親屬範圍規定》（勞動和社會保障部第18號令）執行，參保單位應及時到社會保險經辦機構辦理工亡職工供養親屬享受撫恤金資格確認，填報《工亡職工供養親屬享受撫恤金資格確認表》(表6-1)，並提供以下資料：
（一）與工亡職工關係證明（結婚證、戶口簿、親屬關係公證書、出生醫學證明等材料之一）；
（二）依靠工亡職工生前提供主要生活來源的承諾書（承諾書模板見表6-2，下同）；
（三）在校學生提供學校就讀承諾書；
（四）孤兒和孤寡老人承諾書。
社會保險經辦機構通過信息系統數據共享核查供養親屬領取養老金、喪失勞動能力等情況。
工亡職工供養親屬享受撫恤金待遇的資格，按職工因工死亡時的條件和有關規定核定。
第二十七條 待遇領取資格確認時，從信息系統提取工傷認定、勞動能力鑑定等信息，核查工傷（亡）職工的參保時間和繳費情況是否符合相關規定（重點是工傷發生當月繳費情況）；核實認定、鑑定結論中傷殘情況與工傷治療、原始病歷是否相符等；與一體化系統比對相關數據，避免重複領取社會保險待遇。
對符合享受待遇資格條件的，審核後在信息系統中予以確認。對未通過資格確認的，告知參保單位並說明原因。
核定工傷待遇時，從信息系統中提取享受待遇資格確認信息。對沒有經過待遇資格確認程式的，不得進行工傷待遇核定業務。
第二十八條 按照《工傷保險條例》規定，工亡職工供養親屬有下列情形之一的，社會保險經辦機構應停止其享受供養親屬撫恤金待遇：
（一）年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；
（二）就業或參軍的；
（三）被他人或組織收養的；
（四）工亡職工配偶再婚的；
（五）失蹤或死亡的；
（六）處於判刑收監執行期間的；
（七）其他喪失享受待遇條件的。
第二十九條 社會保險經辦機構應全年開展一級至四級工傷職工和工亡職工供養親屬領取待遇資格認證工作。工傷保險定期待遇領取人員資格認證辦法參照我省企業職工領取基本養老保險待遇資格認證辦法，按《江西省領取社會保險待遇資格確認經辦規程》規定執行。
社會保險經辦機構應在核發待遇（含首次）時，告知定期待遇領取人員應每年按規定進行資格認證，認證周期為12個月，連續12個月未進行資格認證則暫停發放定期待遇。工傷定期待遇領取人員和工亡職工供養親屬可通過江西人社APP、贛服通等多種途徑和方式按年進行定期待遇領取資格認證。社會保險經辦機構主要通過信息比對，確認定期待遇領取人員的資格狀態。
社會保險經辦機構每月通過部門數據比對核查領取定期待遇資格人員信息，重點是達到法定退休年齡的工傷職工和供養親屬，共享獲取信息系統養老保險待遇領取和生存認證情況，確認後更新工傷保險待遇狀態並按以下情況處理：（1）對已辦理退休手續領取基本養老保險待遇的，停止發放傷殘津貼或供養親屬撫恤金（辦理退休手續後首次核定的工傷職工養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補差），存在多發工傷待遇的則予以扣回或通過單位協助追回；（2）對養老保險信息狀態為“死亡”的，立即停止發放工傷保險待遇，終止工傷保險待遇關係，工傷職工停工留薪期內死亡或1-4級傷殘職工留薪期滿後死亡符合領取喪葬補助金和供養親屬撫恤金的按規定程式辦理，存在多發工傷待遇的則予以扣回或通過單位協助追回。
第六章 醫療（康復）待遇管理
工傷醫療（康復）待遇審核包括醫療費審核、康復費審核、住院一伙食補助費審核、交通食宿費審核等內容。
第三十條 按照《工傷保險條例》第三十條規定，工傷職工應在簽訂服務協定的工傷保險醫療、康復協定服務機構就醫。職工發生事故傷害時及時到協定醫療機構就醫，情況緊急時可就近到未簽訂協定的醫療機構急救，經急救傷情穩定後仍需治療的，及時轉到協定醫療機構就醫。
疑似職業病或者患職業病的，用人單位及時送依法承擔職業病診斷的醫療衛生機構診斷，並及時送簽訂服務協定的協定醫療機構治療。
社會保險經辦機構應建立合理的舊傷復發、轉診就醫審核機制，引導參保人員有序就醫。工傷職工需繼續治療的，按照就近治療、逐級轉診轉院原則，填寫《工傷職工醫療申請表》（表7-1），協定服務機構主治醫師出具與工傷部位相關診療意見，協定服務機構中的工傷保險業務部門覆核後在該協定服務機構治療（轉診統籌地區外的將該表報社會保險經辦機構審核，零星報銷的由工傷職工在申請報銷時將表7-1一併提供，聯網結算的由協定醫療機構定期結算時提供）。工傷醫療治療期一般不超過停工留薪期。其中，認定工傷前已按醫療保險轉診要求辦理了轉院手續的，認定工傷後可視同已辦理工傷轉院；除情況緊急外，未經社會保險經辦機構同意，工傷職工自行轉入其他醫療機構、康復機構或輔助器具配置機構治療所發生的費用，工傷保險基金不予支付。
