急性充血性閉角型青光眼

急性閉角型青光眼以往稱為急性充血性青光眼，是老年人常見眼病之一。多見於女性和50歲以上老年人，男女之比約為1:2。常兩眼先後(多數在五年以內)或同時發病。

基本介紹

• 別稱：急性充血性閉角型青光眼
• 常見發病部位：眼睛
• 常見病因：虹膜膨隆，瞳孔阻滯
• 常見症狀：眼脹、噁心、視朦

病因病理病機

急性急性充血性閉角型青光眼閉角型青光眼的發病機理主要與虹膜膨隆，瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關。 1.解剖因素：閉角型青光眼多發於遠視眼，小眼球，小角膜，晶狀體相對較大，晶狀體與虹膜間的間隙較窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫狀體厚而短，因而房角窄，前房淺。隨著年齡增長，晶狀體增大，進一步引起晶體一虹膜膈向前移位，前房則更淺，房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面，形成生理性瞳孔阻滯，當後房壓力增加時，此接觸面開放房水間歇性地進入前房。當接觸面增大時，房水從後房流經晶狀體為虹膜之間的阻力就會增大，產生病理性瞳孔阻滯，導致後房房水的壓力升高，特別是當瞳孔輕度散大(約4-5mm)時存在瞳孔阻滯，周邊虹膜又比較鬆弛，因此周邊虹膜被推向前，與小梁網相帖，以致房水排出受阻，引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機理。 2.誘發因素：一般認為與血管神經的穩定性有關。閉角型青光眼的發作，往往出現在情緒波動如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過度、極度疲勞、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下。引時血管神經調節中樞發生故障致使血管舒縮功能失調，睫狀體毛細血管擴張，血管滲透性增加，房水增多，後房壓力升高，並在有解剖因素的基礎上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導致青光眼的急性發作。

臨床表現

1.臨床前期：一眼已發生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無自覺症狀，屬臨床前期。 2.前驅期：在急性發作之前，患者往往在情緒波動、腦力或體力過度疲勞，閱讀過久或看電視、電影之後，感覺有輕度頭痛、眼脹、噁心、視朦、一時性虹視，休息後自行緩解，稱為前驅期。以後這樣小發作越來越頻繁，最後終於急性大發作。 3.急性發作期： (1)症狀：由於眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數，光感或無光感。由於迷走神經反射，可伴有噁心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內疾患。應詳細詢問病史及檢查，加以鑑別。 (2)混合充血明顯，伴有結膜表層血管充血怒張，有時有輕度眼瞼和結膜水腫。 (3)角膜水腫，呈霧狀混濁，有時上皮發生水泡，知覺減退或消失，角膜後可有色素沉著。 (4)前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見細胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。 (5)瞳孔散大，呈豎橢圓形，對光反應消失，是由於支配瞳孔擴約肌的神經麻痹所致。因屈光間質水腫，瞳孔呈青綠色反應，故名青光眼或綠內障。 (6)眼壓急劇升高，多在6.65kpa(50mmHg)以上，最高可達9.31-10.64kpa(70-80mmHg)以上，觸診眼球堅硬如石。 (7)虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱節段性虹膜萎縮。 (8)眼底因角膜水腫不能窺見，滴甘油2-3滴後，角膜水腫暫消退，可見視盤充血，靜肪充盈，視盤附近視網膜偶爾有小片狀出血，有時可見動脈搏動。 (9)滴甘油後作前房角鏡檢查，可見前房角全部關閉，虹膜與小梁網緊貼。 (10)晶體的改變：由於眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現灰白色斑點狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱為青光眼斑。眼壓下降也不會消失，作為急性發作的特有標誌而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜後色素沉著，稱為青光眼急性發作後的三聯征。 4.緩解期：急性發作的病例，大多數經過治療，或者極少數未經治療，症狀消失，關閉的房角重新開放，眼壓降至正常，病情可以得到暫時緩解，局部充血消失，角膜恢復透明，視力部分或完全恢復。個別短期無光感的病列，若及時降低眼壓，尚可恢復一些有用視力。但這些情況只是暫時的，如不及時進行手術治療，隨時仍有急性發作的可能。此期稱為急性閉角型青光眼緩解期，若及時施行周邊虹膜節除術，可防止急性發作。 5.慢性期：是由沒有緩解的急生髮作期遷延而來。眼局部無明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66-6.65kpa(35-50mmHg)，晚期病例可見視盤呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見動脈搏動，視力下降及青光眼性視野缺損。 6.絕對期：一切持久高眼壓的病例最終均可導致失明。

