小兒急性粟粒型肺結核

急性粟粒型肺結核或稱急性血行播散型肺結核，是因大量結核桿菌突然從身體某個器官的結核病灶潰破後進入血液循環，造成肺部廣泛播散的粟粒狀結核病灶。血行播散型肺結核是一種危重結核病，由原髮型肺結核發展而來，也可由其他結核乾酪樣灶破潰到血源引起。該病多見於兒童。

基本介紹

• 別稱：急性血行播散型肺結核
• 多發群體：兒童
• 常見病因：結核桿菌侵入機體所致
• 常見症狀：發熱，寒戰、盜汗、食欲不振、咳嗽、面色蒼白、氣促和發紺等

病因

原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。其中人型是人類結核病的主要病原體。結核桿菌的抵抗力較強，在室內陰暗潮濕處能存活半年。有耐酸、耐鹼的特性，濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃下30分鐘，70℃下10分鐘，80℃下5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死，乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高，時間需長，結核菌在直接太陽光下2小時內被殺死，而紫外線僅需10～20分鐘，痰液內的結核菌如用5%的石炭酸或20%漂白粉液消毒，則需24小時方能生效。

臨床表現

多數起病較急，中毒症狀重，一般以發熱為首發症狀，多為高熱（稽留熱）。多伴有寒戰、盜汗、食欲不振、咳嗽、面色蒼白、氣促和發紺等。特別是肺部聽診出現濕性囉音時易誤診為肺炎。50%的患兒起病即出現腦膜炎徵象，部分伴肝脾腫大及淺表淋巴結腫大。6個月以下粟粒型肺結核的特點為發病急，症狀重而不典型，累積器官多，特別伴髮結核性腦膜炎者居多，病情進展快，病死率高。

檢查

1.X線胸片

早期呈瀰漫網織狀陰影，發病2周后出現細小結節狀陰影，大小形態基本一致，分布均勻，多數急性血行播散型肺結核表現為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結節影。

2.肺部CT

肺影顯示大小、密度、分布一致的粟粒影，部分病灶有融合。

3.痰結核桿菌塗片或培養

痰結核桿菌塗片或培養陽性是確診肺結核的金標準。但血行播散型肺結核的痰菌陽性率低。而且痰菌陽性受諸多因素影響。纖維支氣管鏡檢能直接從病變周圍刷檢或活檢，從而提高了細菌學診斷依據。

4.結核菌素試驗

是結核病綜合診斷中一種輔助診斷方法。3歲以內患兒強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況：結核菌感染後需4～8周才建立充分變態反應，在該變態反應產生前，結核菌素試驗可呈陰性。套用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養不良等患者亦可出現假陰性。嚴重結核病及各種危重患者對結核素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變態反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷的結核素反應亦常為陰性。

5.干擾素γ（IFN-γ）體外釋放檢測

陽性可幫助診斷。

6.其他檢驗

包括血常規、結核桿菌聚合酶鏈反應（PCR）、抗結核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義。

診斷

1.臨床有明顯的結核中毒表現，畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道症狀及體徵。

2.部分患兒有腦膜刺激征、肝脾大、類白血病反應等表現。

3.X線胸片兩肺見典型粟粒陰影。胸CT急性血行播散型肺結核表現為直徑1mm～3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結節。

4.痰結核桿菌陽性仍是診斷的金標準，但痰菌陽性率不高。對於痰菌陰性的患兒結合血沉、血象改變、血IFN-γ體外釋放試驗、結核桿菌聚合酶鏈反應（TB-PCR）、結核分枝桿菌抗體（TB-Ab）檢查，活體組織檢查包括淋巴結活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結核治療反應而進行診斷。

治療

1.全身治療

注意加強營養，合理的給予維生素和蛋白質，體質較差並伴有貧血者，可少量多次輸入新鮮血液，以增強機體抵抗力。

2.抗結核化學治療

急性血行播散型肺結核強化期為3個月，採用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪醯胺（Z）及鏈黴素（S）或乙胺丁醇（E）；鞏固期9個月，採用異煙肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZS（E）/9HR（E）方案。
若合併結核性腦膜炎或重要臟器的肺外結核、糖尿病、免疫功能嚴重損害的患兒，應適當延長化療總療程。

3.腎上腺糖皮質激素

腎上腺糖皮質激素用於中毒症狀嚴重及有呼吸困難者，在套用有效抗結核藥物的時可使用腎上腺糖皮質激素。可減輕中毒症狀，降低變態反應，減輕炎症，促進滲出病變吸收，但激素不能縮短結核病療程，應注意激素的不良反應。

預防

1.控制傳染源，減少傳染機會

結核菌塗片陽性患者是小兒結核的主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核患者是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查，如攝胸片、結核菌素試驗（PPD）等。對國小和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。

2.普及卡介苗接種

接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。