第三十一條 沒有終止工傷保險關係、長期居住在參保地以外有醫療依賴的工傷職工，可在長期居住地選擇1-2所當地協定醫療機構作為工傷治療機構，填寫《工傷職工異地居住就醫備案表》（表7-2），並按要求提交下列相應材料，報送參保地社會保險經辦機構備案：
（一）居住地為戶籍所在地的，提供戶籍證明；
（二）居住地為非戶籍所在地且居住半年及以上的，提供居住證；
（三）異地工作的，需提交勞動契約。
第三十二條 職工經治療傷情穩定，需要工傷康復的（或康復期需延長的），用人單位、工傷職工或者其近親屬可以向市勞動能力鑑定委員會提出工傷康復申請（或康復期延長申請）。按照國家、省有關工傷康復服務規範的規定，經勞動能力鑑定委員會確認，填報《工傷職工康復治療申請表》（表7-3），到工傷康復協定服務機構進行康復治療。
協定康復機構結合工傷職工傷情，提出康復治療方案，具體包括康復治療項目、時間、康復預期效果和預計費用等內容，報參保地社會保險經辦機構備案。協定康復機構在工傷職工康復期間，在診斷時準確區分“工傷傷情”與“非工傷傷情”，從工傷職工“入院診斷、康復治療、費用結算”三個階段劃分，將工傷傷情和非工傷傷情進行票據分割，並按照國家、省有關工傷康復服務規範和醫療衛生常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用材、合理收費。
第三十三條 工傷職工停工留薪期滿或工傷治療（康復）期結束後，參保單位及工傷職工本人或其近親屬可為其申領工傷醫療費、康復費、住院一伙食補助費、交通食宿費等相關待遇，填報《工傷保險待遇申領表》（表7-4），並提供以下資料：
（一）醫療（康復）機構收費票據、費用清單、診斷證明、病歷資料等；
（二）《工傷職工醫療申請表》（表7-1）或《工傷職工康復治療申請表》（表7-3）（以下簡稱“醫療（康復）申請表”）。
按照《工傷保險條例》規定，治療工傷所需費用符合工傷保險醫療服務項目目錄、藥品目錄和醫用材料目錄的，從工傷保險基金支付。
第三十四條 社會保險經辦機構審核工傷醫療費的主要內容：
（一）參保單位提出工傷認定申請時間是否超出規定期限；
（二）認定工傷決定書中工傷（亡）發生時間、地點、受傷經過、工傷部位、傷害程度等是否與原始病歷記載相符；
（三）工傷繼續治療、舊傷復發、轉診轉院的就醫手續是否齊全；
（四）醫療票據是否符合相關規定；
（五）各項檢查、治療項目、用藥是否與工傷部位、職業病病情相符；
（六）是否符合工傷醫療“三目錄”的規定；
（七）費用明細是否與醫囑吻合等；
（八）是否涉及第三方責任。
第三十五條 社會保險經辦機構審核工傷康復費的主要內容：
（一）康復資格審核手續是否齊全、康復治療手續是否齊全、康復治療期是否超出批准時限；
（二）工傷職工康複方案、康複評價結論是否完整齊全；
（三）醫療票據、費用清單是否符合相關規定；
（四）各項檢查、康復治療是否與工傷部位、職業病病情相符；
（五）是否符合工傷醫療“三目錄”、工傷康復項目和規範及收費標準。
社會保險經辦機構審核住院一伙食補助費、交通食宿費，按《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財政廳關於調整江西省工傷職工住院一伙食補助費和異地就醫交通、食宿費支付標準的通知》（贛人社發〔2021〕28號）執行。
第三十六條 參保地社會保險經辦機構審核工傷醫療（康復）待遇及相關材料，相關費用錄入信息系統，審核後，列印《工傷職工醫療（康復）待遇核定表》（表7-5），相關資料歸檔。
第三十七條 受到事故傷害的職工持社會保障卡或有效身份證明到工傷保險服務協定機構就醫或配置輔助器具。為減輕工傷職工資金墊付負擔，對已認定為工傷且符合待遇享受資格的參保工傷職工，協定服務機構應當進行聯網結算。實行聯網結算的協定醫療（康復）機構實時傳送工傷職工就診、病歷、費用明細等信息，社會保險經辦機構進行實時監控管理。
工傷職工出院後，按照服務協定約定，協定醫療（康復）機構提供原始發票等資料，社會保險經辦機構按規定進行審核，對協定醫療（康復）機構結算醫療（康復）費，對工傷職工結算住院一伙食補助費。
第三十八條 參保單位或者工傷職工及其近親屬申報工傷職工工傷醫療費涉及第三人責任的，社會保險經辦機構審核工傷待遇時，應該核查以下民事傷害賠償法律文書：
（一）屬於交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書；
（二）屬於遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料；
（三）經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明資料。
