《杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制實施辦法》是為積極助力高質量發展建設共同富裕示範區城市範例，根據相關檔案精神，結合杭州市實際，特制定的辦法。
2022年11月17日，杭州市人民政府辦公廳印發《杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制實施辦法》，自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制實施辦法
- 頒布時間：2022年11月17日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：杭州市人民政府辦公廳
- 發文字號：杭政辦函〔2022〕70號
制定背景,通過過程,辦法全文,內容解讀,制定依據,主要內容,
制定背景
一是貫徹落實上級檔案需要。2021年以來，國家和浙江省陸續出台了健全重特大疾病醫療保險和救助制度、防範因病致貧返貧相關政策檔案，特別是2022年7月，浙江省政府辦公廳發布《浙江省構建因病致貧返貧防範長效機制實施方案（2022-2025）》（浙政辦發〔2022〕42號）。杭州市有必要通過最佳化重特大疾病醫療保險和救助政策來進一步貫徹落實上級政策規定，鞏固提升杭州市參保民眾醫療保障水平。
二是醫療保障領域助推共同富裕建設需要。杭州市已將健全重特大疾病醫療保險和救助制度納入2022年度“擴中提低”改革事項之一，有必要通過構建因病致貧返貧防範長效機制，健全主動發現精準識別機制、醫療費用梯次減負機制，同時藉助數位化改革成果，全面提升公共管理服務水平，切實發揮政府各職能部門協同聯動、保障兜底作用。
通過過程
2022年8月18日至8月29日，《杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制暨完善大病保險和醫療救助制度實施辦法（徵求意見稿）》公開徵求意見。
2022年11月17日，《杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制實施辦法》已經杭州市人民政府同意，杭州市人民政府辦公廳以杭政辦函〔2022〕70號予以印發，自2023年1月1日起施行。
辦法全文
杭州市構建因病致貧返貧防範長效機制實施辦法
為積極助力高質量發展建設共同富裕示範區城市範例，根據《浙江省人民政府辦公廳關於印發浙江省構建因病致貧返貧防範長效機制實施方案（2022—2025年）的通知》（浙政辦發〔2022〕42號）、《浙江省醫療保障局等7部門關於印發〈浙江省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果促進共同富裕有效銜接鄉村振興戰略實施意見〉的通知》（浙醫保聯發〔2021〕25號）等檔案精神，結合我市實際，特制定本辦法。
一、總體目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展思想，貫徹落實共同富裕重大戰略部署，按照“盡力而為、量力而行”原則，聚焦減輕民眾重特大疾病醫療費用負擔，健全多層次醫療保障體系，重塑因病致貧返貧防範長效機制，全面提升醫療保障公共管理服務水平，實現對因病致貧返貧困難民眾“主動發現、精準救助、精細服務”的全過程管理，推動民生改善更高質量、更可持續。
進一步夯實基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障基礎，確保資助困難民眾參加基本醫療保險率達到100%；困難民眾醫療費用綜合保障率達到80%以上，醫療費用個人負擔率控制在20%以內，高額醫療費用動態清零化解率達到100%。到2025年，實現三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，基本建成政府主導、多方參與、共建共享的多層次醫療保障體系；確保困難民眾醫療費用綜合保障率達到85%以上，醫療費用個人負擔率控制在15%以內。
二、主要措施