診斷

急性發作期的診斷主要根據以下幾點： 1.自覺症狀：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、噁心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉症狀。 2.視力急劇下降。 3.眼壓突然升高，眼球堅硬如石。 4.混合性充血明顯。 5.角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。 6.前房淺，前房角閉塞。 鑑別診斷：急生閉角型青光眼急性發作時，伴有劇烈頭痛、噁心、嘔吐等，有時忽略了眼部症狀，而誤診為急性胃腸炎或神經系統疾病。急生髮作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結膜炎相混淆，現將三者的特點列表於下以資鑑別。

治療

急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放;②眼壓下降後及時選擇適當手術以防止再發。

1.藥物治療

1)局部治療 (1)縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網分開，房角得以重新開放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有： ①1-2%毛果雲香鹼(匹羅卡品，piocarpine)，對發病不久的病例，常用1-2%毛果雲香鹼每15分鐘滴眼一次，連續2-3小時，至瞳孔縮小接近正常時，可改為1-2小時一次，或每天4次。 ②0.25%-0.5%毒扁豆鹼(依色林eserino)。縮瞳作用比較強，有人主張在發作期開始半小時內先滴毒扁豆鹼4-5次，然後再滴毛果雲香鹼，治療效果較好。也可與毛果雲香鹼交替使用。但由於此藥有刺激性，不宜長期使用。如頻繁點眼易引起局部充血，並有招致眼壓升高的危險，故應慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。 (2)β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。 2)全身治療 (1)碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有： ①醋氮醯胺或稱乙醯唑胺(diamox)，首次劑量500mg，以後每6小時一次，每次250mg，服用1小時眼壓開始下降，可持續6-8小時。此藥系磺胺類衍生物，故應服等量的碳酸氫鈉，服此藥後鉀離子排出增加，有產生手足麻木的副作用，應服10%氯化鉀10毫升，每日三次。 此藥雖可暫時降低眼壓，卻無開放已閉塞房角的作用，容易造成治癒錯覺，失去早期手術治療的時機，以致造成房角永久粘連。因此對急性閉角青光眼不宜長期使用，且應與縮瞳劑合併使用。 ②雙氯磺胺或稱二氯苯磺胺，又稱眼壓平(daranide)，首劑100mg，以後每次25-50mg，每6-8小進一次，副作用較醋氮醯胺輕。 (2)高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時套用。 ①甘油：為一種簡便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服後半小進開始降壓，可維持4-6小時，部分病人服後發生口渴、噁心、上呼吸道燒灼和頭昏症狀，但為時短暫，且可耐受。嚴重嘔吐及糖尿病患者不宜用。 ②甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注後半小時眼壓開始下降，可維持3-4小時。靜脈輸入甘露醇後可出現多尿、口渴或顱內壓降低所引起的噁心、頭痛、頭昏等症狀，這些症狀在輸液停止後迅速消失。 ③尿素，每公斤體重1-1.5克計算，用10%轉化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注後半小時眼壓開始下降，可維持5小時，作靜脈注射時，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對有嚴重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。 ④50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。 (3)其它藥物： ①消炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術前用消炎痛25mg，3/日，對減輕術後反應及降低眼壓均有一定作用。 ②嘔吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩躁不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。

2.手術治療：

急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發作緩解，達到短期降壓的目的，但不能防止再發。因此眼壓下降後應根據病情，特別是前房角情況，儘快選擇周邊虹膜切除術或濾過性手術。 若停藥48小時眼壓不回升，房角功能性小梁網1/2以上開放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術。對於眼壓控制不到正常範圍，房角已發生廣泛前粘連者，應考慮作濾過性手術或小梁切除術。