社會保險經辦機構根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較，不足部分予以補足，工傷醫療費不得重複享受。未確定賠償比例或第三人支付的醫療費用金額不明確的，工傷職工需提供其他輔助材料以明確醫療費用分割情況。社會保險經辦機構審核後列印《工傷職工醫療（康復）待遇核定表》（表7-5），審批簽章後，相關資料歸檔。
第三十九條 工傷醫療、康復、輔助器具配置費用的報銷需提供原始票據。對由於第三人原因造成工傷，原始票據被法院留存或被商業保險公司留存的情形，提供法院或商業保險公司加蓋印章的原始票據複印件、民事判決書或調解賠償書或商業保險賠償證明作為整體材料予以審核報銷。
第七章 傷殘（亡）待遇管理
傷殘（亡）待遇管理包括定期待遇（傷殘津貼、生活護理費、工亡職工供養親屬撫恤金）、一次性待遇（一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金、一次性工傷醫療補助金、喪葬補助金）、輔助器具配置費用、勞動能力鑑定費審核和待遇調整、待遇結算等內容。
第四十條 參保單位收到工傷職工勞動能力鑑定結論後，及時為其申領相關待遇，填寫《工傷保險待遇申領表》（表7-4），報參保地社會保險經辦機構。
社會保險經辦機構根據勞動能力鑑定結論、停工留薪期、護理等級、工傷職工本人工資和上年度在崗職工平均工資，按以下情況核定工傷職工應享受的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費，審核後列印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1）。
（一）按照《工傷保險條例》規定，傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑑定的結論次月起計發；供養親屬撫恤金從工傷職工死亡的次月起計發，下落不明的從事故發生的第4個月起計發。
（二）按照《工傷保險條例》規定，計發待遇涉及本人工資時，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月（含當月）平均月繳費工資（參保不滿12個月發生工傷的，以其在本單位實際參保繳費月平均工資為基數核定待遇）。
本人工資高於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按照全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%計算；本人工資低於全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按照全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%計算。建設項目計算工傷待遇時的本人工資標準應由建設項目單位在動態實名制申報時註明（提供勞動契約為依據），未註明或未提供勞動契約證明的，按工傷發生時全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%作為本人工資計發相關待遇。
（三）按照《江西省人力資源和社會保障廳 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關於印發〈江西省工傷保險基金省級統收統支實施方案〉的通知》（贛人社發〔2023〕18號）檔案要求，對以統籌地區上年度職工月平均工資為基數計發待遇的生活護理費、喪葬補助金，統一以全省上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資為計發基數。
（四）按照《社會保險法》規定，用人單位未依法繳納工傷保險費，職工發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位應當參加工傷保險而未參加，該單位職工自入職之日起發生工傷的，用人單位按照規定以單位整體足額補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金後，由工傷保險基金和用人單位按照《工傷保險條例》的規定支付新發生的費用，其工傷保險定期待遇（傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金）於繳費到賬的次月起計發,其他相關待遇自用人單位為職工辦理工傷保險參保繳費到賬次日起計發。工傷保險基金支付的新發生的費用，按以下不同情況予以處理：1、因工受傷的，支付參保後新發生的工傷醫療費、工傷康復費、住院一伙食補助費、到設區的市以外就醫的交通食宿費、輔助器具配置費、生活護理費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼，以及參保後解除或終止勞動契約時的一次性工傷醫療補助金；2、因工死亡的，支付參保後新發生的符合條件的供養親屬撫恤金。
