結核性甲狀腺炎

結核性甲狀腺炎的發生，多數伴有肺結核病，但臨床上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結核，故結核性甲狀腺炎實為全身性結核的局部表現。原發性結核性甲狀腺炎極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。

疾病簡介

結核性甲狀腺炎又稱甲狀腺結核，屬於甲狀腺慢性炎症性疾病。臨床上極少見，易誤診。

結核性甲狀腺炎的發生，多數伴有肺結核病，但臨床上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結核，故結核性甲狀腺炎實為全身性結核的局部表現。原發性結核性甲狀腺炎極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。

結核性甲狀腺炎的病理類型可分為急性粟粒型、乾酪型和增生型。

大多數結核性甲狀腺炎起病緩慢，病史長、症狀不顯著，多有甲狀腺外結核，但臨床上並不一定能發現甲狀腺外的結核病灶。結核性甲狀腺炎可有結核中毒症狀，主要表現為低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰，病人感乏力和食慾減退、盜汗、消瘦等。

全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。結核性甲狀腺炎一經確診，無論何種類型的結核性甲狀腺炎均應進行全身抗結核治療，目前仍提倡聯合用藥。手術治療主要用於乾酪型和增生型結核性甲狀腺炎，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情採用不同的手術方法。

疾病名稱

結核性甲狀腺炎

英文名稱

tuberculosis of thyroid gland

別名

甲狀腺結核

分類

普通外科 > 甲狀腺疾病 > 甲狀腺炎

ICD號

E06.5

流行病學

結核性甲狀腺炎是在臨床上罕見的結核病，1857年Lehrt進行屍體解剖時發現此病，此後陸續有報導，但至今無大宗的病例報導。在美國Mayo醫院11年的2075次甲狀腺手術中，發現結核性甲狀腺炎21例（占0.1%），國內報導為0.4%～0.76%。筆者所在的醫院50年中僅有4例。本病多見於20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發病，男女比例約為1∶3～1∶4。

病因

結核性甲狀腺炎的病原菌多為人型結核菌。結核性甲狀腺炎可分為原發性與繼發性兩類，繼發性居多。結核性甲狀腺炎組織的血運豐富，淋巴稠密，組織含氧量高，一般不利於結核桿菌的生長繁殖。但也有人認為，甲狀腺組織對結核桿菌有高度免疫性，甲狀腺膠質對結核桿菌有拮抗作用。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大，並有機體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時，才會發病。

近年研究認為，人類免疫缺陷時肺外結核的患病率明顯增加，HIV陽性病人合併結核感染時，其肺外結核的患病率可達到45%～75%。Barner認為，有7%的全身播散性結核可累及甲狀腺。原發性結核性甲狀腺炎，系指結核病灶局部於甲狀腺，而身體其他部位並無結核病灶。

發病機制

感染途徑

結核性甲狀腺炎的發生，多數伴有肺結核病，但臨床上可不出現症狀。其感染途徑主要由血源性感染，大都為粟粒性結核，故結核性甲狀腺炎實為全身性結核的局部表現。原發性結核性甲狀腺炎極少見。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結核病灶的直接波及。再次是通過淋巴道感染，早期淋巴結核通過淋巴道至甲狀腺組織。

