引言,介紹,病因,臨床表現,治療,討論,
引言
膝關節屈伸運動時 髕骨在股骨下端前方滑車內上下移動，由於髕骨的解剖結構，股四頭肌和關節囊的作用，使之運動時維持穩定。髕骨關節面中央呈縱形脊狀凸起，與股骨下端相應關節面吻合，阻止髕骨左右滑動。股四頭肌收縮主要是股四頭肌牽拉作用 防止髕骨向外脫位 肌肉收縮時關節囊的緊張也對髕骨起穩定作用，但由於外傷及膝關節先天或後天的病理因素可造成復發性髕骨脫位。
介紹
復發性髕骨脫位是兒童常見的膝關節疾病，是造成兒童特別是女孩慢性膝關節疼痛的常見原因。由於這種疾病可造成長期的諸如膝關節疼痛、不穩定、絞鎖、脫位感和腫脹等症狀，嚴重影響兒童的日常活動及膝關節的正常發育，有很高的治療價值。往往保守治療效果不佳，多數需要手術治療。該病涉及到許多病理和解剖上的因素，包括外側支持帶緊張，內側支持帶鬆弛，髕骨及股骨外髁發育異常等。手術方式包括軟組織平衡術和骨骼手術，由於兒童骨骺未閉，採用類似脛骨結節內移截骨等骨破壞性手術容易損傷骨骺，影響骨骼生長發育，故不宜採用,軟組織手術特別是外側支持帶松解，內側支持帶緊縮被廣為使用，但是據報導這種方法有較高的復發率。
病因
髕骨急性脫位後髕骨內側支持帶鬆弛無力；髕骨外側支持帶攣縮；膝外翻畸形及膝反屈畸形等。
發病機制：
復發性髕骨脫位常由急性脫位後的一個或幾個因素共同導致。這些因素包括：髕骨內側支持帶鬆弛或無力；髕骨外側支持帶攣縮；膝外翻畸形；膝反屈畸形；股骨頸前傾增大或股骨內旋；脛骨外旋；髕腱在脛骨結節部向外嵌入；以及翼狀髕骨或高位-騎跨式髕骨。附加因素包括股內側肌萎縮，以及全關節鬆弛等。
臨床表現
1.膝部症狀 在臨床上患者常有膝關節不穩定症狀，偶爾膝關節可出現搖擺步態。
2.體檢陽性所見 臨床體檢可有下述現象：髕後內側疼痛、髕骨有摩擦音及膝關節腫脹
3.運動時誘發脫位 病人在運動時很容易發現髕骨有半脫位現象發生，並在膝關節部能觸及積液感及摩擦感 還可發現膝關節內其他損傷的症狀。
4.股四頭肌角(Q角)的測量 對復發性髕骨脫位的評價具有重要意義。
理論上是股四頭肌的軸線和髕骨中心到髕腱中線的交角。臨床上測量這個角度是從髂前上棘到脛骨結節的連線與髕骨-髕腱正中線的交角。
在正常情況下，男性Q角標準值為8°～10°，女性15°±5° Insall等認為超過20°屬於不正常。脛骨結節內移可使Q角減小，因此可利用移位脛骨結節來調整Q角的大小。
併發症：
復發性髕骨脫位，晚期可並發骨關節炎。
診斷：
1.外傷史 患者均有外傷史，此後可因一般外傷而使髕骨多次脫位。
2.易復位 髕骨脫位後多容易還納，且可發現在髕骨內外側常有壓痛。
3.Q角＞20
治療
手術方法分為軟組織手術與脛骨結節移位手術兩大類。軟組織手術的目的是改善髕骨兩側牽拉力的平衡，而脛骨結節移位則是力線的重排手術 但脛骨結節移位術要在脛骨近端骨骺完全停止生長後才能進行。選擇手術方案的原則應根據術前對髕股對應關係的準確評價作出。軟組織手術雖可糾正髕骨外側傾斜或外側移位，但不能真正改變髕骨的對線。因此 對於有明顯Q角異常的病例，可能需要採取髕骨的重排手術。