（五）按照《工傷保險條例》規定，用人單位未在規定的時限提出工傷認定申請，由工傷職工或其近親屬、工會組織依法提出工傷認定申請的，從事故傷害發生或被診斷、鑑定為職業病之日起至向社會保險行政部門提出工傷認定申請之日，此期間發生的符合規定的工傷保險待遇由用人單位承擔。
（六）按照《人力資源社會保障部關於執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》（人社部發〔2013〕34號），曾經從事接觸職業病危害作業、當時沒有發現罹患職業病、離開工作崗位後被診斷或鑑定為職業病的符合下列條件的人員：①辦理退休手續後，未再從事接觸職業病危害作業的退休人員；②勞動或聘用契約期滿後或者本人提出而解除勞動或聘用契約後，未再從事接觸職業病危害作業的人員。
經工傷認定和勞動能力鑑定，本款第①項人員符合領取一次性傷殘補助金條件的，按就高原則以本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業病前12個月的月平均養老金為基數計發。本款第②項人員被鑑定為一級至十級傷殘、按《工傷保險條例》規定應以本人工資作為基數享受相關待遇的，按本人終止或者解除勞動、聘用契約前12個月平均月繳費工資計發。用人單位在該職工從業期間依法為其繳納工傷保險費的，按《工傷保險條例》的規定分別由工傷保險基金和用人單位支付工傷保險待遇；未依法為該職工繳納工傷保險費的，由用人單位按照《工傷保險條例》規定的相關項目和標準支付待遇。
（七）按照《工傷保險條例》規定，工傷職工達到退休年齡並辦理退休手續後，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇，基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
第四十一條 工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認並出具配置確認書，配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的，按照工傷職工勞動能力鑑定結論中輔助器具配置項目，填報《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》（表8-2），參保地社會保險經辦機構核定工傷職工的輔助器具安裝、配置（更換）費用，列印《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），並告知下列不予支付事項：
（一）未經批准在非輔助器具配置協定機構配置輔助器具的；
（二）配置的輔助器具不到最低使用年限違反規定更換輔助器具的；
（三）配置的輔助器具超目錄範圍或者超出限額部分的費用；
（四）未經勞動能力鑑定委員會確認，自行配置輔助器具的。
工傷職工持《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3），選擇工傷保險輔助器具協定機構配置輔助器具。協定服務機構根據與社會保險經辦機構簽訂的服務協定，為工傷職工提供配置服務，並如實記錄工傷職工信息、配置器具產品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實際配置費用等配置服務事項。
輔助器具配置（更換）完成後，協定服務機構和工傷職工在該表（表8-3）相應欄目分別填寫意見，由協定服務機構將《工傷職工配置（更換）輔助器具核定表》（表8-3）和配置費原始發票等相關資料報社會保險經辦機構審核、結算費用。
協定服務機構不具備配置義眼、假牙等輔助器具項目條件的，經社會保險經辦機構審核同意後工傷職工可到非協定服務機構配置，憑原始票據按《江西省人力資源和社會保障廳關於印發〈江西省工傷保險輔助器具配置目錄〉的通知》（贛人社發〔2017〕43號）標準報銷。
輔助器具達到規定的最低使用年限的，工傷職工憑勞動能力鑑定結論書，在不變更型號的情況下，直接向社會保險經辦機構提出更換申請。工傷職工因傷情發生變化，需要更換輔助器具型號或者配置新的輔助器具的，經向勞動能力鑑定委員會提出申請並經確認後，根據有關規定予以更換（配置），並按照工傷保險有關規定支付費用。
