急性粟粒性肺結核

肺粟粒性結核病，又稱血行播散型肺結核病。急性粟粒性肺結核病常是全身粟粒性結核病的一部分。有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數患者病灶輕微，常無明顯症狀，少數患者急劇發病，有高度毒性症狀和明顯的呼吸道症狀，偶爾，病變也可僅局限於兩側肺內。這是由於支氣管周圍肺門或縱隔淋巴結乾酪樣壞死破入附近的靜脈（如無名靜脈、頸內靜脈、上腔靜脈），含大量結核菌的液化物經右心和肺動脈播散至雙肺所引起。

疾病概述

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病。主要經呼吸道傳染。全身各器官均可發生，但以肺結核最為多見。其病變特徵是結核結節形成並伴有不同程度的乾酪樣壞死。

肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結節，微隆起於切面，並顯露於肺膜表面。

症狀體徵

起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39—40℃），呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規則或不規則發熱，常持續數周或數月，多伴有寒顫、盜汗、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促和發紺等。肺部可聽到細濕羅音而被誤診為肺炎。約50％以上的病兒在起病時就出現腦膜炎徵象。部分患兒伴有肝脾大，以及淺表淋巴結大等，臨床上易與傷寒、敗血症等混淆。少數嬰幼兒主要表現為一般中毒症狀如發熱、食欲不振，消瘦和倦意等而被誤診為營養不良。

6個月以下嬰兒粟粒性結核的特點為發病急，症狀重而不典型，累及器官多，特別是伴髮結核性腦膜炎者居多，病程進展快，病死率高。

全身性粟粒性結核患者的眼地檢查可發現脈絡膜結核結節，後者分布於視網膜中心動脈分支周圍。

疾病病因

結核菌屬於分支桿菌屬、據抗酸性、為需氧菌、革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分裂繁殖緩慢，在固體培養基上需4—6周才出現菌落。然而有同位素標記的選擇性營養液體培養基（BACTEC）放射測量系統中生長1—3周即可鑑別。結核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型、和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型深人類結核病的主要病原體。

病理生理

多在原發感染後3—6個月以內發生。由於嬰幼兒免疫功能低下，機體處於高度敏感狀態，感染結核後，易形成結核桿菌血症。當原病病灶或淋巴結乾酪樣壞死發生潰破時，則大量細菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒結核病。可累及肺、腦膜、腦、肝、脾、腎、心、腎上腺、腸、腹膜，腸系膜淋巴結等。播散到上述臟器中的結核菌，在間質組織中形成細小結節。在肺臟中的結核結節分布於上肺部者多餘下肺部，為灰白色半透明或淡黃色不透明的結節，如針尖或粟粒一般，約1—2mm大小。鏡檢示結核結節由類上皮細胞、淋巴細胞和朗格罕細胞加上中心乾酪壞死性病灶組成。

診斷檢查

診斷主要根據結核接觸史、臨床表現、肝脾大及結核菌素實驗陽性，可疑者應進行細菌學檢查，血清抗結核菌抗體檢測與胸部X線攝片，胸部X線攝片常對診斷起決定性作用，早期的粟粒狀陰影，彌補於兩側肺野，肺部CT掃描可見肺影顯示大小（1—3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致陰影、部分病灶有融合。

臨床上應注意與肺炎、傷寒、敗血症、組織細胞增生症X直及肺含鐵血黃素沉著等相鑑別。

病情多急重，但若能早期診斷和徹底治療仍可治癒，如延誤診斷和治療，則可導致死亡。

治療方案

早期抗結核治療甚為重要。

1、抗結核藥物

目前主張將化療的全療程分為兩個階段進行。即強化治療階段及維持治療階段。此方案可提高療效。前者開始時即給予強有力的四聯殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。不僅能迅速殺滅生長繁殖時期的結核菌，而且RFP對代謝低下的細菌亦能殺滅，並可防止或減少續發耐藥菌株的產生。SM能殺滅在鹼性環境下中國生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結核菌，PZA能殺滅在酸性環境中細胞內結合菌及乾酪病灶內代謝緩慢的結核菌。開始治療殺滅的效果越好，以後產生耐菌的機會越小，此法對原發耐藥病例亦有效。

2、糖皮質激素

有嚴重中毒症狀及呼吸困難者，在套用組兩抗結核藥物的同時，可用潑尼松1—2mg/（kg.d）療程1—2個月。