病理類型

結核性甲狀腺炎的病理類型主要有3種：

（1）急性粟粒型

急性粟粒型結核性甲狀腺炎少見，是全身性結核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的結核結節。

（2）乾酪型

結核性甲狀腺炎結節呈乾酪樣變、壞死、形成寒性膿腫，甲狀腺組織纖維化形成膿腫壁，且可與周圍組織發生粘連，觸診時有囊性感，有時可潰破成為竇道。

（3）增生型

增生型結核性甲狀腺炎的甲狀腺呈結節狀腫大，質地較硬，病變由散在的大小不一的增生性、結核肉芽腫構成，其周圍有纖維組織增生。

臨床表現

大多數結核性甲狀腺炎起病緩慢，病史長、症狀不顯著，多有甲狀腺外結核，但臨床上並不一定能發現甲狀腺外的結核病灶。

全身症狀

結核性甲狀腺炎可有結核中毒症狀，主要表現為低熱或弛張型高熱，較少伴寒戰，病人感乏力和食慾減退、盜汗、消瘦等。

局部症狀與體徵

不同類型的結核性甲狀腺炎，局部症狀和體徵略有不同。

（1）粟粒型

為全身性結核的一部分，起病急，身體其他部位同時患有結核。甲狀腺無腫大，但甲狀腺組織內可找到粟粒型結核結節。生前無法發現，大多數在病解時證實，故臨床上無單獨診斷意義之表現。

（2）乾酪型

臨床比較多見。甲狀腺腫大，出現無痛性包塊，其時間也由1個月至10餘年不等，大多為孤立性結節，表面不光滑，邊界不清，能隨吞咽上下活動。如寒性膿腫形成時，包塊出現張力，輕度觸痛，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動。

（3）瀰漫纖維型

甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現高低不平，呈結節狀，質地硬，與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似；重者與周圍組織或器官甚至皮膚黏著，易誤診為甲狀腺癌。

實驗室檢查

血常規

結核性甲狀腺炎病人的血紅蛋白可輕度或中度降低，白細胞計數多為正常。

紅細胞沉降率

結核性甲狀腺炎活動期，紅細胞沉降率增快。

結核菌素試驗

與前臂皮內注射1:10000舊結核菌素0.1ml，於24、48、72h各觀察1次，呈強陽性以上反應；或取結核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮試液50U/m1稀釋製品0.1ml注入前臂屈側皮內，於24、48、72h各觀察1次，呈陽性以上反應。

甲狀腺功能檢查

T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。

細針吸細胞學檢查（FNAC）

目前認為，細針吸細胞學檢查（FNAC）是結核性甲狀腺炎最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細胞壞死和郎漢斯巨細胞。

Mondal（1995）對11565例甲狀腺病變進行FNAC檢查，發現結核性甲狀腺炎或甲狀腺結核18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療肺結核，而沒有其他任何結核病灶。所有病人的甲狀腺有硬結，放射性碘掃描均有密度明顯減弱的斑塊。細胞學檢查發現上皮細胞壞死、郎漢斯巨細胞，抗酸桿菌染色陰性12例，抗酸桿菌培養11例陽性，抗酸桿菌培養1例陰性，可能與用抗結核藥物治療肺結核有關。因此，如懷疑有結核性甲狀腺炎的可能時，進行FNAC是有效的診斷方法，目前大多主張在B超引導下進行穿刺，並向結節的多個方向取材。