第四十二條 發生下列情形之一的，參保單位在終止（解除）契約後，用人單位、工傷職工或者其近親屬應及時向社會保險經辦機構申領一次性工傷醫療補助金，填寫《工傷保險待遇申領表》（表7-4），並提供與用人單位解除或終止勞動關係證明。
（一）五、六級工傷職工經本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關係的；
（二）七至十級工傷職工勞動、聘用契約期滿終止，或者本人提出解除勞動、聘用契約的；
（三）以建設項目參加工傷保險的工傷職工，除一至四級外，在參保有效期結束後終止工傷保險關係。一至四級工傷職工由工傷保險基金和用人單位按規定支付相應傷殘待遇；五至十級工傷職工由用人單位按規定支付一次性傷殘就業補助金，工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金。在工傷保險參保期滿後仍需治療尚未完成勞動能力鑑定的，繼續由用人單位和工傷保險基金按規定支付相關工傷待遇，至工傷職工停工留薪期滿（含勞動能力鑑定委員會確認的延長期限）為止，經勞動能力鑑定後按上述規定執行。
五級至十級工傷職工領取一次性醫療補助金後，工傷保險關係終止。
參保地社會保險經辦機構根據工傷職工傷殘等級和終止解除勞動關係的時間，按照規定標準計算一次性工傷醫療補助金，列印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），信息系統自動做終止工傷保險關係處理，相關資料歸檔。
工傷職工達到法定退休年齡或辦理退休手續，與用人單位終止勞動關係的，不享受一次性工傷醫療補助金。
第四十三條 職工因工死亡或傷殘職工停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬可以享受一次性工亡補助金、喪葬補助金和符合條件的供養親屬撫恤金。傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿後死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和符合條件的供養親屬撫恤金。用人單位或工傷職工近親屬應及時為其申領相關待遇、填報《工傷保險待遇申領表》（表7-4），並提供需要的養老保險相關待遇材料。社會保險經辦機構根據工傷發生時上年度全國城鎮居民人均可支配收入和全省上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資，通過系統信息共享養老保險喪葬補助金領取情況確定不存在重複領取後，核定一次性工亡補助金、喪葬補助金和供養親屬撫恤金，列印《工傷（亡）職工傷殘待遇核定表》（表8-1），相關資料歸檔。
第四十四條 暫停、停止、恢復、調整、補（退）發各項定期待遇或複查鑑定後傷殘等級、護理等級發生變化涉及待遇變更調整的，參保單位應及時告知社會保險經辦機構。社會保險經辦機構審核相關數據後，在信息系統生成待遇調整核定信息。
（一）工傷人員若傷情發生變化，經複查鑑定後傷殘等級、生活自理障礙等級發生變化的，自作出勞動能力鑑定結論次月起，符合條件的，其傷殘津貼、生活護理費做相應調整：
1.未辦理退休手續前，一至四級工傷職工或享受參保單位發放傷殘津貼的五至六級工傷職工傷殘等級變更後其傷殘津貼計算方法為：原傷殘津貼÷原計發比例×新計發比例；
2.已辦理退休手續的一至四級工傷人員，其傷殘等級變更後其傷殘津貼補差的標準為：原補差金額÷原計發比例×新計發比例；
3.其他工傷職工經複查鑑定傷殘等級變動為一至四級的，以鑑定結論做出時的繳費基數為計算基數確定傷殘津貼；原致殘五至十級的工傷人員，複查鑑定的等級未達到一至四級的，原享受的工傷保險待遇不作調整。
4.一次性傷殘補助金不予補差。
（二）對於初次鑑定後進行再次鑑定傷殘等級發生變化的，以再次鑑定的結論為依據支付各項待遇，包括一次性傷殘補助金，享受待遇的起始時間為初次鑑定的次月。
（三）職工再次發生工傷，應當對新傷申請評定傷殘等級，並按新傷評定的傷殘等級和再次工傷時的本人工資享受有關工傷保險待遇。
各設區市社會保險經辦機構根據全省工傷保險待遇調整政策，通過信息系統進行定期待遇調整，審核後在信息系統中進行確認。
第四十五條 工傷定期待遇（傷殘津貼、生活護理費）和一次性待遇原則上應發放至工傷職工本人社會保障卡，工亡職工供養親屬撫恤金應發放至供養親屬本人社會保障卡。未通過聯網結算產生的工傷保險醫療、康復和輔助器具配置費用，由工傷職工本人或費用墊付單位提供收費票據、費用清單、診斷證明、病歷資料等予以審核報銷。