（一）健全主動發現精準識別機制。建立因病致貧和因病返貧雙預警機制，科學確定、動態調整雙預警監測標準，將享受各類醫療保障待遇後，年度內個人負擔醫療費用累計達到預警線的參保人員分類納入因病致貧返貧監測範圍，重點監測本市特困人員、低保對象、低邊對象、因病納入低保或低邊的支出型困難人員和縣級以上政府規定的其他特殊困難人員、因病致貧納入臨時救助的對象以及因病致貧返貧風險潛在對象。建立因病致貧返貧風險潛在對象分類識別機制，依託浙江省“智慧醫保”、浙江省大救助信息系統等數位化平台，實現對因病致貧返貧風險潛在對象的精準識別、分類入庫和動態管理。加強對因病致貧返貧風險潛在對象參保繳費狀態的監測，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。[市民政局、市殘聯、市農業農村局、市醫療保障局、市數據資源局、市人力社保局、市總工會、市紅十字會，各區、縣（市）政府按職責分工負責]
（二）健全三重製度保障機制。鞏固提升三重製度保障水平，將持有效期內本市民政、殘聯部門核發的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員確定為我市醫療救助對象，全面落實資助參保政策和醫療救助待遇。按規定享受基本生活費的困境兒童參加城鄉居民基本醫療保險的，其個人應繳納部分由當地政府給予全額補助。提升大病保險補充保障功能，取消醫療救助對象大病保險最高支付限額。規範醫療救助費用保障範圍，堅持“先保險後救助”原則，醫療救助對象在定點醫藥機構中發生的符合醫保開支範圍的醫療費，扣除基本醫療保險、大病保險、其他醫療補助後的個人承擔部分納入醫療救助範圍。2022年起，對醫療救助對象符合規定的門診與住院費用實行同比例救助並共用年度救助限額，其中《特困人員救助供養證》持有者不設年度救助限額並予以全額救助；其他醫療救助對象年度救助限額為15萬元（其中普通門診費用年度救助限額為2萬元），救助比例分別為《最低生活保障家庭證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者救助80%，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者救助70%。新認定的因病納入低保、低邊的支出型困難人員，其被認定前6個月政策範圍內醫療費用納入醫療救助範圍。未按規定轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。（市醫療保障局、市民政局、市殘聯、市財政局按職責分工負責）
（三）健全醫藥服務保障機制。深化醫藥服務供給側改革，落實國家和省藥品與醫用耗材集采工作，推動優質醫療資源擴容和均衡布局，鞏固醫保差異化支付政策，積極推進分級診療。強化醫療服務質量監督，加強對醫療機構診療服務行為和參保人員就醫購藥行為的管理，引導醫療機構和醫療救助對象優先選擇使用基本醫保目錄內同質優價藥品、醫用耗材和醫療服務項目；推進醫學檢驗檢查結果互認共享；探索將醫療救助對象自費費用最高占比納入定點醫藥機構服務協定管理範圍，嚴格控制不合理醫療費用發生。依託浙江省“智慧醫保”平台，加強對重點監測對象就醫購藥情況和醫療費用負擔的智慧型排查，重點關注困難民眾醫療費用綜合保障率、高額醫療費用動態清零化解率和醫療費用個人負擔率等指標參數，利用“一鍵掌控”的醫保立體防貧地圖，動態呈現重點監測對象分布情況及高頻高額藥品耗材和診療項目情況，多維度分析高發疾病走勢。實時掌控、精準分析參保人員就診和費用結構等信息，提升基金支出和支付綜合預警能力。（市醫療保障局、市衛生健康委員會、市市場監管局、市財政局、市民政局、市數據資源局按職責分工負責）
（四）健全綜合救助兜底保障機制。健全醫療救助聯席會議制度，提高醫療救助轉移支付補助資金使用績效。醫療救助對象經各類救助後，個人年度醫療費用負擔仍然較重的，對其合理醫療費用進行特殊救助，《特困人員救助供養證》持有者救助60%，其他醫療救助對象救助50%，特殊救助年度限額10萬元。支持惠民型商業補充醫療保險（以下簡稱惠民保）發展，鼓勵商業保險機構在賠付範圍、賠付責任和標準等方面向特殊群體適當傾斜，堅持普惠與適度保障並重，逐步將醫保目錄外經濟有效的藥品、醫用耗材和醫療服務項目納入理賠範圍。《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》持有者參加惠民保個人應繳納部分，由當地政府按其參加的基本醫療保險政府補貼標準給予相應補助；協同推進低收入農戶政策性補充醫療保險，統籌落實醫療救助對象資助參保政策。促進醫療救助與慈善事業有效銜接，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，擴大社會救助服務供給；強化綜合保障兜底機制，多渠道籌集建立醫保暖心無憂專項基金，探索家庭和個人醫療費用負擔封頂制度。健全多部門協同化解機制，實現困難民眾高額醫療費用動態清零。[市醫療保障局、市民政局、市殘聯、市財政局、市農業農村局、市衛生健康委員會、市退役軍人事務局、市總工會、市紅十字會，各區、縣（市）政府按職責分工負責]