組織切片病理檢查

可見結核結節、乾酪樣壞死組織和冷膿腫形成。

輔助檢查

甲狀腺B超檢查

甲狀腺B超檢查能確定結節的部位、大小，囊性或實質性，但不能確定腫物的性質。

核素掃描

在甲狀腺的核素掃描圖上，結核性甲狀腺炎的結節可表現為無功能的冷結節，但應注意，甲狀腺囊腫、腺瘤內出血、甲狀腺癌等甲狀腺疾病也都可以表現冷結節。

診斷

結核性甲狀腺炎缺乏特殊的臨床表現，早期診斷不易。

初步診斷的依據

即使結核性甲狀腺炎缺乏典型的臨床症狀，亦有一些臨床表現可作為初步診斷的依據：

（1）結核中毒症狀：如盜汗、食慾減低、體重減輕。

（2）既往有結核病史：如淋巴結核、結核性胸膜炎、肺結核鈣化灶、腎結核、骨結核等。

（3）有時可表現為甲亢或甲減。

Wegelin認為，在結核性甲狀腺炎的急性期，大量的膠質被正常的甲狀組織合成、分泌而造成甲亢，故有甲狀腺硬結合併甲亢症狀時，應考慮是否有結核性甲狀腺炎的可能。

確診依據

現在認為，具備下列3個條件中的2項時，可診斷結核性甲狀腺炎：

（1）在甲狀腺組織中找到結核桿菌；

（2）甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結核結節、乾酪樣壞死組織、冷膿腫的形成；

（3）甲狀腺組織以外有原髮結核病灶。前二者需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實。

吳壯宏曾治療1例結核性甲狀腺炎的病人，有甲狀腺硬結但無肺結核，多項輔助檢查亦未能提示結核性甲狀腺炎，直至手術中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。Huguette等亦有類似的發現，在高度懷疑結核性甲狀腺炎的病例，經抗結核藥物治療，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪醯胺等，1個月後甲狀腺腫塊仍未縮小，手術切除甲狀腺腫塊後進行病理檢查，才證實為結核性甲狀腺炎。

鑑別診斷

結核性甲狀腺炎臨床表現缺乏特異性，加之既往無結核病史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑑別的甲狀腺疾病有：

亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎好發於女性，是病毒感染後引起甲狀腺濾泡破裂，膠質溢出造成，病程較長。核素掃描可顯示冷結節，難與結核性甲狀腺炎鑑別。用甲狀腺素或左甲狀腺素治療後症狀可緩解，且有自愈的傾向。

慢性甲狀腺炎

慢性甲狀腺炎主要是淋巴性甲狀腺炎和侵襲性纖維性甲狀腺炎，特別是後者可表現硬實的甲狀腺結節，不易與增生型結核性甲狀腺炎鑑別。

甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌

甲狀腺癌轉移到頸淋巴結而誤診為淋巴結核並不少見。相反，亦有頸淋巴結核與甲狀腺癌同時發生，也有些結核性甲狀腺炎合併頸淋巴結核，而被誤診為癌腫。Rankin分析21例誤診的結核性甲狀腺炎時發現，12例誤診為毒性瀰漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為甲狀腺囊腫並出血。高方報導的6例結核性甲狀腺炎均在手術前皆被誤診，其中誤診為甲狀腺瘤4例，甲狀腺癌1例，急性化膿性甲狀腺炎1例。

治療方法

非手術治療

（1）全身治療

全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物，以改善患者全身狀況。

（2）藥物治療

結核性甲狀腺炎一經確診，即可先給予抗結核藥物治療。由於無法確信是否存在其他臟器的結核病灶，無論何種類型的結核性甲狀腺炎均應進行全身抗結核治療。關於治療方案，目前仍提倡聯合用藥，即每天用異煙肼0.3g，利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪醯胺250mg，頓服即可。維持2個月後，繼續用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個月。療程較常規抗結核治療要長，根據病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能，並適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。

手術治療

手術治療主要用於乾酪型和增生型結核性甲狀腺炎，應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下，酌情採用不同的手術方法。

（1）乾酪型結核性甲狀腺炎

對乾酪壞死形成寒性膿腫，膿腫較小者可穿刺抽除膿液，然後在膿腔中注入鏈黴素；膿腫較大時，可行病灶清除或切開引流。

（2）增生型結核性甲狀腺炎

對增生型結核性甲狀腺炎，可行一側甲狀腺葉全切除或次全切除，並同時切除峽部，以防出現氣管壓迫。在術中不能除外甲狀腺癌時，應行結節的冰凍切片檢查，然後調整手術方案，決定手術的切除範圍。

（3）有結核改變而無手術禁忌證者

對有竇道形成，粘連不重，周圍有結核改變而無手術禁忌證者，可行一側病灶的大塊切除。

（4）結核周圍器官受累時

如有結核性甲狀腺炎的周圍器官受累時，如喉、縱隔或頸部大血管受累時，不宜手術治療。

術畢後，應反覆沖洗切口，並置入鏈黴素，常規放置引流。切口大多可以一期癒合，較少形成瘺管或竇道，術後繼續抗結核治療半年以上。

相關藥品

氧、舊結核菌素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、鏈黴素

相關檢查

血紅蛋白、白細胞計數、紅細胞沉降率