每月15日前，信息系統自動生成上月已審批的各項待遇結算表單，社會保險經辦機構列印《單位（機構）工傷保險待遇結算單》（表8-4）（一式三份，一份即時轉財務部門，一份交參保單位，一份歸檔）、《工傷保險待遇結算明細匯總表》（表8-5）（一式兩份，一份即時轉財務部門，一份歸檔）、《協定服務機構費用月度結算單》（表8-6）（一式三份，一份即時轉財務部門，一份交實行直接結算的協定服務機構，一份歸檔）。
對實行直接結算協定服務機構預留的履約保證金，依據考核辦法和年終考核結果，社會保險經辦機構做出相應處理後，列印《____年度協定服務機構費用結算單》（表8-7），一式三份，一份即時轉財務部門，一份交實行直接結算的協定服務機構，一份歸檔。
第四十六條 核定工傷職工工傷保險待遇時，若上一年度相關數據尚未公布，可暫按前一年度的全國城鎮居民人均可支配收入、全省上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資核定和計發，待相關數據公布後再重新核定，社會保險經辦機構或者用人單位予以補發差額部分。
用人單位已依法為工傷職工參保並按時足額繳納工傷保險費，符合《社會保險法》、《工傷保險條例》、《社會保險經辦條例》、《江西省實施<工傷保險條例>辦法》等工傷保險相關檔案規定要求，有以下情形之一的，工傷保險一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性工亡補助金可免申即享：
（一）工傷職工發生工傷事故後已進行工傷認定並經市勞動能力鑑定委員會初次鑑定後，確認對初次鑑定結論無疑義的；
（二）工傷職工發生工傷事故並已進行工亡認定，用人單位確認對工亡結論無疑義的；
（三）工傷職工發生工傷事故後已進行工傷認定，並經勞動能力鑑定委員會鑑定為5-10級，與用人單位解除勞動關係、辦理工傷保險停保後，用人單位確認對解除勞動關係時間無疑義的。
第八章 預防費管理
工傷預防費管理包括預防項目契約（服務協定）簽訂、預防費用審核和支付等內容。
第四十七條 工傷預防費主要用於工傷事故和職業病預防的宣傳、培訓以及法律法規規定的其他工傷預防項目。
在保證工傷保險支付能力的前提下，工傷預防費的使用一般不得超過上年度基金征繳收入的3%，不得用於前款規定用途外的其他支出。
第四十八條 全省統一編制工傷預防費用預算，統一確定工傷預防重點領域和工傷預防項目。社會保險經辦機構根據年度工傷預防實施方案，在工傷預防費用指標範圍內，按照確定的工傷預防具體實施項目和上年度預算執行情況，將工傷預防費列入下一年度基金預算。依據批准的工傷預防費項目預算，填寫《工傷預防費專項用款申請表》（表9-1），按季（月）度向財政部門提出工傷預防費用款申請。
第四十九條 工傷預防宣傳、培訓實行項目管理。社會保險經辦機構根據契約（服務協定）約定，按照實際需要先支付50%的工傷預防費用。項目完成後經同級人力資源社會保障部門組織驗收合格，再支付餘款。
社會保險經辦機構根據本轄區內工傷預防項目進展情況，按季（月）度生成《工傷預防費支出核定表》（表9-2），按照核定的金額進行撥付，相關資料存檔。
第九章 基金財務
基金財務包括基金收支管理、會計核算、基金預決算等內容。
第五十條 在全省統一的工傷保險信息系統建立省級集中模式的基金財務信息系統，為全省每個社會保險經辦機構逐一建立基金賬套，實行統一管理，分級核算。各級社會保險經辦機構負責本地區工傷保險基金的財務管理、會計核算。需內設財務管理部門或者相應專業工作崗位，配備專職會計和出納，財務人員應具備從事會計工作的相關專業知識。
第五十一條 全省基金由省級集中統一管理，實行“收支兩條線”全額繳撥，省級統收統支管理。社會保險經辦機構各項基金收入按期全額歸集至省級工傷保險基金收入戶後轉至省級社保基金財政專戶；省級財政部門根據用款計畫將資金撥付省級社會保險經辦機構，省級社會保險經辦機構統一撥付至各地社會保險經辦機構基金支出戶。各級社會保險經辦機構基金支出戶留存一個月待遇支付周轉金。
第五十二條 工傷保險基金按照相關規定單獨設立賬戶，加強基金賬戶管理，根據業務工作實際情況，合理確定開戶數量，新設社會保險經辦機構原則上只開設一個收入戶和一個支出戶。基金銀行存款實行統一計息辦法，對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率，按不低於三個月整存整取定期存款基準利率計息。
收入戶用於暫存由稅務部門徵收的工傷保險費收入；暫存該賬戶的利息收入及其他收入；除向省級社會保險經辦機構歸集戶、財政專戶劃轉基金、原渠道退回保險費收入、其他收入外，不得發生其他支付業務。原則上月末無餘額。
支出戶用於接受省級社會保險經辦機構撥入的工傷保險支付費用；暫存工傷保險基金支付費用及該賬戶利息收入；支付和轉出工傷保險基金支出款項；向省級社會保險經辦機構上繳該賬戶利息。除接收省級社會保險經辦機構撥入的基金及該賬戶的利息收入和原渠道退回支付資金外，不得發生其他收入業務。