三、工作要求
（一）加強組織領導。建立健全政府主導、部門聯動、社會參與的工作機制。各區、縣（市）政府要落實主體責任，探索創新試點，細化辦法舉措，確保政策落地見效、民眾得到實惠。
（二）落實部門責任。建立困難民眾重特大疾病醫療保障工作協調機制。醫療保障部門負責牽頭完善全市三重製度建設，會同各有關單位建立健全因病致貧返貧防範長效機制。民政部門負責特困、低保、低邊、因病納入臨時救助對象、享受基本生活費的困境兒童的認定及動態更新管理並支持慈善救助發展。財政部門負責按規定落實相關補助資金。衛生健康部門負責加強對醫療機構的行業管理，規範診療服務，做好分級診療體系建設。退役軍人事務部門負責落實優撫對象醫療補助、困難退役軍人醫療援助工作。稅務部門負責基本醫療保險費征繳、稅收優惠政策落實工作。農業農村部門負責農村易返貧致貧人口幫扶工作。殘聯部門負責二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持證人員認定及殘疾人福利保障工作。工會、婦聯、紅十字會、慈善總會等組織和其他有關部門按職責做好相關工作。
（三）最佳化基層服務。全面提升公共服務精細化管理水平，最佳化醫保經辦服務體系，推動經辦服務下沉，延伸服務鏈條，為民眾提供更便利更舒心的精準服務。加強與新時代醫保經辦服務要求相適應的基層專業隊伍建設，努力打造政治素養好、業務素質高的基層經辦隊伍。
（四）加強評價激勵。充分運用數位化等手段綜合開展工作評價，對有突出貢獻的單位和個人按規定給予褒揚激勵，充分發揮廣大幹部職工積極性，形成層層分工負責、上下協同高效的工作氛圍。
本辦法自2023年1月1日起施行，國家、省另有規定的，從其規定。前發檔案與本辦法不一致的，以本辦法為準。
內容解讀
制定依據
《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《浙江省人民政府辦公廳關於印發浙江省構建因病致貧返貧防範長效機制實施方案（2022-2025）的通知》（浙政辦發〔2022〕42號）、《浙江省醫療保障局等7部門關於印發〈浙江省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果促進共同富裕有效銜接鄉村振興戰略實施意見〉的通知》（浙醫保聯發〔2021〕25號）
主要內容
- 健全主動發現精準識別機制。建立因病致貧和因病返貧雙預警機制，將年度內個人負擔醫療費用累計達到預警線的參保人員分類納入因病致貧返貧範圍。建立因病致貧返貧風險潛在對象分類識別機制，實現因病致貧返貧人員精準識別、分類入庫和動態管理。
- 鞏固提升三重製度保障水平。一是對享受基本生活費的困境兒童進行全額資助參保。二是取消醫療救助對象大病保險封頂線。三是提升醫療救助報銷比例。醫療救助實行門診與住院費用同比例救助並共用年度救助限額，特困人員不設年度救助限額，其他醫療救助對象年度救助限額為15萬元（其中普通門診限額為2萬元）；特困人員予以全額救助，低保、二級及以上殘疾證人員救助80%，低邊對象救助70%。四是新認定的因病納入低保、低邊的支出型困難民眾，其認定前6個月政策範圍內醫療費用納入醫療救助範圍。
- 規範醫藥服務保障管理。加強對醫療機構診療服務行為和參保人員就醫購藥行為的管理，強化對不合理醫療檢查的監督管理，合力降低看病就醫成本。依託浙江省“智慧醫保”平台，構建一鍵掌控的醫保立體防貧地圖，重點關注困難民眾醫療費用綜合保障率、高額醫療費用動態清零化解率和醫療費用個人負擔率。
- 鞏固綜合救助兜底保障。一是完善全市醫療救助聯席會議制度政策，對醫療救助對象合理醫療費用進行再救助，特困人員救助比例60%，其他醫療救助對象救助比例50%，特殊救助年度限額10萬元。二是支持惠民型商業補充醫療保險發展，堅持普惠與適度保障並重，逐步將醫保目錄外經濟有效的藥品、醫用耗材和醫療服務項目納入理賠範圍。三是多渠道籌集建立醫保暖心無憂專項基金，探索家庭和個人醫療費用負擔封頂，多部門協同化解高額醫療費負擔。