1.髕骨內側緊縮術及外側松解術 前內側入路，向外側掀開皮瓣，切開髕骨內外側支持帶，外側松解的範圍應包括上中下3部分。對關節內無特殊病變的病例 可僅切開支持帶和關節囊，不必切開滑膜進入關節腔，可減少對關節的干擾。內側支持帶緊縮縫合，外側不予縫合。
2.Campbell髕骨內側緊縮術 沿股四頭肌、髕骨和髕腱的前內側做一切口，長12cm，分別向內、外側牽開皮膚，至深部組織，顯露關節囊。由脛骨近端前內側起向上，在關節囊上切一條與切口等長 寬13mm的關節囊組織條，並在其遠端切斷，將關節囊游離向近端翻上。然後切開滑膜，檢查膝關節各個部位，關節軟骨面磨損者，用手術刀修平，如有游離體，將其摘除 縫合滑膜。內側關節囊緊縮縫合。在髕骨上方用手術刀將股四頭肌腱由額狀面一側刺破到對面，用止血鉗將肌腱張開，隨後將準備好的關節囊條束的游離端經股四頭肌腱的通道自外側切口拉出，再由股四頭肌腱前面返折到內側，在適當的緊張度情況下，將其縫合在內收肌腱止點處。分層縫合傷口。術後石膏托固定，2周后去除石膏托。鍛鍊股四頭肌，3～4周可作伸屈活動，並可開始負重但需扶拐。6～8周可去拐充分活動。
3.半髕腱移位術 做從髕骨下緣到脛骨結節下2.5cm的正中切口，縱形切開髕腱，分成兩半，於脛骨結節處的外側一半切斷，將其從內側一半的後方拉緊，與內側軟組織及縫匠肌止點拉緊縫合於X線片上顯示髕骨Q角多大於20°。
討論
髕骨初次脫位一般由於創傷或運動引起，此時能獲得正確的診治很重要，本組有3例患兒合併有髕骨切線骨折，由於當時誤診，到醫院就治時已失去了最佳時機，只好行骨折塊取出。對經保守治療未得到矯正的患兒應儘早手術，在過去的一個世紀中，有100多種手術方法被用於治療復發性髕骨脫位，這提示沒有一種單一的術式能夠占有至高無上的地位。其中最常用的方式就是外側支持帶松解，內側緊縮。但這種治療方法有比較高的復發率。Fulkerson脛骨結節內移截骨術雖然能取得較滿意的效果，但容易損傷骨骺，影響骨骼生長發育，故對兒童患者不宜採用，單純行軟組織平衡術似乎很難達到滿意的效果。
據Nomura E等的試驗研究報導，MPFL在防止髕骨外移中發揮重要的作用，在MR和MPFL同時切斷時，只用人工韌帶對其進行重建就可獲得足夠的外側穩定性，並使膝在屈曲2°～12°時獲得接近正常的髕骨運動軌跡。Galeazzi曾報導用半腱肌重建MPFL治療復發性髕骨脫位取得了很好的效果，該術式方法並不複雜，對骨關節結構無破壞，術後併發症少，能夠恢復髕骨的正常運動軌跡，同時改變了股四頭肌與髕韌帶的成角力線，避免了脛骨結節移位。對早期就診的骨骺尚未閉合的兒童患者比較適合。缺點就是半腱肌通過MCL後改變方向，其拉力是間接的作用於髕骨，強度中等，但較採用內側筋膜條通過股四頭肌髕骨止點向內側牽拉復位髕骨可靠性強，拉力大。
通過作者的隨訪顯示這種手術方法被證明是有效的，所有病例均無復發，且X線顯示髕股協調角，髕骨指數，髕股外側角等基本都恢復正常。說明該方法不僅能起到很好的治療作用，而且有利於膝關節特別是髕骨的正常發育。本術式特別是對於經保守治療未得到矯正的骨骺發育未成熟的兒童患者效果良好，值得推廣套用。