第五十三條 社會保險經辦機構使用全省統一的財務記賬軟體及會計科目進行編制相關銀行存款日記賬、會計記賬憑證、明細分類賬。
各級社會保險經辦機構根據同級財政部門（或人行）提供的預算收入日報表及稅務部門提供的與國庫對賬一致的入庫明細表紙質蓋章版為依據確認保費收入，借記“國庫存款”，貸記“社會保險費收入”。
利息收入及其他收入由各級社會保險經辦機構根據基金開戶銀行利息通知單、銀行回單、財政專戶繳撥憑證等借記“收入戶存款”。貸記相應科目。
社會保險經辦機構根據業務單據、基金支付審批表和銀行支付憑證，對基金支出進行核算。借記“社會保險待遇支出”，貸記“支出戶存款”。
第五十四條 省級統籌基金的上解下撥會計核算：省級統籌基金上解時，各市、縣(區)借記“上解上級支出-省級統籌基金”，貸記“銀行存款”;省級借記“銀行存款”，貸記“下級上解收入-省級統籌基金”。省級統籌基金下撥時，各市、縣(區)借記“銀行存款”，貸記“上級補助收入-省級統籌基金”;省級借記“補助下級支出-省級統籌基金”，貸記“銀行存款”。累計結餘基金上解下撥通過“下級上解收入-結餘基金”、“上解上級支出-結餘基金”會計科目核算。
第五十五條 財務部門於接到業務表單後及時撥付到位，確保參保單位或委託銀行能及時足額發放給工傷職工或供養親屬。
第五十六條 社會保險經辦機構根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、年會計報表，確保賬實相符、及時記賬、賬表一致，按時報送。年度終了前，社會保險經辦機構應根據《社會保險基金財務制度》、《基金預算管理暫行辦法》等規定，編制基金決算草案，並會同稅務部門編制基金預算草案，並履行上報及備案程式。
第十章 核查監督
核查監督包括參保核查、待遇核查、內部監督等。
第五十七條 社會保險經辦機構依法對用人單位參加工傷保險、享受工傷保險待遇等情況進行核查。
社會保險經辦機構應按年度制定核查工作計畫，根據工作計畫實施核查。核查對象可從資料庫中隨機抽取或根據信息異常情況確定，對有關部門轉辦、上級交辦、異地協查和舉報涉及的單位和個人，應列入核查工作計畫。
第五十八條 參保核查包括參保、繳費核查：
（一）核查用人單位是否依法辦理參保登記，變更登記是否符合規定，參保單位參保人數和申報繳費基數是否符合規定；
（二）對項目參保和餐飲業、服務業、娛樂業等小型服務業以及有僱工的個體工商戶、小型礦山企業等進行征繳核查時，側重於核查其繳費標準，是否符合相關繳費規定；
（三）對於欠繳工傷保險費的參保單位，側重進行繳費能力核查。
第五十九條 待遇支付核查的內容包括：
（一）工傷職工、供養親屬待遇享受異常情況；
（二）對協定服務機構執行協定異常情況進行監督：
1.核查工傷職工就醫身份的真實性；
2.核查協定服務機構提供各種資料的真實性，診療是否與傷情相符，費用是否符合工傷“三目錄”規定；
3.核查協定服務機構為工傷職工配置輔助器具的情況。
（三）對聯網直接結算的協定服務機構執行協定情況進行實時監控。
第六十條 社會保險經辦機構建立業務操作監控和內部監督機制。確定監控範圍、異常閾值、預警形式，對業務操作的合規性進行實時監控和內部監督。制定業務監控計畫，對異常業務進行風險提示。制定內部監督計畫，定期抽取或篩選業務覆核檢查，建立內部監督記錄和台賬。
第六十一條 對查實的違規行為，根據《社會保險法》、《工傷保險條例》相關規定進行處理。並對有嚴重失信行為的用人單位、社會保險服務機構及其有關人員、參保及待遇領取人員等，按照人社部關於印發《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》的通知要求，按照程式列入嚴重失信人名單管理，由相關部門依據《關於對社會保險領域嚴重失信企業及其有關人員實施聯合懲戒的合作備忘錄》(發改財經〔2018〕1704號)規定實施聯合懲戒。
第十一章 統計精算
統計精算包括業務台賬、財務對賬、統計管理、精算分析等內容。
第六十二條 工傷保險業務實行自然年度核算。在信息系統中建立反映全部業務發生情況的業務台賬體系，分為單位登記台賬、人員登記台賬、應徵台賬、實征台賬、工傷人員台賬、支付台賬等6類台賬。
每個業務結束後，信息系統自動產生業務流水記錄並記入業務台賬；每月結賬後，信息系統自動轉儲業務台賬數據到台賬數據倉庫。
第六十三條 省級社會保險經辦機構將全省統一社會保險統計指標體系在信息系統中建立統計台賬。各級社會保險經辦機構應設立統計部門，配備專職統計人員，負責生成統計台賬、填報常規統計報表、開展專項統計調查、撰寫統計分析報告、管理統計資料等工作。
