殼核血腫清除術

手術名稱

殼核血腫清除術

分類

神經外科/腦血管疾病的手術/高血壓性腦出血手術

編碼

01.3905

概述

殼核出血是高血壓性腦出血最常見的部位。Mizukami根據殼核出血在CT掃描所見，作了如下有利於手術入路選擇的分類：Ⅰ型為限局型，血腫累及殼核及外囊；Ⅱ型為進展型，可分為兩種：殼核錐體束型，血腫僅破壞部分錐體束；殼核錐體束腦室型，血腫大部破入腦室，充填腦室或腦室系統鑄型。

殼核出血多呈垂直方向發展，故血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區，Mizukami稱之為“脆弱三角”。當此部位破壞後血腫即穿入側腦室，形成血腫對腦室的充填或鑄型。Mizukami還提出高血壓腦內出血“腦內擠壓概念”，並證明血腫周圍組織壓力遠比顱內壓力為高，故提出儘早清除血腫，減輕血腫對周圍組織的壓迫，以防止腦疝，恢復腦功能，減少死亡率和提高生存質量。

適應症

殼核血腫清除術適用於：

1.經內科治療無效，病情繼續加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。

2.昏迷病人或半昏迷病人應爭取在超早期清除血腫。

3.腦室內血腫充填或鑄型者應採取積極的手術治療。

4.腦出血後，出現一側瞳孔散大、光反應消失等小腦幕切跡疝的表現時，如無手術禁忌應儘快手術。

5.手術後病情一度好轉，但經過一定時間後症狀又逐漸加重CT掃描確定有血腫形成則應再次手術。

禁忌症

1.年齡超過80歲的深昏迷病人多不宜手術。

2.腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，去腦強直、病理性呼吸，腦幹有繼發性損傷者，手術選擇應慎重。

3.有嚴重的冠心病或供血不足，以及腎功能衰竭者不宜手術。

術前準備

1.術前應行CT掃描或MRI檢查。

2.對嚴重血壓升高的病人，應適當降低血壓。

3.已出現一側瞳孔散大時，應立即靜滴20%甘露醇250ml，並迅速做開顱清除血腫的準備，爭取儘早解除血腫的壓迫。

麻醉和體位

一般採用氣管內插管全身麻醉。取側臥位（血腫側在上）。

手術步驟

1.經顳中回入路清除殼核部血腫

（1）頭皮切口：做患側顳部馬蹄形切口，頭皮，帽狀腱膜翻向下方；切開顳筋膜和顳肌達骨膜，在預定鑽孔處推開骨膜準備鑽孔。

（2）骨瓣開顱：一般鑽4個骨孔形成骨瓣，顳肌連同骨瓣翻向下方。

（3）硬腦膜切開：當硬腦膜切開時腦組織膨出易造成損傷，最好先在相當於顳中回處將硬腦膜切開5mm小口，用雙極電凝處理腦表面的血管，根據CT顯示的血腫部位及大小用腦針進行穿刺，一般3～4cm則可達到血腫。如未發現血腫，則應再次核對血腫位置，變換方向再行穿刺。當流出陳舊性血塊或血性液體後，再將硬腦膜平行切開3～4cm，若顱內壓力不高也可弧形向上切開硬腦膜。在血腫清除後，如腦組織仍膨隆，可在顳肌下的手術野內星狀剪開硬腦膜行顳肌下減壓，這樣有助於病人渡過術後腦水腫期。

（4）腦皮質切開：在顳上回或顳中回預選的皮質切口處做3～4cm切口，雙極電凝止血，沿穿刺方向深入2～3cm，則可達到血腫腔內。

（5）血腫清除：血腫的清除主要是依靠吸引器輕柔地抽吸和間斷地用等滲鹽水沖洗，將血凝塊清除，必要時也可用取瘤鉗把鬆動的血塊取出。血腫清除過程中，遇到周圍腦組織的小血管有活動出血時用雙極電凝止血，但不可電凝未出血的豆紋動脈主幹，以免造成更廣泛的區域缺血。對於血腫壁已粘連很緊的小血塊不宜勉強吸淨，防止造成周圍腦組織的更大損傷。止血務必仔細可靠，以防再出血。若減壓不滿意時應剪開手術區硬腦膜，除去骨瓣，並在血腫腔內置引流管，術後持續引流。