第六十四條 統計數據從生產庫有效數據中按規定產生。每月末，各業務部門在財務部門結賬後進行業務結賬。統計部門審核各部門業務台賬並生成統計台賬，確認無誤後，從統計台賬提取數據生成統計報表:《____年____月工傷保險情況》（表10-1）、《建築業參加工傷保險情況》（表10-2）、《參加工傷保險人員及基金征繳情況》（表10-3）、《享受工傷保險待遇情況》（表10-4）和《工傷保險醫療及康復預防費用情況》（表10-5）及省級統計報表等。
每月前3個工作日，統計部門從生產庫統計台賬中導出數據到統計報表軟體，列印同級統計月報；每季首月前10個工作日，列印同級統計季報；次年首月前15個工作日，列印同級統計年報。
第六十五條 工傷保險精算包括工傷保險年度精算分析、專項精算分析和其他日常測算分析等。
在工傷保險費率和待遇水平等進行調整時，業務部門應開展專項精算分析，支持政策決策，評估風險與效率。
精算部門制定精算工作方案，採集精算數據，建立精算基礎資料庫和運行資料庫，建立相關模型並設定合理的參數假設，開展精算分析工作。
第十二章 權益記錄
權益記錄包括個人權益記錄、權益查詢、業務檔案管理等內容。
第六十六條 社會保險經辦機構應提供工傷保險個人權益查詢渠道，通過手機APP、贛服通、自助終端、網站等方式為參加工傷保險的職工提供繳費記錄和待遇記錄查詢服務。
參保職工需要書面查詢個人權益記錄的，社會保險經辦機構應按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》提供。
第六十七條 社會保險經辦機構應定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。參保個人《____年度江西省社會保險個人權益記錄單》（表11-1）可通過國家公共服務平台、江西人社手機APP、贛服通等多種渠道進行查詢。
社會保險經辦機構對工傷職工的個人權益記錄承擔保密責任，不得違法泄露。
第十三章 統籌管理
統籌管理主要包括預算管理、運行監管、目標考核、統籌審批、業務授權等內容。
第六十八條 各縣（市、區）社會保險經辦機構每月5日生成待遇發放計畫匯總表，經本級審核確認後上傳至設區市社會保險經辦機構，經設區市社會保險經辦機構匯總審核通過後上傳到省級社會保險經辦機構工傷保險處匯總審核，審核通過後提交省級社會保險經辦機構基金財務處依流程審批撥付。
第六十九條 省和設區市社會保險經辦機構每月業務期結束後根據繳費基數核定、征繳情況和人員增減變化等相關信息，分別生成《工傷保險費核定匯總表》（表12-1），由待遇支付和財務部門留存。
第七十條 省級社會保險經辦機構綜合考慮各市城鎮從業人員總量及當年新增就業人員數量等情況編制參保人數年度計畫。每年初按照以支定收、收支平衡的原則，根據上年度全省基金收支情況和本年度基金收支預算，編制全省年度征繳計畫，擴面征繳計畫經省社會保險行政部門同意後下達各設區市。設區市將省確定的擴面征繳計畫分解下達所轄縣（市、區）。
第七十一條 建立健全省級統籌運行分析指標體系。各級社會保險經辦機構依託信息系統，開展政策實施和基金運行實時監測工作，分析基金收支影響因素和變化趨勢，為省級統籌巨觀決策提供數據支撐和風險預警。
社會保險經辦機構通過信息系統進行省級統籌業務調度，在信息系統建立單位登記台賬、人員登記台賬、應徵台賬、實征台賬、工傷人員台賬、支付台賬等六類台賬實時查詢、業務檢測和統計查詢分析功能，上級社會保險經辦機構可以查詢、監測下級社會保險經辦機構業務和台賬數據，實現全省業務辦公自動化和網路化。
第七十二條 設區市社會保險經辦機構負責本轄區資料庫信息的維護、管理和更正。參保人員的歷史數據等涉及待遇支付的重要信息修改，需在系統內填報運維申請，由業務部門會同精算部門審核後，逐級上報省級社會保險經辦機構修改。
第七十三條 社會保險經辦機構應建立異常業務審查和處理機制。對疑似違規辦理的業務，發出異常業務預警，進行核查處理。根據內部監督記錄和有關證據提出整改意見，按程式報批後送相關流程執行，並跟蹤監督。
社會保險經辦機構應建立業務糾錯機制。當發生業務經辦錯誤，需要回退糾錯時，對出錯原因、錯誤類型、責任人等進行記錄。按審批程式進行回退業務糾錯處理。
上一級社會保險經辦機構按規定有權要求下級社會保險經辦機構糾正錯誤辦理的業務。
第十四章 附 則
第七十四條 工傷保險繳費基數申報繳納業務已移交稅務部門管理，職責移交前涉及到申報繳納管理業務的參照執行。
第七十五條 經辦機構能夠通過電子證照共享方式對關聯信息進行查詢、核驗的，免提交相關實體證照或紙質複印件。
第七十六條 本規程自2024年1月1日起施行，《關於印發〈江西省工傷保險業務經辦規程〉的通知》（贛人社發〔2020〕3號）同時廢止。