（6）關顱：小型血腫清除後，其空腔已近於閉合，腦組織鬆軟，腦搏動恢復，則可將硬腦膜縫合常規關顱。病情危重、血腫清除後腦壓仍很高，腦膨出較重，應行顳肌下減壓，將硬腦膜星形剪開，顳肌下骨窗擴大，骨瓣下部咬成半圓形，余骨瓣復位，縫合骨膜、顳肌，置皮下引流條，縫合帽狀腱膜和頭皮。

2.經側裂入路清除殼核部血腫

（1）頭皮切口：相當於外側裂顱骨投影線，由前下髮際處向上做6cm斜切口或顳前部馬蹄形切口。

（2）開顱：顱骨鑽孔後擴大骨窗或骨瓣開顱，骨瓣連同顳肌翻向下。蝶骨嵴儘量向前下方咬除。

（3）弧形切開硬腦膜，並翻向上方。

（4）側裂入路：側裂在前端較寬，為了容易辨認，必要時在顯微鏡下操作。看清側裂內的靜脈，在大腦中動脈的上方或下方剪開蛛網膜2～3cm長，注意勿損傷側裂血管。用腦壓板或剝離子將腦組織分開，達島葉皮質，顯露出島葉。在島葉表面可看到大腦中動脈的分支，在分支中間無血管區用腦針向深部穿刺，約0.5～1.5cm即可達血腫腔。證實為陳舊性血液後將島葉切開0.5～0.8cm，用窄腦壓板向下分開，即可看到黑色凝血塊湧出，進入血腫腔。

（5）清除血腫：用吸引器吸除血凝塊，發現活動性出血的豆紋動脈分支，用雙極電凝止血，切勿電凝或夾閉未出血的動脈，以免加重腦功能損害。清除血凝塊的操作步驟與前所述相同。

（6）關顱：血腫清除後，血腫腔內放一軟膠管引流，但如顱內壓力較高，腦膨隆明顯，不縫合硬腦膜而行顳肌下減壓，只縫合顳肌及頭皮。

術中注意要點

1.經顳中回入路時由於血腫深部臨近基底節區重要結構，且出血又多為豆紋動脈或其分支，故一切操作必須在直視下或顯微鏡下進行，吸引器吸力不要過大，血腫腔壁勿因手術操作而增加新的損傷，血腫清除後壁上留的小片血塊不要免強清除，見到的小血管出血一定用雙極電凝徹底止血。當血腫已穿破腦室，可用細導尿管沖洗，引流出腦室內的血塊，勿擴大穿破口探查腦室內血腫，以免造成更嚴重的損傷。

2.經側裂入路時術中要特別注意保護側裂靜脈，不得有任何損傷。當到達島葉時，對大腦中動脈各分支要妥加保護；切開島葉進入血腫腔後，清除血塊時要注意保護未出血的豆紋動脈分支，不得將其電凝或夾閉，以免加重腦功能損害。吸引器吸引時要在直視下仔細操作，最好在顯微鏡下進行，勿損傷血腫壁周圍腦組織，發現活動性出血點要用雙極電凝止血，儘可能不用海綿壓迫止血。

術後處理

1.應繼續控制血壓，如一般降壓藥作用不明顯時，可術後早期使用硝普鈉降血壓以防血腫腔再出血。

2.術後病情惡化時應行CT複查，血腫破入腦室內時，術後應行腦室持續外引流。

併發症

1.再出血。病人多長期患高血壓動脈硬化，術後血壓升高控制困難，易發生血腫腔或其他部位再出血，必要時行CT掃描。

2.胃腸道出血。因出血導致自主神經功能障礙，引起應激性潰瘍，出現消化道出血，應及時處理。